趙 青 馬靜怡 劉啟思 李曉嬋 陳信胡 劉冬娜 王 萍

【關(guān)鍵字】 規(guī)范化胰島素注射；培訓(xùn)；血糖達(dá)標(biāo)率；糖尿??；社區(qū)

糖尿病在全球范圍內(nèi)是一種常見的、嚴(yán)重影響人類健康的慢性疾病，隨著人們生活水平的提高、不健康生活習(xí)慣的增加以及該病的早期篩查率的提高，我國糖尿病患者總數(shù)已高居世界榜首[1]。隨著糖尿病治療研究的深入，使用胰島素作為控制血糖的重要手段已廣泛被社區(qū)糖尿病患者所接受，而能否規(guī)范的進(jìn)行胰島素注射則直接影響血糖控制效果[2]。據(jù)調(diào)查顯示，我國只有不到一成的患者掌握了正確的胰島素注射技術(shù)，且糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率僅占37%[3]，未掌握規(guī)范的胰島素注射方法是導(dǎo)致血糖達(dá)標(biāo)率不理想的重要原因之一[4]?；诖朔N現(xiàn)狀，我校護理學(xué)院黨員志愿服務(wù)大隊在所服務(wù)的社區(qū)發(fā)放《糖尿病患者胰島素注射技術(shù)認(rèn)知調(diào)查表》，根據(jù)調(diào)查情況有針對性地開展了胰島素規(guī)范化注射的培訓(xùn)，旨在提高社區(qū)糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月-2016年12月我校護理學(xué)院黨員志愿服務(wù)大隊服務(wù)的某社區(qū)2型糖尿病患者70例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《WS397-2012糖尿病篩查和診斷》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②病程≥6個月，自行注射胰島素且注射時間≥3個月，胰島素注射工具為胰島素筆(諾和筆或優(yōu)伴筆)，未使用口服降糖藥物者；③入選時患者糖化血紅蛋白范圍在7.0%～9.0%；④患者均簽署知情同意書；⑤未出現(xiàn)糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于妊娠期者；②具有認(rèn)知和行為障礙者；③合并其他嚴(yán)重疾病者。將所有患者隨機分成培訓(xùn)組和對照組各35例。培訓(xùn)組：男19例，女16例；年齡44～76歲，平均年齡(55.8±12.6)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(24.56±3.53)kg/m2；糖尿病病程1～22年，接受胰島素注射治療時間1～17年；初中及以下學(xué)歷20例，高中11例，大學(xué)及以上4例。對照組：男18例，女17例；年齡45～74歲，平均年齡(54.1±14.3)歲；BMI為(25.12±3.91)kg/m2；糖尿病病程1～21年，接受胰島素注射治療時間1～18年；初中及以下學(xué)歷17例，高中13例，大學(xué)及以上5例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 培訓(xùn)人員選擇

實施調(diào)查和培訓(xùn)的人員由我校護理學(xué)教師及學(xué)生黨員組成。指導(dǎo)教師均為中級以上職稱，學(xué)生均為大三以上且相關(guān)專業(yè)考評優(yōu)秀者，具備扎實的糖尿病基礎(chǔ)知識和良好的注射技術(shù)。由指導(dǎo)教師進(jìn)行糖尿病護理、胰島素注射及溝通技巧的系統(tǒng)培訓(xùn)，培訓(xùn)合格者方能成為黨員志愿服務(wù)大隊的成員。

1.2.2 調(diào)查方法

通過調(diào)查問卷和患者現(xiàn)場注射2種方法找出患者在注射胰島素方面普遍存在的問題，以便有針對性地進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。其中調(diào)查問卷根據(jù)China BD公司設(shè)計的糖尿病藥物注射技術(shù)調(diào)查問卷進(jìn)行改編，內(nèi)容包括一般資料(姓名、性別、年齡、身高、體質(zhì)量、受教育程度、病程)和胰島素注射相關(guān)知識。此問卷包含25題，總分100分。經(jīng)專家評定，內(nèi)容效度指數(shù)CVI=1.0，預(yù)實驗Cronbach′s α系數(shù)為0.794。向研究對象發(fā)放《糖尿病患者胰島素注射技術(shù)認(rèn)知調(diào)查表》，現(xiàn)場注射則參照2011版《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南》在培訓(xùn)人員的觀察下讓患者自行皮下注射胰島素并現(xiàn)場打分。

