杜惠麗，郭 丹，梁澤峰，張 芳，路 偉

(1.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學管理學院，山西 太原 030001)

日間手術是指選擇一定適應癥的患者在1～2個工作日內(nèi)安排住院并手術，經(jīng)過術后短暫觀察、恢復即辦理出院，患者不需在醫(yī)院過夜的一種安全可靠的手術模式[1，2]。其特點是治療過程快捷安全，醫(yī)療費用更低。2017年國務院辦公廳印發(fā)《關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》，就全面深化公立醫(yī)院綜合改革，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度作出部署?！兑庖姟访鞔_指出“三級公立醫(yī)院要全部參與醫(yī)療聯(lián)合體建設并發(fā)揮引領作用，進一步改善醫(yī)療服務，優(yōu)化就醫(yī)流程，合理布局診區(qū)設施，科學實施預約診療，推行日間手術、遠程醫(yī)療、多學科聯(lián)合診療模式”[3，4]。在我國香港地區(qū)，日間手術起步早、發(fā)展好、覆蓋的手術病種(術種)已超過1000種，幾乎涵蓋所有相關科室，門診手術也納入其中[5]。內(nèi)地目前尚未對日間手術的病種(術種)準入達成一致意見。山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院參照北京、上海等地推廣日間手術的經(jīng)驗，對開展日間手術的規(guī)模、管理方式、納入病種及病人準入等方面進行了探索。本研究利用成本效果分析(Cost-Effectiveness Analysis，CEA)的方法對乳腺良性腫瘤實施日間手術與普通住院手術進行了對比研究，以期為合理選擇治療方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用回顧性分析收集2014年2月-2016年6月于山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院治療的173名乳腺良性腫瘤患者，將實施日間手術的患者作為日間組，普通住院手術患者作為對照組。其中日間手術組82例，對照組91例。82例日間組患者中，男38例，女44例；年齡4～65歲，平均32.15歲。91例對照組患者中，男42例，女49例；年齡3～69歲，平均31.68歲。兩種手術模式患者的年齡、性別、疾病構成及術前疾病嚴重程度評估等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；所有患者的手術均由同一治療小組的醫(yī)生完成，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 患者入選標準

納入囊腫切除術、纖維腺瘤切除術、腫塊活檢術、男性乳房發(fā)育矯正術等病人的準入條件如下[6]：①美國麻醉醫(yī)學協(xié)會(ASA)評分Ⅰ～Ⅱ級；②年齡<75 歲；③無嚴重心肺功能不全、糖尿病等系統(tǒng)疾病。同時還需要滿足以下標準：確保患者術后有專人照顧；患者及家屬知曉日間手術并了解其利弊[7]。

1.2.2 成本及效果確定

衛(wèi)生經(jīng)濟學中使用的成本主要包括：直接成本(Direct Cost)、間接成本(Indirect Cost)以及無形成本(Intangible Cost)。本研究的成本只包括直接醫(yī)療成本，略去直接非醫(yī)療成本、間接成本和無形成本。日間手術組成本包括：住院費用、耗材費用、藥品費用。對照組成本包括：住院費用、耗材費用、床位費用、藥品費用。

本研究采用乳腺良性腫瘤治愈率作為效果指標。

1.2.3 成本-效果分析

成本-效果分析采用成本-效果比和增量成本-效果比來表示。①成本-效果比(C/E)=成本/效果，C(Cost)代表成本，E(Effectiveness)代表效果，C/E比值越小或者E/C比值越大意味著取得單位效果所需要的成本越低，該方案實施就越有益。②增量成本-效果比(ΔC/ΔE)=增加的成本/每一個增加的效果單位，計算公式為：ΔC/ΔE=(C2-C1)/(E2-E1)；這一比值越低，說明每增加一個效果單位所需追加的成本越低，該方案的實際意義就越大。

1.2.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理。計量指標以中位數(shù)±四分位數(shù)間距表示，兩組比較采用秩和檢驗U檢驗；發(fā)生率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 不同手術模式患者住院費用、住院時間

兩組患者的住院費用及住院時間詳見表1。

表1 兩組患者住院費用及時間比較

2.2 不同手術模式患者治療結果

兩組患者的治療結果詳見表2。

表2 兩組患者治愈率比較 n(%)

2.3 不同手術模式患者的滿意度

兩組患者的手術滿意度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表3。

表3 兩組患者手術滿意度比較 n(%)

2.4 成本效果分析及增量成本效果分析

以患者平均住院費用為成本、治愈率為效果進行成本效果分析。結果顯示，日間組成本效果比為4402.77，低于對照組的7387.03，說明日間組的單位治愈率花費成本較低。以對照組為基礎，增量成本效

