李 菁，萬 健，張利英，李媛媛，羅 潔，王 佩

(1.天津醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，天津 300222；2.天津市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，天津 300070)

隨著國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn)，公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行與經(jīng)濟(jì)管理的內(nèi)容發(fā)生了較大轉(zhuǎn)變?！夺t(yī)院財(cái)務(wù)管理制度》《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》等制度的修訂和出臺(tái)，對三級醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理在規(guī)范化、科學(xué)化、精細(xì)化等方面提出了更高要求[1]。目前，三級醫(yī)院財(cái)務(wù)崗位設(shè)置、崗位人員配置普遍存在問題，直接影響到三級醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的順利開展。因此，如何優(yōu)化三級醫(yī)院財(cái)務(wù)崗位設(shè)置和崗位人員配置，加強(qiáng)財(cái)務(wù)崗位管理，提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)科學(xué)化、精細(xì)化管理水平，成為當(dāng)前亟需解決的問題。本文以天津市三級醫(yī)院為例，調(diào)查其財(cái)務(wù)崗位設(shè)置現(xiàn)狀與存在問題，以期為醫(yī)院財(cái)務(wù)人員管理工作的優(yōu)化提供參考。

1 材料與方法

以天津市38家三級醫(yī)院財(cái)務(wù)崗位設(shè)置為研究對象，編制《公立醫(yī)院財(cái)務(wù)崗位設(shè)置訪談提綱》，對醫(yī)院財(cái)務(wù)主管院長、財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)人、財(cái)務(wù)部門相關(guān)人員進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，分析財(cái)務(wù)部門組織結(jié)構(gòu)情況；編制《公立醫(yī)院財(cái)務(wù)崗位設(shè)置調(diào)查問卷》，針對不同人群和側(cè)重點(diǎn)，對38位財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)人及1499位財(cái)務(wù)崗位專兼職人員分別進(jìn)行問卷調(diào)查，梳理明晰財(cái)務(wù)部門整體情況、崗位設(shè)置情況、崗位專兼職情況、崗位工作任務(wù)及能力要求等。

2 結(jié)果與分析

2.1 財(cái)務(wù)部門整體情況

2.1.1 組織結(jié)構(gòu)

調(diào)查顯示，目前天津市三級醫(yī)院均采用直線職能型的組織結(jié)構(gòu)，即財(cái)務(wù)工作由分管財(cái)務(wù)的副院長直接負(fù)責(zé)，并且按照功能劃分為審計(jì)室、財(cái)務(wù)處和經(jīng)濟(jì)管理辦公室3個(gè)職能部門。每個(gè)職能部門又是一個(gè)垂直管理系統(tǒng)，由部門負(fù)責(zé)人直接管理[2]。在二級職能處(科)的設(shè)置上有所不同，基本可以分為兩類：①傳統(tǒng)型：即財(cái)務(wù)部門下設(shè)會(huì)計(jì)室、收費(fèi)處和住院處；②分組式：即按照不同功能將財(cái)務(wù)部門分為財(cái)務(wù)、稽核、物價(jià)、核算等若干小組。以H醫(yī)院(傳統(tǒng)型)和Z醫(yī)院(分組式)為例進(jìn)行典型調(diào)查，其組織結(jié)構(gòu)見圖1。

2.1.2 崗位職責(zé)及工作流程

被調(diào)查的三級醫(yī)院，均備有財(cái)務(wù)崗位職責(zé)及工作流程，且大部分被調(diào)查醫(yī)院中現(xiàn)有的全部財(cái)務(wù)崗位都有相應(yīng)的崗位職責(zé)及工作流程，具體見表1。

表1 三級醫(yī)院財(cái)務(wù)部門崗位職責(zé)及工作流程情況

圖1典型醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)圖

2.1.3 人員配置情況

被調(diào)查醫(yī)院財(cái)務(wù)人員從年齡分布和財(cái)務(wù)崗位工作年限綜合分析均形成結(jié)構(gòu)較為合理的梯隊(duì)；財(cái)務(wù)人員學(xué)歷水平、專業(yè)相關(guān)性較高；81.54%的從業(yè)人員擁有執(zhí)業(yè)資格證書；職稱方面，占比最多的為初級職稱人員及未評聘人員，分別占44.10%和41.43%；編制方面，半數(shù)人員為醫(yī)院事業(yè)編制(53.17%)，剩余大部分由人才派遣及合同制人員組成(43.69%)。職稱及編制情況見表2、表3。

