付秀根 肖志平 王 笑 敖 義 尹龍斌 鄭祖安 何細飛

頭頸部腫瘤是世界上常見的第六大腫瘤，每年新發(fā)確診的頭頸部腫瘤病例超過600 000例[1]。放射治療是頭頸部腫瘤的主要治療手段，研究顯示，絕大多數的頭頸部腫瘤患者都有放射治療的必要，并且可取得較好的治療效果，尤其是鼻咽癌放療后的患者5年生存率高達75%以上[2]。因為頭頸部解剖結構復雜，重要組織與器官較多，而頸部活動度相對較大，為了保持放射治療時患者體位的固定，一般采用頭頸肩熱塑膜進行體位固定，這樣可以保證腫瘤靶區(qū)高劑量，而周圍危及器官可以得到保護。但在行放射治療時，一部分患者在CT定位和治療過程中出現(xiàn)恐懼心理，表現(xiàn)為情緒躁動、呼吸頻率加快、心率增快、血壓升高，不能耐受頭頸肩膜的限制，導致定位或治療不能順利進行。這些癥狀表現(xiàn)屬于幽閉恐懼癥，該癥是單純恐怖癥的一種，是對封閉空間所表現(xiàn)出的恐懼反應[3]。接受磁共振等檢查患者出現(xiàn)此類現(xiàn)象報道較多[4]，而對頭頸部腫瘤這類患者行放射治療時出現(xiàn)幽閉恐懼的現(xiàn)象報道較少，我們針對這部分患者采取了一系列的綜合干預措施，取得較好效果，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月-2017年3月，我院因頭頸部腫瘤進行放射治療的患者718例，其中22例患者出現(xiàn)不同程度的幽閉恐懼癥[5]，占比3%，22例患者年齡16～72歲，平均年齡43歲，男10例，女12例。

1.2 方法

頭頸部腫瘤患者接受放射治療時，需要進行體位固定，固定方法為頭頸肩膜聯(lián)合頭頸肩碳素底板固定患者頭頸部與上胸部，當幽閉恐懼癥患者被面膜限制固定時，患者易產生恐懼感，其表現(xiàn)主要有壓抑、心慌、氣短胸悶、呼吸困難、心情煩躁、惡心、尖叫、拍打等恐懼反應。有的患者因頭頸部被面膜壓迫，表現(xiàn)出恐懼情緒；有的患者面膜已經制作成型，因面膜回縮，面膜壓迫感加強，表現(xiàn)出恐懼癥狀；有的患者因耐受時間短不能保持15 min以上而出現(xiàn)恐懼癥狀；有的患者表現(xiàn)為不能進CT定位機的掃描孔，覺得空間狹??；有的患者表現(xiàn)為在獨處治療室時出現(xiàn)恐懼癥狀。

針對頭頸部腫瘤行放射治療合并幽閉恐懼癥的患者采取如下干預措施。①接受放射治療前，加強與患者交流溝通，由定位技師向患者演示頭頸肩面膜固定與進行放射治療過程的視頻資料，邊讓患者觀看邊講解，讓患者了解面膜的制作過程與治療的配合，告知患者整個過程是安全的，無任何疼痛不適，讓患者充分放松，減輕患者的恐懼心理。②制作面膜固定時，讓家屬在旁邊陪伴，家屬緊握患者的手或與患者有肢體接觸，讓患者心理上得到安慰，通過親人的陪伴減少患者的孤獨感。③調整面膜松緊度，做到松緊合適，因為幽閉恐懼癥的患者較難忍受壓迫，制作面膜時需特別注意，盡量減少患者的壓迫感。因為面膜有一定的回縮性，在制作時，可在頭枕下面墊3 mm的塑料片，患者額前部與頸胸部覆蓋1 mm厚的紗布，這樣面膜回縮穩(wěn)定后患者可接受，還可以在眼睛、鼻孔、口唇等部位行面膜開口，減輕患者的恐懼感。④面膜制作完成后，由于部分患者需要反復訓練，允許其將面膜帶回病房或家中，讓患者自行訓練佩戴，熟悉面膜構造，消除陌生感及恐懼感。⑤優(yōu)化治療計劃，盡量縮短這類患者每次獨處治療室的時間，治療計劃應盡量減少子野數或輸出跳數，盡量采用容積調強技術。⑥固定治療技師。 因為患者整個治療的周期較長，相對固定的治療師容易產生信任感，也利于整個治療的順利完成。為這類患者盡量安排有經驗且相對固定的治療技師。⑦針對部分癥狀嚴重實在不能耐受和配合的患者，為了保證治療的順利進行，可遵醫(yī)囑給予安慰劑或鎮(zhèn)靜劑，治療時嚴密觀察患者反應及生命體征變化，發(fā)現(xiàn)問題及時解除面膜固定。⑧患者在體位固定及治療時，由放射技師播放患者熟悉的音樂，放松患者心情，或者利用對講機進行語言溝通，對患者的表現(xiàn)積極反饋，對患者的努力及時表揚與肯定，幫助患者克服恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。⑨每次治療結束后，治療技師積極進行反饋，耐心詢問患者感受，對患者的努力給予充分肯定，這樣有利于患者建立信心，有利于后續(xù)治療的順利進行。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 干預結局

