黃 靜 張 靜 王 進(jìn) 周麗麗 張迎紅

實(shí)驗(yàn)室檢查在疾病臨床診斷和治療中具有重要意義，而標(biāo)本質(zhì)量控制直接影響實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果[1]，護(hù)理人員是標(biāo)本采集、送檢查對(duì)、醫(yī)囑處理以及患者準(zhǔn)備等環(huán)節(jié)的主要執(zhí)行人，其工作質(zhì)量直接關(guān)系到檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性[2]。防范護(hù)理不良事件、保障護(hù)理質(zhì)量安全是護(hù)理管理者常態(tài)化風(fēng)險(xiǎn)管理[3]。失效模式與效應(yīng)分析(failure mode and effects analysis，F(xiàn)MEA)是一種前瞻性系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)管理策略，通過對(duì)各個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因子進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估，制定針對(duì)性的解決策略，最終促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[4]。從2017年8月起我院護(hù)理部將FMEA模式運(yùn)用到細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本檢驗(yàn)前的質(zhì)量管理中，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院為三級(jí)醫(yī)院，通過計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)2017年3～5月標(biāo)本送檢150 849例次，其中出現(xiàn)因血液凝集或溶血、標(biāo)本質(zhì)量不合格、標(biāo)本容器使用錯(cuò)誤、標(biāo)識(shí)識(shí)別困難、標(biāo)識(shí)粘貼不規(guī)范等不合格標(biāo)本共128例次，標(biāo)本送檢不合格率為0.085%。2017年8～10月應(yīng)用FMEA模式進(jìn)行質(zhì)量管理，期間標(biāo)本送檢174 560例次。

1.2 方法

1.2.1 組建FMEA小組

在護(hù)理部主持下組建院級(jí)FMEA小組。成員共有8名，護(hù)理部主任為組長、成員由護(hù)理部護(hù)士長、部分臨床科室護(hù)士長、檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)人、檢驗(yàn)科技師、支助中心負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)人組成。小組成員接受FMEA知識(shí)系統(tǒng)培訓(xùn)，明確各部門職責(zé)，分配任務(wù)，確立每階段目標(biāo)。小組每周通報(bào)1次全院標(biāo)本送檢合格率情況，每月召開1次FMEA會(huì)議，并根據(jù)工作推進(jìn)情況，隨時(shí)聯(lián)絡(luò)，不定期召開增補(bǔ)會(huì)議。

1.2.2 制定流程圖

本次質(zhì)量管理目標(biāo)為提高全院細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本檢驗(yàn)前合格率。全體成員通過培訓(xùn)，熟練掌握FMEA工具，分析步驟確認(rèn)標(biāo)本檢驗(yàn)前流程：醫(yī)生開檢驗(yàn)項(xiàng)目醫(yī)囑-核對(duì)醫(yī)囑-打印執(zhí)行單和檢驗(yàn)條碼-選擇正確容器-再次核對(duì)執(zhí)行單和標(biāo)本標(biāo)簽-告知患者，做好采集前宣教-采集標(biāo)本-核對(duì)后掃碼-及時(shí)送檢。

1.2.3 確定失效模式和效應(yīng)分析

針對(duì)標(biāo)本檢驗(yàn)前質(zhì)量管理的每一個(gè)流程，列出所有可能導(dǎo)致檢驗(yàn)標(biāo)本不合格的失效模式，找出潛在的失效原因和失效后果，計(jì)算優(yōu)先風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(risk priority number，RPN)。并根據(jù)RPN分值判斷流程中需要優(yōu)先改進(jìn)的環(huán)節(jié)，從而減少事后損失，提高系統(tǒng)安全性[5]。其公式為：RPN=S×O×D。S為嚴(yán)重程度(severity)，O為失效模式出現(xiàn)的頻率(occurrence)，D為發(fā)生的可能性(detection)。S、O、D均取值1～10分之間，1分表示“非常不可能發(fā)生”，10分表示“非?？赡馨l(fā)生”。3個(gè)因子得分乘積即為RPN值，RPN分值越大，對(duì)失效的影響越大[6]。通常認(rèn)為當(dāng)RPN>125時(shí)，應(yīng)該引起高度重視，優(yōu)先采用改進(jìn)措施[7]。根據(jù)討論確定失效模式中每1項(xiàng)目得分，分值為FMEA小組成員各自評(píng)分后的平均值。找出計(jì)算后RPN分值最高的失效模式前5項(xiàng)，見表1。根據(jù)失效模式，分析失效原因，制定相應(yīng)的改進(jìn)措施，見表2。

