，，，，躍珍，

頸部動(dòng)脈夾層是一種少見病，國外報(bào)道人群發(fā)病率為5/10萬，是中青年人群腦卒中的常見原因之一，占到中青年人腦卒中原因的20%～25%；其中頸內(nèi)動(dòng)脈夾層占到頸部動(dòng)脈夾層的70%以上[1]。早期及時(shí)診斷及合理處置可以有效避免病人發(fā)生腦梗死及遺留嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙。隨著影像設(shè)備的進(jìn)步，數(shù)字減影血管成像(DSA)、多排CT及高場(chǎng)MR對(duì)頭頸動(dòng)脈夾層診斷能力有了一定提高。但因其早期缺乏典型表現(xiàn)，臨床容易滿足于腦卒中的診斷而忽視病因，導(dǎo)致漏診及誤診較多。加之頸內(nèi)動(dòng)脈夾層病變進(jìn)展比較迅速，所以腦卒中入院病人病情多較重，往往不能耐受MRI檢查，而頭頸CT血管成像(CTA)檢查可在急診進(jìn)行，適用范圍更廣，因此，全面掌握其CTA表現(xiàn)及臨床特點(diǎn)對(duì)于早期正確診斷至關(guān)重要。

本研究在CTA檢查基礎(chǔ)上，聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲檢查，并經(jīng)超聲或CTA復(fù)查或其他檢查手段(MRA、DSA、手術(shù)病理)，檢測(cè)頭頸部自發(fā)性頸內(nèi)動(dòng)脈夾層38例，并就其CTA表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道的危險(xiǎn)因素及特征性臨床表現(xiàn)特點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2013年8月—2016年12月于我院門診就診及住院的確診為自發(fā)性頸內(nèi)動(dòng)脈夾層病人38例(試驗(yàn)組)，排除嚴(yán)重外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈夾層和胸主動(dòng)脈夾層累及頸動(dòng)脈病人，所有病人均行頭頸部CTA檢查，其中33例行至少1次頸動(dòng)脈超聲檢查，7例行DSA檢查，2例行MRI 及MRA檢查，1例行內(nèi)膜剝脫術(shù)。收集在此期間經(jīng)CTA及頸內(nèi)動(dòng)脈超聲明確診斷頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化病人50例為對(duì)照組，按比例配比性別，采用檢查時(shí)間與試驗(yàn)組最接近的病人。試驗(yàn)組與對(duì)照組均收集臨床特征資料，包括頭痛病史、吸煙、頸部輕微外傷史、近期感染、Horner綜合征、血壓、血脂、血糖、患側(cè)莖突與頸內(nèi)動(dòng)脈關(guān)系。

1.2 CT掃描方案及超聲檢查方案 CTA檢查使用GE 64排螺旋CT，掃描層厚0.625 mm，螺距0.984；1，120 kV，自動(dòng)毫安秒，對(duì)比劑使用碘普羅胺370，所有病人檢查前先行(20～30)mL造影劑預(yù)注射，計(jì)算造影劑循環(huán)時(shí)間，然后根據(jù)公斤體重團(tuán)注對(duì)比劑流速(4.0～4.5)mL/s，并追加20 mL生理鹽水。掃描得到數(shù)據(jù)使用AW4.4工作站進(jìn)行后處理。試驗(yàn)組33例病人及對(duì)照組所有病例行頸動(dòng)脈超聲檢查，超聲儀器為GE Logicol Book XP和東芝Aplio 500。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 頸內(nèi)動(dòng)脈夾層診斷標(biāo)準(zhǔn)參考日本青壯年腦卒中防治策略研究的腦動(dòng)脈夾層診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。即如果CTA檢查直接觀察到雙腔或內(nèi)膜瓣影，可憑CTA檢查診斷為頸內(nèi)動(dòng)脈夾層，如果出現(xiàn)疑似征象則結(jié)合其他檢查，如超聲短期復(fù)查病變管腔再通或管壁變化符合夾層管壁血腫演變，并排除已知的其他病因可能則定診，或有DSA和MRI及MRA檢查支持夾層診斷則定診[3]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料情況 試驗(yàn)組38例，男31例，女7例，年齡32歲～66歲，平均52.5歲；對(duì)照組50例，男41例，女9例，年齡54歲～79歲，平均62.1歲；自發(fā)性頸內(nèi)動(dòng)脈夾層平均發(fā)病年齡較對(duì)照組年輕，其他臨床資料詳見表1。

