趙鳳慶 周俊 吳曉俊 閔捷 李皇保 劉文 黎亮 于費(fèi)杰 陳帥

標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)（SPD）自1941年提出后，逐漸成為胰頭及壺腹部腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]。為保留胃腸功能、改善術(shù)后營養(yǎng)狀況，保留幽門胰十二指腸切除術(shù)（PPPD）于1978年首次報(bào)道，后逐漸受到推廣[2]。在提出早期，PPPD的安全性因切除范圍及淋巴結(jié)清掃范圍縮小被質(zhì)疑，近年來有多篇Meta分析對(duì)以上兩種術(shù)式進(jìn)行比較，提示PPPD除導(dǎo)致胃排空延遲發(fā)生率升高外，近期并發(fā)癥及預(yù)后情況與SPD比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3-4]。但是，既往研究多為單中心、小樣本的研究，而Meta分析因文獻(xiàn)質(zhì)量問題也存在一定的局限性。因此，本研究提取美國國家癌癥研究所開發(fā)的監(jiān)測、流行病學(xué)和結(jié)果（SEER）數(shù)據(jù)庫2004至2009年行PPPD和SPD的胰頭導(dǎo)管腺癌患者的臨床資料，比較行兩種術(shù)式的患者預(yù)后情況，為臨床治療方案的選擇與預(yù)后判斷提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 從SEER數(shù)據(jù)庫官方網(wǎng)站下載數(shù)據(jù)包，根據(jù)數(shù)據(jù)庫字典設(shè)定提取條件為“腫瘤部位：胰頭”，手術(shù)類型為 36（PPPD）、37（SPD），病理類型為導(dǎo)管腺癌（根據(jù)ICD-O-3編碼定義為8140、8500），提取信息包括性別、年齡、種族、手術(shù)方式、分化程度、腫瘤大小、侵襲范圍、陽性淋巴結(jié)數(shù)、淋巴結(jié)檢出數(shù)、TNM分期、生存時(shí)間、生存狀態(tài)。因不同歷史時(shí)期TNM分類方式不一，同時(shí)考慮到2010年后手術(shù)患者5年隨訪周期不足，故剔除確診年份為2003年之前和2010年之后的數(shù)據(jù)，并剔除分化程度、陽性淋巴結(jié)數(shù)、淋巴結(jié)檢出數(shù)、TNM分期等資料不完整者以及其他數(shù)據(jù)缺失較多或隨訪信息錯(cuò)誤者。最終共有3 251例患者納入分析，其中PPPD 446例，SPD 2 805例。SEER數(shù)據(jù)庫AJCC分期參照第7版，由于AJCC分期第8版對(duì)T分期和N分期更細(xì)致，且與第7版存在差異[5]，故本研究參照第8版對(duì)腫瘤大小及陽性淋巴結(jié)數(shù)進(jìn)行分組。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。利用壽命表法計(jì)算5年生存率；Kaplan-Meier法繪制生存曲線并計(jì)算生存期，生存期用M（P25，P75）表示。影響胰頭導(dǎo)管腺癌預(yù)后的單因素分析采用log-rank檢驗(yàn)，多因素分析采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型；得出胰頭導(dǎo)管癌預(yù)后的獨(dú)立影響因素后，對(duì)兩種手術(shù)方式在各因素亞組下進(jìn)行生存分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PPPD與SPD患者臨床資料比較 PPPD與SPD患者在性別、年齡、種族、分化程度、腫瘤大小、侵襲范圍、陽性淋巴結(jié)數(shù)、淋巴結(jié)檢出數(shù)、TNM分期、30d病死率等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 PPPD與SPD患者生存率比較 3 251例患者總體1、3、5 年生存率分別為 0.67、0.24 和 0.14，生存期為 18.8（35.0，10.0）個(gè)月。PPPD 患者 1、3、5 年生存率分別為0.69、0.26 和 0.16，生存期為 19.5（37.0，10.0）個(gè)月；SPD 患者1、3、5 年生存率分別為 0.67、0.23 和 0.14，生存期為 18.7（35.0，10.0）個(gè)月。PPPD與SPD患者的累積生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見圖1。

2.3 影響胰頭導(dǎo)管腺癌預(yù)后的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析 性別、年齡、分化程度、腫瘤大小、侵襲范圍、陽性淋巴結(jié)數(shù)、淋巴結(jié)檢出數(shù)、TNM分期均是胰頭導(dǎo)管腺癌預(yù)后的獨(dú)立影響因素（均P＜0.05），而手術(shù)方式、種族與預(yù)后無關(guān)（P ＞0.05），見表2。

2.4 PPPD與SPD在獨(dú)立影響因素亞組下的生存分析在性別、年齡、分化程度、腫瘤大小、陽性淋巴結(jié)數(shù)、淋巴結(jié)檢出數(shù)、TNM分期的亞組中，PPPD組與SPD組生存期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；在侵襲范圍的亞組中，當(dāng)有遠(yuǎn)處侵犯或轉(zhuǎn)移時(shí)，PPPD組生存期長于SPD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3和圖2。