表1 標(biāo)本檢驗(yàn)前質(zhì)量管理失效模式RPN值

表2 標(biāo)本檢驗(yàn)前質(zhì)量管理失效模式與效應(yīng)分析以及改進(jìn)措施

1.3 評(píng)價(jià)方法

比較實(shí)施FMEA管理前后標(biāo)本不合格發(fā)生率和失效模式RPN值，分析實(shí)施FMEA管理的效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施FMEA管理前后標(biāo)本不合格率比較

實(shí)施FMEA管理后標(biāo)本不合格率為0.046%(80/174 560)，明顯低于實(shí)施前的0.085%(128/150 849)，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.291，P<0.001)。

2.2 實(shí)施FMEA管理前后RPN值比較

實(shí)驗(yàn)FMEA管理前，護(hù)士標(biāo)本采集操作不規(guī)范、標(biāo)本容器錯(cuò)誤、標(biāo)本采集量過少、標(biāo)本送檢不及時(shí)、標(biāo)本標(biāo)簽不合格5項(xiàng)失效模式RPN值均遠(yuǎn)高于125，而實(shí)施FMEA后，各項(xiàng)RPN值均降低，且低于125，見表3。

表3 實(shí)施FMEA管理前后失效模式RPN值比較

3 討論

3.1 重視前饋管理，加強(qiáng)護(hù)士標(biāo)本采集規(guī)范性培訓(xùn)

本研究結(jié)果顯示，血液標(biāo)本不合格率最高，占總不合格率24.41%；其次是尿標(biāo)本不合格率，占總不合格率21.49%。血標(biāo)本采集基本都是由護(hù)士完成，護(hù)士采集標(biāo)本是否規(guī)范直接影響細(xì)菌檢驗(yàn)的正確性和成功率[8]。在5個(gè)主要失效模式中，護(hù)士采血操作不規(guī)范導(dǎo)致標(biāo)本不合格的RPN最高，說明做好護(hù)士標(biāo)本采集規(guī)范化培訓(xùn)十分重要。針對(duì)主要失效模式，護(hù)理部聯(lián)合檢驗(yàn)科對(duì)全院臨床護(hù)士開展關(guān)于細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本采集和運(yùn)送的相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)2次，制作了護(hù)士版標(biāo)本采集操作規(guī)范看板，同時(shí)將標(biāo)本采集知識(shí)納入質(zhì)控考核內(nèi)容，且護(hù)理部每月定期抽考全院護(hù)理人員，進(jìn)行書面知識(shí)問答，以強(qiáng)化規(guī)范執(zhí)行。

3.2 加強(qiáng)對(duì)患者的宣教，提高標(biāo)本自采合格率

本研究結(jié)果顯示，大小便、痰標(biāo)本采集不合格率居第二位。自采標(biāo)本是由患者或家屬及其陪護(hù)人員自行留取?；颊呒皡f(xié)助留取人對(duì)標(biāo)本采集方法的掌握和落實(shí)都是影響標(biāo)本采集合格率的主要因素[1]。在對(duì)策改進(jìn)中，加強(qiáng)了對(duì)患者及協(xié)助留取人的宣教指導(dǎo)，重點(diǎn)講解如何留取合格標(biāo)本的方法，反復(fù)提示。同時(shí)強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員的宣教能力和責(zé)任心，要求護(hù)理人員對(duì)照全院統(tǒng)一的標(biāo)本采集健康教育模板進(jìn)行宣教，特殊科室和特殊項(xiàng)目單列；此外我院制作了患者版標(biāo)本采集知識(shí)宣傳欄，刊貼在病區(qū)墻面，提高了患者自行留取標(biāo)本的合格率。