表4 兩組患者成本效果分析及增量成本效果分析

果比為-22,640.61。因此，可以認為與對照組相比，采用日間手術模式不但可以有效提高治愈率，醫(yī)療成本花費還會更低，見表4。

3 討論

3.1 推行日間手術有助于降低患者醫(yī)療費用

由表1可知，日間組的住院費用、耗材費、藥費等均低于對照組(P<0.05)，這一結果與聶曼蒂、夏恒[8，9]等人的研究結論一致。日間手術降低費用的原因有以下幾點：第一，經(jīng)統(tǒng)計分析，日間手術患者住院天數(shù)低于對照組患者，日間手術患者因平均住院天數(shù)的減少，床位費、護理費、藥品費等直接醫(yī)療成本和家屬陪護費、誤工費等間接醫(yī)療成本均得到降低。同時，患者因住院天數(shù)的減少，有效降低了院內(nèi)感染的風險，避免了因院內(nèi)感染而帶來的不必要的治療費用和其他并發(fā)癥；第二，為推行日間手術，嚴格監(jiān)督日間手術患者合理用藥情況，尤其是抗生素的使用及輔助用藥的使用，從源頭減少患者費用支出及輸液時間；第三，強制降低日間手術患者耗材占比，并推行相應的獎懲措施。山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院通過一系列有效的措施，從各個方面降低了日間手術患者的住院費用，節(jié)約了有限的醫(yī)療資源，使得衛(wèi)生資源得到合理的運用。

3.2 推行日間手術提升了患者滿意度

由表3可知，兩組患者滿意度的差異在統(tǒng)計學分析下沒有意義，但從滿意人數(shù)的占比來看，日間手術組患者的滿意人數(shù)占比要高于對照組，原因有以下幾點：第一，通過表2可知，日間手術組患者的治愈率高于對照組患者的治愈率，無論對于患者還是患者家屬，治愈與否是患者或家屬滿意度高低的一個重要依據(jù)，患者滿意度會因為治愈率的提高而增加。第二，平均住院天數(shù)既是影響醫(yī)療費用的因素又是反映醫(yī)療資源利用效率的直接指標，本研究日間組患者住院天數(shù)遠遠低于對照組(P<0.05)，這與大多數(shù)人研究結果一致[10-14]。由于住院時間的減少，患者及家屬可快速脫離“患者角色”，有利于患者身心健康的快速恢復，從而提高了患者的滿意度。第三，嚴格控制日間手術患者手術等候時間，日間手術從手術前預約到手術后出院，全程不超過24h，患者只需術前檢查和手術當日來醫(yī)院即可。與普通手術相比日間手術患者排隊等候時間低于普通手術排隊時間。第四，基于前期調(diào)研的患者體驗情況，單獨成立了日間手術科，專人負責日間手術的安排與協(xié)調(diào)，日間手術患者對日間手術科室的醫(yī)務人員服務態(tài)度、院前教育、術后護理、出院指導的滿意度很高。同時，病例中的醫(yī)師簽字由日間手術科室統(tǒng)一協(xié)調(diào)，病例完成速度較普通科室快，患者可以在最短的時間復印自己的病例，因而提高了患者的滿意度。

3.3 實施日間手術的成本效果分析

乳腺良性腫瘤是臨床上常見的病癥之一，傳統(tǒng)手術治療可以完全將病灶消除，逐漸恢復健康。在本文選取的病例中，日間組與對照組的手術結果分布有差異(P<0.05)。說明經(jīng)過充分的術前準備及嚴格的術后管理，行日間手術是安全可行的，這與彭靜[15]等人研究結果相似。另一方面，由表4可知，經(jīng)過衛(wèi)生經(jīng)濟學分析，認為與對照組相比，日間組的單位治愈率花費成本較低，而采用日間手術模式不但可以有效提高治愈率，醫(yī)療成本花費還會更低。從成本-效果的角度來看，日間手術的治療效率更高。但是，目前日間手術醫(yī)療保險患者住院仍需繳納一定比例的起付線，而且出院后產(chǎn)生的相關治療費無法報銷，更有部分縣市的新型農(nóng)村合作醫(yī)療對于日間手術不予以報銷[16]。從成本-效果的角度看，若將某些地區(qū)不予報銷的費用算入患者的成本中，勢必降低日間手術患者的成本-效果。其次，由于日間手術患者術后當日出院，出院的狀態(tài)一般是尚未康復，加之目前我國日間手術患者術后延伸醫(yī)療服務效果欠佳[17]，日間手術患者的醫(yī)療安全問題得不到保障，很可能因為缺乏醫(yī)療看護，而引起相關的并發(fā)癥，反而增加了患者的醫(yī)療成本并且影響了患者的治療效果和生命質(zhì)量。

3.4 提升日間手術患者成本-效果的有效措施

根據(jù)前文提到的問題，為提高日間手術患者的成本-效果，醫(yī)保部門應鼓勵醫(yī)院開展日間手術，首先要完善日間手術的醫(yī)保支付方式[17]，將更多的日間手術病種納入醫(yī)保，真正降低患者的看病成本。其次，應當探索日間手術社區(qū)延伸康復模式，保障日間手術患者術后安全，避免日間手術患者因“當日歸”而造成的感染或并發(fā)癥。最后，日間手術患者成本-效果評價僅僅是評價日間手術的一種方法，我國應當盡快建立日間手術評價體系，從成本-效果、成本-效用、成本-效益的多種角度，綜合建立評價體系，評價日間手術的科學性、有效性與適用性，從而推動日間手術在我國的發(fā)展。