3 討論

SPD切除范圍包括胰頭、膽囊、遠(yuǎn)端胃、膽總管、十二指腸及部分空腸。而PPPD是SPD的改良術(shù)式，保留整個(gè)胃和2～5cm十二指腸，再行十二指腸空腸吻合、胰空腸吻合，這種術(shù)式可以完整保留幽門功能，減少術(shù)后傾倒綜合征的發(fā)生，改善營養(yǎng)狀況。但是PPPD減少切除范圍后，其腫瘤根治程度及安全性被質(zhì)疑。既往多局限于小樣本、單中心的研究，樣本量有限，發(fā)表偏倚較大。SEER數(shù)據(jù)庫是由美國國家癌癥研究所開發(fā)的，是關(guān)于腫瘤預(yù)后資料收集的大樣本、多中心的數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)登記方式一致，隨訪規(guī)則統(tǒng)一，數(shù)據(jù)的一致性較好。本文從該數(shù)據(jù)庫提取胰頭導(dǎo)管腺癌患者的臨床資料，對(duì)行PPPD與SPD患者預(yù)后進(jìn)行比較。

表1 PPPD與SPD患者臨床資料比較[例（%）]

在手術(shù)安全性方面，相關(guān)Meta分析結(jié)果認(rèn)為，PPPD組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及圍手術(shù)期輸血量均較SPD組明顯減少，而胰漏、膽漏、腸瘺、腹腔膿腫、出血、傷口感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；這提示PPPD并不會(huì)增加圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，且患者在減少出血量、縮短手術(shù)時(shí)間、減少輸血量等方面獲益[3-4]。保留幽門可能增加胃排空延遲的發(fā)生率，但有研究表明PPPD組胃排空延遲緩解時(shí)間及胃腸減壓時(shí)間短于SPD組，恢復(fù)速度優(yōu)于SPD組[6]。另有一項(xiàng)Meta分析結(jié)果表明，在工作恢復(fù)、體重恢復(fù)、身體機(jī)能等方面，PPPD均優(yōu)于SPD[7]?？紤]到PPPD減少了幽門及部分十二指腸的切除，可能導(dǎo)致淋巴結(jié)清掃范圍不足；因此，在選擇PPPD時(shí)會(huì)設(shè)定嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)[8]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種術(shù)式在患者性別、年齡、種族、分化程度、腫瘤大小、侵襲范圍、陽性淋巴結(jié)數(shù)、淋巴結(jié)檢出數(shù)、TNM分期、30d病死率等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；可見，PPPD雖然縮小切除范圍，但不會(huì)明顯減少淋巴結(jié)檢出數(shù)，也不會(huì)影響陽性淋巴結(jié)數(shù)。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，壺腹部癌行胰十二指腸切除術(shù)后，幽門及胃周無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[9]；Gerdes等[10]報(bào)道行SPD的胰頭癌患者中，其幽門及胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅為6%。結(jié)合本研究關(guān)于兩種術(shù)式淋巴結(jié)清掃數(shù)情況以及亞組分析結(jié)果，在同樣存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下，兩種術(shù)式總體生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，PPPD在淋巴結(jié)清掃方面是安全的。此外，性別、年齡、分化程度、腫瘤大小、侵襲范圍、陽性淋巴結(jié)數(shù)、淋巴結(jié)檢出數(shù)、TNM分期是胰頭導(dǎo)管腺癌預(yù)后的獨(dú)立影響因素；但通過亞組分析，發(fā)現(xiàn)在性別、年齡、分化程度、腫瘤大小、陽性淋巴結(jié)數(shù)、淋巴結(jié)檢出數(shù)、TNM分期的亞組中，兩種術(shù)式生存期比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，性別、年齡、腫瘤大小、TNM分期等因素并不能作為術(shù)前評(píng)估以及術(shù)式選擇的依據(jù)，此觀點(diǎn)需要大樣本臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。本研究還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)有遠(yuǎn)處侵犯或轉(zhuǎn)移時(shí)，PPPD組生存期長于SPD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 PPPD與SPD患者的累積生存曲線

綜上所述，PPPD手術(shù)切除范圍較小，手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血量及輸血量較少，總體生存率與SPD相似。當(dāng)有遠(yuǎn)處侵犯及轉(zhuǎn)移時(shí)，行PPPD的患者生存期長于行SPD的患者?？梢姡琍PPD作為一種安全術(shù)式，在胰頭導(dǎo)管腺癌術(shù)式選擇中優(yōu)勢明顯。

表2 影響胰頭導(dǎo)管腺癌術(shù)后預(yù)后的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析

表3 PPPD與SPD在獨(dú)立影響因素亞組下的生存分析（月）

圖2 有遠(yuǎn)處侵犯或轉(zhuǎn)移時(shí)兩種手術(shù)后患者的生存曲線