呂發(fā)凱

（中江縣人民醫(yī)院，四川 德陽(yáng) 618100）

臨床上對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者常進(jìn)行手術(shù)治療。此病患者多為老年人。研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行傳統(tǒng)手術(shù)治療的老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者病情的復(fù)發(fā)率、手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、結(jié)石的殘留率均較高[1]。近年來(lái)，隨著對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石研究的不斷深入，臨床上對(duì)治療此病的手術(shù)方法進(jìn)行了改良，常用規(guī)則性肝部分切除術(shù)對(duì)老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者進(jìn)行治療。為了進(jìn)一步探討用規(guī)則性肝部分切除術(shù)對(duì)老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者進(jìn)行治療的效果，筆者進(jìn)行了本次研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對(duì)象是2016年11月至2017年11月期間中江縣人民醫(yī)院收治的86例老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者。將這些患者平均分為治療組和常規(guī)組。在治療組患者中，有男性患者23例，女性患者20例；其年齡為60～76歲，平均年齡為(68.8±6.6)歲；其中，結(jié)石位于右肝前葉的患者有12例，位于右肝后葉的患者有8例，位于右肝尾狀葉的患者有7例，位于左肝外葉的患者有6例，位于左肝內(nèi)葉的患者有10例。在治療組患者中，有男性患者22例，女性患者21例；其年齡為62～78歲，平均年齡為(69.1±6.2)歲；其中，結(jié)石位于右肝前葉的患者有10例，位于右肝后葉的患者有10例，位于右肝尾狀葉的患者有6例，位于左肝外葉的患者有7例，位于左肝內(nèi)葉的患者有10例。兩組患者的一般資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)常規(guī)組患者進(jìn)行非規(guī)則性肝部分切除術(shù)。進(jìn)行非規(guī)則性肝部分切除術(shù)的方法是：對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，根據(jù)結(jié)石的具體位置在其同側(cè)的肋骨下緣處做一個(gè)切口[2]，用電刀在距離結(jié)石位置1～2 cm處設(shè)置好切除線，沿著切除線切除肝臟，最后縫合切口。對(duì)治療組患者進(jìn)行規(guī)則性肝部分切除術(shù)。進(jìn)行規(guī)則性肝部分切除術(shù)的方法是：對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉。根據(jù)患者結(jié)石的具體位置在其同側(cè)第10或第11肋間做一個(gè)斜切口，顯露其向右上方旋轉(zhuǎn)移位的肝門(mén)及萎縮的肝實(shí)質(zhì)。探查患者肝門(mén)部位的膽管，對(duì)其肝部與腹后壁及下腔靜脈間的粘連組織進(jìn)行充分的游離處理，參照患者的肝葉及肝段實(shí)施規(guī)則性的切除操作。切開(kāi)患者的膽管，使用T管對(duì)此處進(jìn)行引流。在手術(shù)后的2～4周，對(duì)患者進(jìn)行膽管造影檢查，檢查其膽管內(nèi)結(jié)石的排出情況。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)中的出血量、手術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、胸腔積液及膽道梗阻）的發(fā)生情況及病情的復(fù)發(fā)情況[3]。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1）顯效：接受手術(shù)后，患者的臨床癥狀完全消失，其未出現(xiàn)并發(fā)癥，其病情未復(fù)發(fā)。2）有效：接受手術(shù)后，患者的臨床癥狀有所改善，其出現(xiàn)輕微膽道感染的癥狀，其病情未復(fù)發(fā)。3）無(wú)效：接受治療后，患者的臨床癥狀無(wú)改善或在惡化?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）／總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)效果的比較

治療組患者手術(shù)的總有效率為95.35%，常規(guī)組患者手術(shù)的總有效率為79.07%。治療組患者手術(shù)的總有效率高于常規(guī)組患者（P＜0.05）。詳情見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療效果的比較

2.2 兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

進(jìn)行手術(shù)后，在治療組患者中，出現(xiàn)切口感染的患者有1例（占2.33%），出現(xiàn)胸腔積液的患者有2例（占4.65%），出現(xiàn)膽道梗阻的患者有1例（占2.33%），該組患者手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為9.30%。在常規(guī)組患者中，出現(xiàn)切口感染的患者有2例（占4.65%），出現(xiàn)胸腔積液的患者有3例（占6.98%），出現(xiàn)膽道梗阻的患者有2例（占4.65%），該組患者手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為16.28%。治療組患者手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于常規(guī)組患者（P＜0.05）。

