戴艷秋 林麗虹 張玉梅 余 倩

腦卒中是指腦血管疾病的患者，因各種誘發(fā)因素引起腦內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞或破裂，而造成急性腦血液循環(huán)障礙，臨床上表現(xiàn)為一次性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征[1-2]。在幸存患者中，以肢體功能障礙為主要表現(xiàn)的腦卒中患者經(jīng)過(guò)急性期治療后仍有殘留癥狀，該人群是康復(fù)醫(yī)學(xué)科跌倒患者的高危人群[3-4]。針對(duì)這一特殊人群，既往學(xué)者們多采取靜態(tài)角度對(duì)腦卒中康復(fù)患者跌倒事件進(jìn)行管理[5-6]。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是近年來(lái)在臨床上廣泛應(yīng)用的新型護(hù)理模式。為了減少腦卒中康復(fù)患者跌倒事件的發(fā)生，避免跌倒事件對(duì)患者及其家庭的影響。本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科于2016年1～12月開(kāi)展對(duì)腦卒中康復(fù)患者跌倒事件進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的研究，探究持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在腦卒中康復(fù)患者跌倒管理中應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

從2015年1月-2016年12月本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的腦卒中康復(fù)患者中隨機(jī)抽取120例為研究對(duì)象，所有患者均符合全國(guó)第四次腦血管病會(huì)議通過(guò)的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或MRI確診。將2015年1～12月收治的60例患者作為對(duì)照組，將2016年1～12月收治的60例患者作為改進(jìn)組。對(duì)照組：男38例，女22例；年齡53～82歲，平均年齡(61.29±5.72)歲；丘腦出血23例、小腦出血14例、腦葉內(nèi)出血20例、其他3例。改進(jìn)組：男34例，女26例；年齡52～84歲，平均年齡(61.46±5.38)歲；丘腦出血24例、小腦出血13例、腦葉內(nèi)出血21例、其他2例。2組患者的性別、年齡、卒中部位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 研究方法

對(duì)照組患者接受針對(duì)性健康宣教、藥物指導(dǎo)等常規(guī)住院護(hù)理措施。改進(jìn)組針對(duì)患者跌倒進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理，具體如下。①組建改進(jìn)小組。1名主管護(hù)師為組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，其他護(hù)理人員為小組成員，根據(jù)個(gè)人特長(zhǎng)分設(shè)以下崗位：負(fù)責(zé)1(查找跌倒原因)、負(fù)責(zé)2(負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行跌倒相關(guān)知識(shí)培訓(xùn))、負(fù)責(zé)3(跌倒相關(guān)微視頻內(nèi)容設(shè)定)、負(fù)責(zé)4(跌倒相關(guān)微視頻錄制)、負(fù)責(zé)5(負(fù)責(zé)工作擬定，資料整理統(tǒng)計(jì))、負(fù)責(zé)6(微信交流溝通)。②小組成員培訓(xùn)。由小組組長(zhǎng)采用微信群、科室講座等多種形式進(jìn)行微視頻課程、腦卒中等知識(shí)的培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)為20學(xué)時(shí)，具體內(nèi)容包括：腦卒中發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療原則、不良事件種類(lèi)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)等。③實(shí)施步驟。確定活動(dòng)主題為“降低腦卒中康復(fù)患者跌倒事件發(fā)生率”；分析2015年1～12月康復(fù)醫(yī)學(xué)科發(fā)生跌倒事件的主要原因，從醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬、護(hù)理管理方案、醫(yī)院住院環(huán)境4個(gè)方面進(jìn)行分析，并提出改進(jìn)措施，具體如下：①加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理人員跌倒預(yù)防管理知識(shí)的教育與培訓(xùn)，建立標(biāo)準(zhǔn)化腦卒中康復(fù)患者跌倒報(bào)告及處理流程；②制定跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估量表并根據(jù)分級(jí)進(jìn)行個(gè)性化跌倒預(yù)防管理；③制定并發(fā)放預(yù)防跌倒宣教手冊(cè)，提高患者、家屬及護(hù)理人員對(duì)跌倒影響的重視程度；④加強(qiáng)環(huán)境安全管理，如走廊安裝扶手、 床頭貼防跌倒標(biāo)識(shí)；⑤護(hù)理人員加強(qiáng)對(duì)患者預(yù)防跌倒的提醒；⑥指導(dǎo)腦卒中康復(fù)患者正確使用拐杖、輪椅等。組織持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組成員對(duì)上述措施落實(shí)情況進(jìn)行調(diào)查，總結(jié)落實(shí)情況并公布，實(shí)行適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)與懲罰；定期召開(kāi)跌倒事件防范質(zhì)量持續(xù)管理座談會(huì)，通過(guò)“魚(yú)骨圖”“柏拉圖”等管理工具對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，將流程標(biāo)準(zhǔn)化，進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者住院期間跌倒發(fā)生率和患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。出院時(shí)向患者發(fā)放滿意度調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷包括5個(gè)維度，每個(gè)維度20分：①護(hù)理人員行為規(guī)范性；②護(hù)理人員健康宣教能力；③護(hù)理人員解決問(wèn)題能力；④護(hù)理人員對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)急處置能力；⑤護(hù)理人員人際溝通能力。得分>80分為非常滿意、60～80分為基本滿意、<60分為不滿意。共發(fā)放問(wèn)卷120份，回收有效問(wèn)卷120分，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者跌倒發(fā)生率比較