表2 被調(diào)查財(cái)務(wù)工作人員職稱情況

表3 被調(diào)查財(cái)務(wù)工作人員編制情況

2.2 崗位設(shè)置情況

在調(diào)查涉及的22個(gè)財(cái)務(wù)崗位中，出納崗、會(huì)計(jì)制單崗、會(huì)計(jì)檔案崗、收費(fèi)崗、復(fù)核崗、票據(jù)管理崗、掛號崗和住院結(jié)算崗的崗位設(shè)置率最高，達(dá)到100.00%；管理會(huì)計(jì)崗的崗位設(shè)置率最低，為55.26%。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)財(cái)務(wù)事務(wù)性崗位的設(shè)置率普遍較高，如出納崗、復(fù)核崗、會(huì)計(jì)制單崗，側(cè)重于財(cái)務(wù)管理方面的崗位設(shè)置率則較低，如管理會(huì)計(jì)崗、主管會(huì)計(jì)崗、績效核算崗。具體見表4。

2.3 崗位專兼職情況

專職率最高的3個(gè)財(cái)務(wù)崗位分別為出納崗、住院結(jié)算崗和收費(fèi)崗；專職率最低的3個(gè)財(cái)務(wù)崗位分別為管理會(huì)計(jì)崗、會(huì)計(jì)報(bào)表崗和預(yù)算管理崗，均低于30.00%。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，窗口類崗位專職率相對較高，如出納崗、住院結(jié)算崗、收費(fèi)崗、掛號崗；財(cái)務(wù)管理、分析方面崗位的專職率則較低，如管理會(huì)計(jì)崗、預(yù)算管理崗。具體見表4。

2.4 崗位工作量情況

崗位人均工作量最高的3個(gè)崗位分別為住院結(jié)算崗、物價(jià)管理崗和出納崗，分別為79.30%、75.45%和73.74%；崗位人均工作量最低的3個(gè)崗位分別為會(huì)計(jì)報(bào)表崗、預(yù)算管理崗和管理會(huì)計(jì)崗，分別為28.76%、32.69%和33.06%。具體見表4。

3 問題與討論

3.1 財(cái)務(wù)部門經(jīng)濟(jì)管理職能有待發(fā)揮

從財(cái)務(wù)部門在三級醫(yī)院整體組織結(jié)構(gòu)中的位置來看，基本采用的都是直線職能型組織結(jié)構(gòu)，即醫(yī)院的財(cái)權(quán)掌握在財(cái)務(wù)部門，財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)人對本部門的財(cái)政運(yùn)行承擔(dān)責(zé)任[3]。但各醫(yī)院分管財(cái)務(wù)部門的上級領(lǐng)導(dǎo)并不統(tǒng)一，有些是院長直接負(fù)責(zé)，有些是副院長分管，甚至部分醫(yī)院出現(xiàn)多個(gè)副院長共同掌管財(cái)務(wù)工作，如行政副院長負(fù)責(zé)經(jīng)濟(jì)核算；醫(yī)療副院長負(fù)責(zé)醫(yī)保病人的費(fèi)用結(jié)算；后勤副院長負(fù)責(zé)財(cái)務(wù)工作；紀(jì)檢書記負(fù)責(zé)內(nèi)部審計(jì)[4]。這種管理不統(tǒng)一帶來的多頭領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任歸屬不清、戰(zhàn)略高度不夠等一系列問題，導(dǎo)致了三級醫(yī)院財(cái)務(wù)部門不能站在醫(yī)院戰(zhàn)略決策的高度發(fā)揮其經(jīng)濟(jì)管理職能，不利于提高醫(yī)院整體經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效益[5]。

表4 財(cái)務(wù)崗位設(shè)置、專兼職及工作量情況

發(fā)揮財(cái)務(wù)部門經(jīng)濟(jì)管理職能的一個(gè)重要舉措就是施行總會(huì)計(jì)師制度。按照2012年出臺(tái)的《醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度》要求，三級醫(yī)院須設(shè)置總會(huì)計(jì)師，醫(yī)院的財(cái)務(wù)工作在醫(yī)院負(fù)責(zé)人及總會(huì)計(jì)師領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院財(cái)務(wù)部門集中管理[6]。2017年，國家衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合財(cái)政部發(fā)文《關(guān)于加快推進(jìn)三級公立醫(yī)院建立總會(huì)計(jì)師制度的意見》，再次明確了總會(huì)計(jì)師的重要地位、職責(zé)和權(quán)限[7]。