2.2 頸內(nèi)動(dòng)脈夾層CTA表現(xiàn) 頸內(nèi)動(dòng)脈夾層CTA表現(xiàn)包含以下4個(gè)方面：表現(xiàn)為內(nèi)膜瓣及雙腔改變13例(34.2%)，典型病例分析見圖1所示。靶征包括偏心性狹窄管腔、新月形增厚管壁、周圍環(huán)形輕度強(qiáng)化并管腔外徑增寬[4]，本組共21例(55.3%)呈典型靶征改變。典型病例見圖2所示。夾層動(dòng)脈瘤2例(5.3%)，1例由CTA動(dòng)態(tài)隨訪診斷(見圖3、圖4)，1例由MRI診斷。其他非特異性征象，如ICA顱外段彌漫擴(kuò)張或局限擴(kuò)張，管腔長段狹窄(邊緣規(guī)則或不規(guī)則，即“繩征”或“鼠尾征”)、火焰狀或短錐狀狹窄等需結(jié)合臨床及其他檢查定診。

表1 兩組臨床資料特點(diǎn)比較 例(%)

a為自頸內(nèi)動(dòng)脈球部至顱底段彌漫分布條狀內(nèi)膜瓣影；b為局限在頸內(nèi)動(dòng)脈顱底段的內(nèi)膜瓣影；c為左側(cè)ICA球部曲線狀分布的內(nèi)膜瓣影，該部位頸內(nèi)動(dòng)脈外徑較對(duì)側(cè)明顯增寬；d為左側(cè)ICA巖段線狀內(nèi)膜瓣影；e為右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段斜行內(nèi)膜瓣影。

a、b為酷似內(nèi)膜瓣的偽影(黑箭)，呈管腔內(nèi)長條線狀低密度影，邊緣模糊，但其不如真正內(nèi)膜瓣邊緣清晰，并且血管外徑?jīng)]有擴(kuò)張，遠(yuǎn)端沒有管腔狹窄及閉塞，病人亦無相應(yīng)缺血癥狀。

偏心性狹窄管腔(黑箭)，增厚管壁及其外緣薄環(huán)形強(qiáng)化(白箭)。

圖3典型靶征

左側(cè)頸部輕微擦傷病史，左側(cè)ICA升段夾層并外膜下夾層動(dòng)脈瘤形成，橫斷面可見雙腔及內(nèi)膜瓣改變。a為管腔不規(guī)則增粗，b，c為橫斷面圖示雙腔及內(nèi)膜瓣改變，真腔受壓變窄(黑箭)，假腔螺旋走行(白箭)，并管腔外徑較對(duì)側(cè)增粗；d，e，f為2年后復(fù)查，管腔外徑擴(kuò)張有所減小，假腔明顯變小，真腔管徑增寬(黑箭)，病人癥狀、體征也明顯好轉(zhuǎn)。

3 討 論

3.1 自發(fā)性頸內(nèi)動(dòng)脈夾層的臨床特點(diǎn)

3.1.1 自發(fā)性頸內(nèi)動(dòng)脈夾層的發(fā)病年齡和性別特點(diǎn) CAD在普通人群發(fā)病率很低，但它是年輕人和中年人主要的缺血性中風(fēng)原因之一。北美地區(qū)(社區(qū))的平均發(fā)病年齡為45.8歲[3]，本研究與此文獻(xiàn)之存在一定差距。本研究中以男性病人為主，而在北美頸動(dòng)脈夾層系列研究中，50%～52%的病例為女性[3]，在歐洲以醫(yī)院為基礎(chǔ)的多中心研究報(bào)道男性有輕微的優(yōu)勢(shì)，本研究結(jié)果顯示在年齡與性別分布上與國外研究有較大差距，原因尚待研究。

3.1.2 自發(fā)性頸內(nèi)動(dòng)脈夾層的特征性臨床表現(xiàn) 在頸內(nèi)動(dòng)脈夾層的諸多臨床表現(xiàn)中，如果病人發(fā)生Horner綜合征，特別是其與頭痛或頸部疼痛伴發(fā)或出現(xiàn)同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)的缺血性中風(fēng)，被認(rèn)為是頸內(nèi)動(dòng)脈夾層的特異性表現(xiàn)[3-4]。本組出現(xiàn)頭或頸部疼痛以及Horner綜合征的病例，與對(duì)照組存在顯著差別，符合文獻(xiàn)報(bào)道[5]。

