樊靜 岑武

摘要 目的：探討經(jīng)額角腦室穿刺點(diǎn)入路神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下治療高血壓腦出血患者的效果。方法：收治基底節(jié)區(qū)腦出血患者60例，隨機(jī)分為對照組和觀察組，各30例。對照組進(jìn)行傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療，觀察組給予經(jīng)額角腦室穿刺點(diǎn)入路神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下血腫清除。結(jié)果：觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后10dGCS評分、NICU入住時間、患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、出院GOS評分與傳統(tǒng)開顱手術(shù)對比，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)額角腦室穿刺點(diǎn)入路神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下治療高血壓腦出血具有手術(shù)時間短、療效好等優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞 神經(jīng)內(nèi)鏡；微創(chuàng)治療；高血壓腦出血

我國高血壓腦出血發(fā)病率占所有腦卒中的18.9%～47.6%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于西方國家[1]。該疾病具有起病急、進(jìn)展快、致死及致殘率高的特點(diǎn)，早期通過外科手術(shù)清除血腫，能夠解除顱內(nèi)壓增高和腦組織移位，避免腦疝形成危及生命，同時可以阻止血腫本身及其分解產(chǎn)生毒性物質(zhì)所引起的腦水腫、腦缺氧等二次損害的發(fā)生，有利于患者神經(jīng)功能更好地恢復(fù)。所以在治療腦出血時，及時、及早有效地清除顱內(nèi)血腫是最行之有效的方法[2]。傳統(tǒng)開顱腦內(nèi)血腫清除手術(shù)的切口大，且有手術(shù)操作的時間較長、創(chuàng)傷大、出血多[3]、術(shù)后恢復(fù)緩慢、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。而神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下開顱血腫清除術(shù)具有微創(chuàng)、手術(shù)時間短、術(shù)后并發(fā)癥少、預(yù)后較好等優(yōu)點(diǎn)。本次選取60例相關(guān)病例，據(jù)患者手術(shù)方式分組，對神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血與傳統(tǒng)開顱手術(shù)進(jìn)行對比研究?，F(xiàn)回顧分析如下。

資料與方法

2015年1月-2017年8月收治高血壓腦出血患者60例，回顧分析臨床資料，按照使用傳統(tǒng)開顱手術(shù)與神經(jīng)內(nèi)鏡治療方式不同，隨機(jī)進(jìn)行均等分組。對照組男16例，女14例；年齡38～68歲，平均（46.85±3.54）歲；發(fā)病距手術(shù)時長3.8～10 h.平均（6.35±2.14）h；其中患者意識障礙格拉斯哥昏迷評分（GCS）6～8分14例，9～l2分13例，13～14分3例；基底節(jié)區(qū)出血量（42.2±8.4）mL。觀察組男18例，女12例；年齡39～71歲，平均（46.54±3.43）歲；發(fā)病距手術(shù)時長3.9～9.5 h，平均（6.21±2.54）h；其中患者意識障礙格拉斯哥昏迷評分（GCS）6～8分12例，9～12分14例，13～14分4例；基底節(jié)區(qū)出血量（43.2±9.l）mL。兩組性別、年齡.發(fā)病時間、術(shù)前GCS評分及術(shù)前基底節(jié)區(qū)出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為基底節(jié)區(qū)腦出血；②無腦疝形成；③均未去骨瓣減壓；④無嚴(yán)重心肺疾??；⑤無動脈瘤、動靜脈畸形；⑥家屬積極配合治療。

手術(shù)方法：①對照組：進(jìn)行傳統(tǒng)開顱血腫清除手術(shù)治療。②觀察組：給予經(jīng)額角腦室穿刺點(diǎn)入路，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下清除大部血腫。具體手術(shù)方法：患者額部行直切口，中線旁開2.5cm，術(shù)口長度約6cm。進(jìn)行常規(guī)鋪巾、消毒，切開頭皮，乳突前開器牽開術(shù)口，鉆孔l枚，銑刀開骨窗約4.5cm2×3.5cm2，懸吊硬腦，Y形剪開硬腦膜4.5cm，向兩側(cè)牽開，分離腦溝，電凝皮質(zhì)約1.0cm并切開，沿腦室穿刺方向穿刺達(dá)血腫腔，可用神經(jīng)內(nèi)鏡配套牽開器牽開，或者用10mL空針自制作透明工作鞘，腦室鏡下清除所見血腫，查無活動性出血，據(jù)病情必要時血腫腔置引流管l枚，明膠填塞造瘺通道，探查無活動性出血后縫合硬腦膜，顱骨復(fù)位固定，縫合頭皮。術(shù)后復(fù)查頭顱CT了解有無繼發(fā)出血，其余為常規(guī)治療（見圖1）。