3.2 財(cái)務(wù)崗位職責(zé)和工作流程有待梳理完善

根據(jù)2012年原衛(wèi)生部和財(cái)政部聯(lián)合修訂出臺(tái)的《醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》的要求，財(cái)務(wù)部門在原有的財(cái)務(wù)核算職能上增加了財(cái)務(wù)管理與財(cái)務(wù)監(jiān)督職能，賦予了醫(yī)院財(cái)務(wù)部門新的職責(zé)和內(nèi)涵[8]。盡管目前天津市大多數(shù)三級醫(yī)院財(cái)務(wù)崗位有其相應(yīng)的崗位職責(zé)及流程，但是存在以下幾方面問題：①缺乏新興的財(cái)務(wù)管理分析類崗位的相關(guān)職責(zé)和工作流程；②原有的崗位職責(zé)和工作流程未隨其內(nèi)涵和外延的不斷拓寬而適時(shí)進(jìn)行調(diào)整優(yōu)化；③部分財(cái)務(wù)崗位職責(zé)缺乏明確的界定，工作流程不夠清晰，一人多崗現(xiàn)象普遍存在[9]，不符合當(dāng)前財(cái)務(wù)管理規(guī)范化和精細(xì)化的要求，其科學(xué)性、合理性、可行性需進(jìn)一步明確和完善。

3.3 財(cái)務(wù)人員配置有待優(yōu)化，保障機(jī)制有待完善

從財(cái)務(wù)人員數(shù)量方面看，原有的配置標(biāo)準(zhǔn)仍延用原衛(wèi)生部、財(cái)政部在1988年頒布的《醫(yī)院財(cái)務(wù)管理辦法》中對醫(yī)院財(cái)會(huì)人員編制做出的規(guī)定[10]。隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)量的不斷增加、財(cái)務(wù)工作內(nèi)涵的不斷擴(kuò)展，為了改善這一現(xiàn)狀，派遣制和合同制人員逐漸成為目前三級醫(yī)院財(cái)務(wù)隊(duì)伍的主力軍，但仍與期望狀態(tài)有一定差距，一人多崗現(xiàn)象普遍存在。

比數(shù)量更亟待解決的問題在于財(cái)務(wù)人員質(zhì)量方面。一方面，隨著天津市三級醫(yī)院信息化建設(shè)的推進(jìn)，多功能掛號/繳費(fèi)機(jī)等自助機(jī)具逐步代替了掛號、繳費(fèi)等崗位的人工操作，從事簡單、重復(fù)、機(jī)械性工作的醫(yī)院窗口財(cái)務(wù)人員數(shù)量將逐步精簡；另一方面，隨著三級醫(yī)院財(cái)務(wù)工作重心向財(cái)務(wù)管理、分析方向轉(zhuǎn)移，財(cái)務(wù)管理和經(jīng)濟(jì)管理人才需求將大大提高。因此，目前天津市三級醫(yī)院財(cái)務(wù)人員配置方面，調(diào)結(jié)構(gòu)的壓力要大于增數(shù)量的壓力。

與此同時(shí)，編制外人員的保障機(jī)制，尤其是職稱晉升問題尚未解決，成為了維護(hù)財(cái)務(wù)隊(duì)伍穩(wěn)定、優(yōu)化財(cái)務(wù)人員結(jié)構(gòu)、激勵(lì)財(cái)務(wù)人員提升業(yè)務(wù)能力方面的一塊短板。

3.4 財(cái)務(wù)崗位結(jié)構(gòu)亟待調(diào)整

從崗位設(shè)置方面看，在當(dāng)前數(shù)據(jù)化、信息化和全球化的背景下，現(xiàn)代醫(yī)院財(cái)務(wù)運(yùn)行應(yīng)由財(cái)務(wù)預(yù)測、財(cái)務(wù)決策、財(cái)務(wù)預(yù)算、財(cái)務(wù)控制、財(cái)務(wù)分析五個(gè)具體環(huán)節(jié)順次組成[11]。但目前醫(yī)院現(xiàn)有的財(cái)務(wù)崗位中，缺少財(cái)務(wù)預(yù)測、財(cái)務(wù)決策及財(cái)務(wù)分析類崗位，進(jìn)而無法利用寶貴的數(shù)據(jù)資源為醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃提供數(shù)據(jù)支撐。