改進(jìn)組跌倒發(fā)生率為10.00%(6/60),明顯低于對(duì)照組的38.33%(23/60)，2組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.141，P<0.001)。

2.2 2組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度比較

改進(jìn)組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度明顯高于對(duì)照組，見(jiàn)表1。

表1 2組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度比較 [例(%)]

注：2組比較，Z=-4.489，P<0.001

3 討論

近年來(lái)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的更注重過(guò)程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種質(zhì)量管理理論。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃主要以完善質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)體系、改進(jìn)質(zhì)量評(píng)估考核體系、建立信息報(bào)告分析體系和創(chuàng)建質(zhì)管教育培訓(xùn)體系為主要內(nèi)容[7-8]。護(hù)理質(zhì)量管理不僅要求護(hù)理人員要把護(hù)理過(guò)程的每一個(gè)細(xì)節(jié)做好，還要求最終的護(hù)理質(zhì)量[9-10]。護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)主要是通過(guò)檢查護(hù)理人員在護(hù)理服務(wù)過(guò)程是否按照規(guī)定的程序和方法進(jìn)行操作，為患者提供的護(hù)理服務(wù)是否能達(dá)到質(zhì)量目標(biāo)的要求，患者的需求有沒(méi)有得到滿足，找到其中存在的問(wèn)題與差距，進(jìn)行原因分析，再制定出更加合理的舉措和方法，最后實(shí)施和反饋[11-12]。腦卒中作為臨床最常見(jiàn)腦血管疾病，其危害巨大，絕大部分患者在發(fā)病后出現(xiàn)殘留癥狀，影響患者的社會(huì)功能，患者的預(yù)后與護(hù)理工作是否到位息息相關(guān)[13-14]。患者跌倒事件是最常見(jiàn)的護(hù)理不良事件之一，對(duì)于腦卒中患者而言一旦并發(fā)跌倒無(wú)疑是雪上加霜，因此，做好住院期間的護(hù)理意義重大。

既往研究[5-6]多為靜態(tài)的對(duì)待腦卒中康復(fù)患者跌倒這一不良事件的發(fā)生，本研究以我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2015年1月-2016年12月收治的120例腦卒中康復(fù)患者為研究對(duì)象，進(jìn)行了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)研究，采用動(dòng)態(tài)的觀點(diǎn)對(duì)腦卒中康復(fù)患者跌倒這一不良事件進(jìn)行不斷優(yōu)化管理。結(jié)果顯示，改進(jìn)組患者跌倒發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度明顯高于對(duì)照組。表明持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理措施能夠有效的降低患者跌倒事件發(fā)生率。這可能是因?yàn)樽o(hù)理人員在實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)時(shí)能夠及早的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并對(duì)問(wèn)題發(fā)生的原因進(jìn)行認(rèn)真分析，制定有效的改進(jìn)措施并加以實(shí)施，改進(jìn)后對(duì)取得的成績(jī)給予肯定，把仍未解決的問(wèn)題和不斷出現(xiàn)的新問(wèn)題當(dāng)做下一個(gè)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的開(kāi)始，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題、不斷進(jìn)步。每一次持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)都將起點(diǎn)提高到一個(gè)新的水平，護(hù)理質(zhì)量得到不斷提高，患者的人身安全也得到了保證。由此可見(jiàn)，我們?cè)趯?duì)腦卒中康復(fù)患者跌倒進(jìn)行管理時(shí)需要采取動(dòng)態(tài)觀點(diǎn)來(lái)不斷優(yōu)化整個(gè)護(hù)理過(guò)程，只有這樣，才能滿足患者及其家屬的要求，改善護(hù)患關(guān)系。

綜上所述，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)不僅降低患者跌倒事件發(fā)生率，還能夠顯著提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度，值得推廣。