療效評定標(biāo)準(zhǔn)：觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后NICU入住時間、術(shù)后10dGCS評分、術(shù)后并發(fā)癥及顱內(nèi)感染情況[4]、出院時GOS評分。①5分：痊愈良好，恢復(fù)正常生活，盡管有些小的殘疾。②4分：中度殘疾，但尚可獨(dú)立生活，可以在保護(hù)下工作。③3分：嚴(yán)重殘疾，日常生活不能獨(dú)立，需要照顧。④2分：長期持續(xù)的植物生存狀態(tài)，存在眼部的活動和睡眠周期。⑤1分：死亡。

統(tǒng)計學(xué)方法：本次研究選取SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計量資料使用t檢驗(yàn)，用（x±s）表示；計數(shù)資料使用X2檢驗(yàn)，用n（%）表示；以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

對照組死亡5例，死于肺部感染3例；顱內(nèi)感染l例，繼發(fā)腦干梗塞l例，繼發(fā)出血l例，繼發(fā)皮下血腫2例，尿路感染3例，放棄治療l例，植物狀態(tài)生存1例，重殘5例，中殘12例，良好6例。觀察組死亡2例，死于肺部感染l例，死于繼發(fā)出血l例；放棄治療2例，重殘2例，中殘16例，良好8例。觀察組中出院GOS評分4、5分患者占80%，明顯>對照組的60%；觀察組中各種并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組；觀察組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后NICU入住時間明顯較對照組少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表l和表2。

討論

高血壓腦出血為臨床上常見病、多發(fā)病，該病具有發(fā)病急、進(jìn)展快，致死率高及致殘率極高的特點(diǎn)[4]。該類患者主要為中老年患者，目前發(fā)病年齡有年輕化趨勢，發(fā)病率仍有逐漸增加趨勢[5]。及時手術(shù)解除顱內(nèi)壓增高和腦組織移位，避免腦疝形成，危及生命，提高高血壓腦出血患者臨床治療效果，已成為醫(yī)學(xué)研究主要工作之一。

對于高血壓腦出血的患者，臨床上傳統(tǒng)方法為開顱血腫清除術(shù)，必要時行去骨瓣減壓術(shù)。傳統(tǒng)方法優(yōu)點(diǎn)在于有效清除血腫，止血徹底。但傳統(tǒng)手術(shù)方法存在創(chuàng)傷較大、腦出血后手術(shù)二次損傷、手術(shù)時間較長、術(shù)后并發(fā)癥多、預(yù)后較差等缺點(diǎn)[6]。隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)漸漸普及并廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，與傳統(tǒng)開顱手術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)具有極小的創(chuàng)傷，腦組織牽開范圍小，術(shù)中照明清楚，止血徹底。其中，額角入路為經(jīng)典穿刺路徑，未涉及重要功能區(qū)，血管少，術(shù)后遺留神經(jīng)功能障礙少。

本次研究結(jié)果表明，觀察組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后NICU入住時間明顯較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這提示，實(shí)施內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)用時短，術(shù)中出血較少，對腦組織二次創(chuàng)傷小，無需過度牽拉，術(shù)后并發(fā)癥相對較少，符合微創(chuàng)手術(shù)的整體理念。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)額部腦室穿刺點(diǎn)入路腦室鏡下治療基底節(jié)區(qū)腦出血表現(xiàn)出較短手術(shù)時間、較少出血量、良好的治療效果及較少術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，經(jīng)額角腦室穿刺點(diǎn)入路神經(jīng)內(nèi)鏡下治療基底節(jié)區(qū)腦出血，具有微創(chuàng)、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、預(yù)后良好等優(yōu)點(diǎn)，具有較高的應(yīng)用價值。

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