除此之外，通過對天津市三級醫(yī)院財(cái)務(wù)崗位設(shè)置、崗位專兼職情況及崗位人均工作量的匹配度綜合分析發(fā)現(xiàn)，目前財(cái)務(wù)崗位呈現(xiàn)三種情況：①專職率高(低)，人均工作量高(低)。對于此類專職率和人均工作量呈正向相關(guān)的崗位，目前的人員配置方面相對穩(wěn)定，崗位結(jié)構(gòu)不需要做較大調(diào)整。②專職率高，人均工作量低。如調(diào)查結(jié)果顯示的掛號崗、收費(fèi)崗、住院結(jié)算崗等崗位，應(yīng)對現(xiàn)有崗位人員進(jìn)行適當(dāng)削減或者重新規(guī)劃崗位職責(zé)及工作任務(wù)。③專職率低，人均工作量高。如預(yù)算管理崗、成本核算崗、主管會(huì)計(jì)崗等崗位，應(yīng)擴(kuò)容此類崗位目前配置的人員數(shù)量，使得崗位專職率與人均工作量相匹配。

4 對策與建議

4.1 彌補(bǔ)短板，在醫(yī)院經(jīng)營決策中發(fā)揮財(cái)務(wù)管理作用

面對醫(yī)院發(fā)展規(guī)模的不斷擴(kuò)大，醫(yī)院需要加強(qiáng)預(yù)算管理、財(cái)務(wù)監(jiān)管和運(yùn)行監(jiān)督，但目前絕大多數(shù)公立醫(yī)院并未落實(shí)總會(huì)計(jì)師制度，未能將總會(huì)計(jì)師的經(jīng)濟(jì)管理職責(zé)上升到醫(yī)院戰(zhàn)略決策的高度。同時(shí)，財(cái)務(wù)自身數(shù)據(jù)分析挖掘能力受限，缺少此方面較為成熟的專業(yè)人才，也成為財(cái)務(wù)部門未能參與到醫(yī)院經(jīng)營決策當(dāng)中的一個(gè)短板。

4.2 未雨綢繆，應(yīng)對信息化對財(cái)務(wù)崗位設(shè)置的沖擊

隨著現(xiàn)代科技信息進(jìn)步發(fā)展，伴隨自助機(jī)具使用率的提高，病人掛號、繳費(fèi)等候時(shí)間大幅度縮短，但隨之帶來了醫(yī)院收費(fèi)、掛號人員安置過剩的問題。科技化帶來的從事簡單勞動(dòng)的人力過剩和人員安置等問題，也即將成為各醫(yī)院面臨的一個(gè)新的難題。建議從優(yōu)化財(cái)務(wù)崗位設(shè)置和人員配置方面入手，調(diào)整現(xiàn)有崗位及人員結(jié)構(gòu)，不斷增強(qiáng)財(cái)務(wù)崗位人員業(yè)務(wù)能力，從而更快地適應(yīng)大數(shù)據(jù)信息時(shí)代帶來的各種變化，行使現(xiàn)代化經(jīng)濟(jì)管理職能，更好地為醫(yī)院發(fā)展決策提供依據(jù)。

4.3 目標(biāo)導(dǎo)向，加大對財(cái)務(wù)崗位工作人員激勵(lì)及引導(dǎo)

一方面，對于能夠勝任或有潛力的財(cái)務(wù)人員，采取晉升、調(diào)整崗位工作內(nèi)容等激勵(lì)手段；對于不能勝任的財(cái)務(wù)人員，進(jìn)行再培訓(xùn)、調(diào)整崗位或調(diào)整崗位工作等方式對人員進(jìn)行優(yōu)化。另一方面，充分考慮對編外人員的任用與激勵(lì)，盡管部分醫(yī)院在財(cái)務(wù)編外人員薪金待遇方面執(zhí)行了同工同酬制度，但是編制外人員不能夠參與職稱評審和晉升，晉升空間受限也導(dǎo)致了這部分人員工作缺乏積極性、人員流動(dòng)性較大等現(xiàn)實(shí)問題，醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制尚需進(jìn)一步完善。