3.2 自發(fā)性頸內(nèi)動(dòng)脈夾層的發(fā)病機(jī)制及相關(guān)危險(xiǎn)因素 自發(fā)性頸內(nèi)動(dòng)脈夾層形成病理生理機(jī)制并不明確，一般認(rèn)為系基因因素導(dǎo)致的動(dòng)脈管壁先天發(fā)育薄弱和環(huán)境因素，例如微小鈍傷能夠誘發(fā)起病，一些相關(guān)的輕微外傷包括脊柱推拿按摩、各種體育運(yùn)動(dòng)、扭動(dòng)傷、牽拉傷等[3，6-8]。本研究中試驗(yàn)組和對(duì)照組在發(fā)病前頸部輕微外傷史差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，符合文獻(xiàn)報(bào)道。

相比較對(duì)照組，試驗(yàn)組病人莖突與患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈關(guān)系緊密接觸的比例更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能這些病例的發(fā)病與莖突等骨性結(jié)構(gòu)造成的頸內(nèi)動(dòng)脈管壁損傷之間存在著密切的關(guān)系(見圖5)。大量個(gè)案報(bào)道及研究也認(rèn)為莖突過長或莖突舌骨綜合征與部分頸內(nèi)動(dòng)脈夾層形成之間存在密切關(guān)系[7，9-10]。

試驗(yàn)組和對(duì)照組均有較高的高血壓患病率和吸煙率，這二者也是明確的血管病危險(xiǎn)因素，而對(duì)照組較試驗(yàn)組更高的高脂血癥和糖尿病發(fā)病率也從側(cè)面印證了頸內(nèi)動(dòng)脈夾層與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制不同。

有長時(shí)間仰頭擦天花板后繼發(fā)頸部及枕部疼痛病史，a圖示左側(cè)莖突過長分節(jié)及鄰近因夾層病變狹窄的頸內(nèi)動(dòng)脈管腔(白箭)；b，c，d示莖突過長分節(jié)并壓迫左側(cè)ICA(黑箭)，左側(cè)ICA腔內(nèi)不規(guī)則線狀內(nèi)膜瓣影，彌漫分布；b，d圖可見頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜影(白箭)。

3.3 自發(fā)性頸內(nèi)動(dòng)脈夾層CTA特點(diǎn) CTA上頸內(nèi)動(dòng)脈夾層表現(xiàn)為雙腔或內(nèi)膜瓣影是其特征性表現(xiàn)，但出現(xiàn)概率不高，本組1/3病人有此種改變，可能是由于本組病例以住院重癥病例為主，病情較嚴(yán)重，并且多排CT掃描范圍較單排為大，一些僅存在于顱底或顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈的內(nèi)膜瓣也能被發(fā)現(xiàn)；頸內(nèi)動(dòng)脈病變出現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈雙腔改變的國內(nèi)外文獻(xiàn)未見報(bào)道，應(yīng)是由于病變受血流作用向顱內(nèi)延伸造成，對(duì)于這種夾層，如果不觀察顱內(nèi)血管斷面的原始圖像，很容易造成漏診(見圖1)，而位于頸內(nèi)動(dòng)脈球部的內(nèi)膜瓣影，則應(yīng)當(dāng)注意與偽影相鑒別(見圖2)。典型的靶征是另一種非常特異性的表現(xiàn)。這種征象被Dal等[4]使用單排螺旋CT對(duì)比增強(qiáng)時(shí)發(fā)現(xiàn)描述并且被Zuber等[11]在研究中多次印證。本組病例頸內(nèi)動(dòng)脈夾層的CTA病例大部分表現(xiàn)為“靶征”這種典型表現(xiàn)，與既往文獻(xiàn)相符。

頭頸CTA診斷的主要特異性征象有雙腔及內(nèi)膜瓣影，靶征，夾層動(dòng)脈瘤，往往累及范圍較長，伴有管腔外徑增寬，單純表現(xiàn)為狹窄或閉塞而沒有其他征象的病例不能輕易診斷夾層，需結(jié)合MRI或超聲、DSA等其他檢查手段。同時(shí)要重視病人的臨床癥狀體征(如頭頸部疼痛和Horner綜合的伴發(fā))及病史的詢問(如頸部輕微外傷史、感染史等)。相比較MRI和DSA，在急診狀況下，CTA可以進(jìn)行快速成像，CTA的檢查方法要求病人的配合最少，對(duì)于急診、重癥、難以配合的病人可以快速實(shí)施檢查完成診斷，結(jié)果較為可靠，能滿足大部分病人的診斷需求。