1.2.3 培訓(xùn)組

調(diào)查結(jié)果顯示，社區(qū)糖尿病患者主要存在針頭重復(fù)使用、未充分做到注射部位輪換、注射操作不規(guī)范、預(yù)防意識薄弱等。根據(jù)這些問題，對培訓(xùn)組進(jìn)行規(guī)范化胰島素注射培訓(xùn)。培訓(xùn)方式分為理論和操作培訓(xùn)2部分，具體如下。①理論培訓(xùn)。向患者發(fā)放規(guī)范化胰島素注射知識手冊，內(nèi)容包括胰島素保存方法、針頭選擇及安裝、注射部位、皮膚消毒、注射前準(zhǔn)備、注射方法、拔針方法、安全處理、不良反應(yīng)處置9個方面。根據(jù)知識手冊的指引，培訓(xùn)人員采取循序漸進(jìn)的模式，按步驟對每一個知識點進(jìn)行詳細(xì)講解，每教會患者一個知識點，培訓(xùn)人員會在該患者手冊相應(yīng)的知識點上簽名，以確保受訓(xùn)人員能全面掌握規(guī)范化胰島素注射的理論知識,培訓(xùn)時間3 d。②操作培訓(xùn)。在患者具備理論知識的基礎(chǔ)上進(jìn)行操作培訓(xùn)，以《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南》為依據(jù)，開展胰島素注射“三位一體”培訓(xùn)：即注射技術(shù)、注射藥物及注射裝置規(guī)范化的培訓(xùn)，均使用筆式胰島素注射器及5 mm短針頭進(jìn)行注射。培訓(xùn)人員根據(jù)注射步驟逐一進(jìn)行詳細(xì)演示，之后向患者發(fā)放胰島素注射盤供其練習(xí)，練習(xí)期間培訓(xùn)人員需全程巡視，及時給予糾錯和指導(dǎo)，培訓(xùn)時間4 d。

1.2.4 對照組

由培訓(xùn)人員向?qū)φ战M患者發(fā)放規(guī)范化胰島素注射知識手冊，對9個方面內(nèi)容做常規(guī)的知識講解，共3 d；講解完畢后向患者演示胰島素注射步驟，之后由患者自行練習(xí)，為期4 d。

1.3 評價方法

培訓(xùn)6個月后， 比較2組患者對胰島素注射知識和技術(shù)的掌握情況、血糖控制情況并記錄血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)。血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會推薦的目標(biāo)：空腹血糖4.1～7.0 mmol/L,餐后血糖4.1～10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白<7.0%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者胰島素注射知識掌握情況比較

培訓(xùn)后6個月，2組在胰島素保存、注射部位選擇方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而在針頭選擇、不重復(fù)使用針頭、搖勻懸濁胰島素、注射前再次排氣、進(jìn)針角度、注射時捏起皮膚、注射后針頭停留時間、注射部位輪換、安全處理、不良反應(yīng)處置方面，培訓(xùn)組掌握情況好于對照組。見表1。

表1 培訓(xùn)后2組胰島素注射知識掌握合格情況比較 [n=35,例(%)]

2.2 2組胰島素注射技術(shù)掌握情況比較

2組除在注射位點選擇方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其余項目培訓(xùn)組掌握率均高于對照組 。見表2。

表2 培訓(xùn)后2組間胰島素注射技術(shù)合格情況比較 [n=35,例(%)]

2.3 2組血糖控制水平比較

2組每日注射胰島素劑量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，培訓(xùn)組空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白均低于對照組。見表3。

表3 培訓(xùn)后2組血糖控制水平及胰島素注射劑量比較

2.4 2組血糖達(dá)標(biāo)率比較

培訓(xùn)組血糖達(dá)標(biāo)21例，血糖達(dá)標(biāo)率為60.00%；對照組血糖達(dá)標(biāo)12例，血糖達(dá)標(biāo)率為34.3%，培訓(xùn)組血糖達(dá)標(biāo)率高于對照組(χ2=4.644，P=0.031)。

3 討論

3.1 社區(qū)糖尿病患者胰島素注射情況調(diào)查

本次調(diào)查結(jié)果顯示，社區(qū)糖尿病患者的胰島素注射技術(shù)不容樂觀，問題集中表現(xiàn)在針頭重復(fù)使用、未充分做到注射部位輪換、注射操作不規(guī)范、預(yù)防意識薄弱等。這些問題在其他研究中也同樣存在[6-8]。