2.3 兩組患者病情的復(fù)發(fā)率和手術(shù)中出血量的比較

治療組患者病情的復(fù)發(fā)率為2.33%（1/43），常規(guī)組患者病情的復(fù)發(fā)率為16.28%（7/43）。治療組患者病情的復(fù)發(fā)率低于常規(guī)組患者（P＜0.05）。治療組患者手術(shù)中平均的出血量為(522.7±72.3)ml，常規(guī)組患者手術(shù)中平均的出血量為 (724.7±76.3)ml。治療組患者手術(shù)中平均的出血量少于常規(guī)組患者(P＜0.05)。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是膽管結(jié)石一種常見(jiàn)的類(lèi)型。此病是指出現(xiàn)在左右肝管匯合部以上各分枝膽管內(nèi)的結(jié)石。近年來(lái)，肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)。肝內(nèi)膽管結(jié)石可以單獨(dú)存在，也可以與肝外膽管結(jié)石并存。目前，臨床上關(guān)于肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確[4-5]。有學(xué)者認(rèn)為，肝內(nèi)膽管結(jié)石的出現(xiàn)與患者的膽道出現(xiàn)細(xì)菌感染、寄生蟲(chóng)及膽汁滯留有關(guān)。也有學(xué)者認(rèn)為，膽汁中的黏蛋白、酸性黏多糖、免疫球蛋白等大分子物質(zhì)及炎性滲出物、脫落的上皮細(xì)胞、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)、膽汁中的金屬離子等均參與到了肝內(nèi)膽管結(jié)石形成的過(guò)程中[6]。

根據(jù)病程及發(fā)生病理改變的不同，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床癥狀有明顯的差異。在早期，此病患者多無(wú)明顯的臨床癥狀。隨著患者病情的不斷發(fā)展，可出現(xiàn)上腹部疼痛、肝區(qū)及下胸部疼痛不適、不同程度的Charcot三聯(lián)征、肝區(qū)壓痛和叩擊痛等癥狀及體征。此外，全身營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、慢性膽管炎、膽源性肝膿腫、肝葉纖維化、膽汁性肝硬化、門(mén)脈高壓癥、肝功能失代償及遲發(fā)性肝膽管癌（與長(zhǎng)期存在膽道感染和膽汁滯留有關(guān)）都是肝內(nèi)膽管結(jié)石患者常見(jiàn)的并發(fā)癥。

研究發(fā)現(xiàn)，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者常合并肝外膽管結(jié)石、膽管梗阻，其局部膽管可出現(xiàn)感染、管腔狹窄，使結(jié)石難以自行排出。此病的發(fā)生是導(dǎo)致良性膽道疾病患者死亡的重要原因。對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者進(jìn)行及時(shí)有效的治療具有重要的臨床意義。過(guò)去，臨床上常用肝部分切除術(shù)對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者進(jìn)行治療，但效果并不理想。研究發(fā)現(xiàn)，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的病變部位會(huì)以肝段或肝葉為單位出現(xiàn)區(qū)域性分布的情況。因此，在對(duì)此病患者進(jìn)行手術(shù)的過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)其實(shí)際病情有針對(duì)性地對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療[7]。

近年來(lái)，臨床上多用規(guī)則性肝部分切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石屬于良性病變，對(duì)此病患者進(jìn)行規(guī)則性肝部分切除術(shù)，可以以肝葉及肝段為單位對(duì)其肝臟進(jìn)行規(guī)則性的切除，從而有效地清除其肝內(nèi)膽管內(nèi)的結(jié)石，防止其病灶發(fā)生癌變。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者進(jìn)行規(guī)則性肝部分切除術(shù)，可有效地降低其手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及病情的復(fù)發(fā)率[8]。

在本次研究中，對(duì)老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者進(jìn)行規(guī)則性肝部分切除術(shù)，取得了令人滿(mǎn)意的效果。需要注意的是，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生對(duì)老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者進(jìn)行規(guī)則性肝部分切除術(shù)。在進(jìn)行手術(shù)前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真評(píng)估此病患者是否存在進(jìn)行規(guī)則性肝部分切除術(shù)的指征，從而確保其手術(shù)的效果。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，用規(guī)則性肝部分切除術(shù)對(duì)老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者進(jìn)行治療的效果較為理想。