通過上述一系列的綜合干預措施，22例幽閉恐懼癥患者有21例克服恐懼心理，順利完成了放射治療定位。22例患者首次CT定位均未成功，干預后16例(72.7%)患者第2次定位成功，剩余5例(22.7%)患者第3次定位成功，1例(4.6%)患者放棄定位。

2.2 干預前后患者心率、呼吸、血壓的變化

干預后，患者的心率、呼吸頻率、收縮壓及舒張壓較干預前有明顯改善,見表1。

表1 干預前后患者心率、呼吸、血壓比較

注：1 kPa=7.5 mmHg

3 討論

頭頸部腫瘤患者本身對疾病有較強的恐懼感、心理脆弱且存在疾病不確定感。幽閉恐懼癥是對封閉、狹小的空間所表現(xiàn)出恐懼反應[6]，并主動采取自己的方式來抗拒或脫離環(huán)境。而這種心理恐懼與實際的危險存在較大區(qū)別，實際上并無危險；患者明知自己的這種恐懼是沒有必要的，但卻無法控制[7]?；加杏拈]恐懼癥的頭頸部腫瘤患者，進行放射治療前必須采用頭頸肩面膜進行體位固定。頭頸肩面膜是網孔狀結構，患者可以自由呼吸，但由于患者的頭頸部被面膜限制在更狹小的空間[8]，面膜緊貼眼睛使患者視野變小、變暗，上胸部也被面膜限制固定導致患者自由呼吸受影響。腫瘤患者更易誘發(fā)恐懼癥狀，表現(xiàn)出恐懼、焦慮、緊張、心跳加快、呼吸加深加快；重者尖叫或拍打床面等表現(xiàn)。

腫瘤患者在接受放射治療過程中，都會存在不同程度的恐懼與擔心，大多數患者能很好的進行自我調節(jié)。而部分患者在治療中會出現(xiàn)幽閉恐懼癥時，需要進行有效的綜合干預，通過患者、家屬及醫(yī)護人員共同努力，幫助患者克服恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

在放射治療定位過程中一旦患者發(fā)生幽閉恐懼癥導致定位失敗，應詳細了解患者的病史以及幽閉恐懼癥的原因。這類患者放射治療定位前，主管醫(yī)生應及時與定位技師交代患者的特殊情況，以便定位技師在定位過程中注意這類患者的細節(jié)。首先定位技師應與患者充分溝通[9]，使患者保持放松和愉悅的心情，利于面膜固定的進行。如果在面膜固定過程中患者出現(xiàn)緊張情緒，詳細講解面膜固定的好處與必須性，鼓勵和表揚患者。本研究顯示，癥狀較輕的16例患者通過這些干預后第2次均成功完成定位。癥狀稍重的患者需要多種干預方法聯(lián)合應用。制作面膜時讓家屬緊握患者的手或與其有肢體接觸，使患者心理得到安慰；進行CT掃描或治療時，通過監(jiān)視對講系統(tǒng)與患者對話或音樂療法，轉移患者的注意力，緩解患者的焦慮、恐懼情緒。本研究發(fā)現(xiàn)癥狀稍重的患者，面膜不能按正常患者的松緊度制作，制作面膜時頭枕下墊3 mm的塑料片，在患者的額前部與頸胸部覆蓋1 mm厚的紗布，這樣面膜回縮穩(wěn)定后患者才可接受，有的患者還要求面膜局部開口，例如眼睛、鼻孔、口唇部位。癥狀較嚴重的患者，面膜剛開始制作時就不能耐受，自己主動用手扯掉面膜，對于這類患者需要用標準已成型的面膜帶回病房訓練，通過反復訓練，使患者逐步克服面膜固定的不適。本研究發(fā)現(xiàn)這類患者更信任固定的治療師，如果頻繁更換治療師，治療不能一次順利完成。癥狀嚴重的患者，應及時解除面膜固定，引領患者至開闊的地方交流，待穩(wěn)定后可給予安慰劑或鎮(zhèn)靜劑幫助患者完成定位或治療[10]。但本研究中1例患者通過上述方法干預都未成功，該患者完全不能耐受面膜的固定限制與CT的狹小孔徑，多次嘗試后放棄治療。對于所有幽閉恐懼癥的腫瘤患者應采用較少子野數與輸出跳數的治療計劃，盡量采用容積調強技術，縮短患者每次的治療時間，可以減少幽閉恐懼癥的誘發(fā)因素。

幽閉恐懼癥的發(fā)生原因較復雜，對于頭頸腫瘤患者行調強放射治療時發(fā)生率也相對較高，如果不及時進行干預將對患者心理造成嚴重損害，增加患者對疾病的恐懼感，影響患者生存質量，嚴重的導致患者放棄治療，危及患者生命。對這類患者在治療前進行充分溝通，耐心詢問病史，預先告知治療過程，治療中關注患者感受，增加陪伴，適時調整、及時反饋，讓患者感受溫暖，減少孤獨感，每次治療后及時鼓勵患者能夠給患者較強的心理支持，幫助患者順利完成治療。