3.1.1 針頭重復(fù)使用情況突出

此次調(diào)查顯示該社區(qū)糖尿病患者重復(fù)使用情況針頭突出，且大多數(shù)患者注射完畢后不取下針頭以便下次再用?！吨袊悄虿∷幬镒⑸浼夹g(shù)指南》指出，針頭重復(fù)使用可導(dǎo)致感染、針頭阻塞、注射疼痛、皮下脂肪增生等。在我國由于胰島素注射針頭費用較為昂貴，且不納入醫(yī)保范圍，是造成針頭重復(fù)使用的主要原因，建議政府加大保障力度，將胰島素針頭納入醫(yī)保范疇[9]。

3.1.2 未充分做到注射部位輪換

注射胰島素常用部位有腹部、上臂外側(cè)、大腿外側(cè)及臀部，因反復(fù)在同一部位注射胰島素會導(dǎo)致皮下脂肪組織增生出現(xiàn)硬結(jié)，故提倡注射部位輪換。本次調(diào)查中，大多數(shù)患者單純在腹部進(jìn)行胰島素注射。

3.1.3 注射操作不規(guī)范

調(diào)查顯示，社區(qū)糖尿病患者普遍存在注射前未將懸濁胰島素?fù)u勻、進(jìn)針角度不正確、注射時未捏皮、注射后針頭停留時間過短等問題，這些問題的出現(xiàn)均可直接影響注射胰島素的劑量和吸收，導(dǎo)致血糖控制不理想。

3.1.4 預(yù)防意識薄弱

低血糖反應(yīng)是注射胰島素最常見的不良反應(yīng)，在日常生活中注射胰島素后應(yīng)及時進(jìn)餐，外出時應(yīng)攜帶含糖食物。據(jù)調(diào)查，半數(shù)以上患者外出時未曾攜帶食物，預(yù)防低血糖意識較為薄弱。

3.2 規(guī)范化胰島素注射培訓(xùn)

調(diào)查顯示，社區(qū)糖尿病患者對胰島素注射知識缺乏系統(tǒng)了解，在注射技術(shù)上存在較多的疏漏，故走進(jìn)社區(qū)對糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化胰島素注射培訓(xùn)是非常必要的。此次培訓(xùn)突破了傳統(tǒng)的單一說教模式，從胰島素注射存在的問題入手，由點到面，培訓(xùn)人員從注射前準(zhǔn)備、注射技巧到注射后處理向社區(qū)糖尿病患者做詳盡的知識解答。從理論到實踐，在實踐中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，通過為期3 d的注射練習(xí)，患者在掌握理論知識的情況下自行反復(fù)練習(xí)注射技巧，培訓(xùn)人員全程巡視指導(dǎo)，及時糾正所暴露的注射疏漏，通過培訓(xùn)雙方的互動、溝通與交流，提高培訓(xùn)效率。培訓(xùn)結(jié)束后，再經(jīng)過6個月的隨訪比較2組患者對胰島素注射知識和技術(shù)的掌握情況、血糖控制情況并記錄血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)，顯示通過規(guī)范化胰島素注射培訓(xùn)，培訓(xùn)組患者的注射技術(shù)和血糖達(dá)標(biāo)情況優(yōu)于對照組。

3.3 胰島素注射培訓(xùn)的展望

培訓(xùn)中有部分患者存在理論知識掌握良好，實際胰島素注射情況不理想的問題，提示今后的培訓(xùn)應(yīng)注意分層次、分階段實施；其次，糖尿病患者注射胰島素是一個漫長的過程，考慮到知識隨著時間的推移會發(fā)生遺忘，開展胰島素注射培訓(xùn)并不是一勞永逸的，各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)延長對糖尿病患者的院后隨訪，做到全程化、無縫隙指導(dǎo)，改善血糖達(dá)標(biāo)率。最后，2型糖尿病患者以老年人居多，隨著年齡的增長，步入老年后抽象思維能力、記憶力、理解力均會出現(xiàn)不同程度的退化，且易出現(xiàn)負(fù)面情緒，故在今后的培訓(xùn)中，培訓(xùn)者也應(yīng)加強針對老年患者生理、心理特點采取有效的溝通技巧以提高培訓(xùn)效率。

我國糖尿病患者基數(shù)龐大，社區(qū)服務(wù)及培訓(xùn)有賴于政府、社會保障部門、衛(wèi)生部門及社會各界人士的扶持和保障，以提高廣大患者對疾病的知曉程度和對治療的依從性，共同致力于提高血糖達(dá)標(biāo)率，延緩疾病的發(fā)展以改善生活質(zhì)量。