3.3 重視合作，加強(qiáng)部門間溝通，提高標(biāo)本送檢合格率

本次研究中發(fā)現(xiàn)支助中心前期未重視標(biāo)本送檢工作，未配備標(biāo)本運(yùn)送盒，收送時(shí)間隨意，收送過程不注意保護(hù)標(biāo)本，支助人員不重視核對(duì)送檢標(biāo)本等因素，導(dǎo)致送檢標(biāo)本溶血或出現(xiàn)其他缺陷。為此，醫(yī)院醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、支助中心召開聯(lián)席會(huì)議，解決管理系統(tǒng)中存在的問題。督促支助中心優(yōu)化工作流程，增加工作人員，合理安排區(qū)域，固定專人送檢，并且重點(diǎn)培訓(xùn)標(biāo)本送檢專員相關(guān)送檢要求，最大程度保障了標(biāo)本送檢質(zhì)量，明顯減少了標(biāo)本送檢期間失誤。

3.4 FMEA管理模式提高了標(biāo)本檢驗(yàn)前的質(zhì)量管理

在FMEA活動(dòng)中，各部門多次展開聯(lián)合督查，大大提高了標(biāo)本不合格上報(bào)率。通過實(shí)施FMEA模式，小組成員充分挖掘系統(tǒng)中、流程中和操作中存在的失效模式，其中有些失效模式被管理者、臨床醫(yī)護(hù)人員和輔助部門經(jīng)常忽視，如護(hù)理人員采集血培養(yǎng)標(biāo)本后，用酒精棉球封堵培養(yǎng)瓶口，從而影響了檢驗(yàn)值；標(biāo)本送檢時(shí)因支助人員分類送檢錯(cuò)誤導(dǎo)致延時(shí)檢驗(yàn)，而影響檢驗(yàn)結(jié)果；動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集合格率最低；醫(yī)生開據(jù)不恰當(dāng)檢驗(yàn)申請(qǐng)導(dǎo)致無法完成檢驗(yàn)項(xiàng)目；護(hù)士未與支助人員核對(duì)標(biāo)本數(shù)目導(dǎo)致遺漏送檢等。通過開展FMEA活動(dòng)，各部門積極聯(lián)合協(xié)作，充分展開頭腦風(fēng)暴，以多維度、多渠道、多層次的多項(xiàng)舉措加強(qiáng)了質(zhì)量管理及監(jiān)督的力度，培養(yǎng)了廣大醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，增強(qiáng)了醫(yī)院凝聚力，從而提高了醫(yī)院標(biāo)本檢驗(yàn)前的質(zhì)量管理水平。

4 結(jié)論

本研究運(yùn)用FMEA管理模式對(duì)三級(jí)醫(yī)院細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行檢驗(yàn)前質(zhì)量控制，對(duì)影響標(biāo)本檢驗(yàn)質(zhì)量的采集和運(yùn)送的主要環(huán)節(jié)進(jìn)行流程改造，對(duì)潛在的失效模式進(jìn)行了深度挖掘和效應(yīng)分析，取得了顯著的效果。但該研究中小組成員受主觀因素、思維定式、解決問題能力等因素影響，效應(yīng)分析和對(duì)策改進(jìn)中仍存在缺陷。醫(yī)院各級(jí)管理者應(yīng)在實(shí)際工作廣泛采納意見和建議，不斷改進(jìn)和完善工作流程，開辟風(fēng)險(xiǎn)管理新途徑，持續(xù)提高醫(yī)院質(zhì)量管理水平。