，，

動脈粥樣硬化是維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)病人常見的并發(fā)癥，其動脈粥樣硬化性疾病的患病率及相關(guān)的病死率均高于普通人群，是致殘和致死的主要原因之一[1-2]。頸動脈是評估動脈粥樣硬化的特殊部位，測量頸動脈內(nèi)中膜厚度(carotid artery intima-media thickness，CIMT)可以直接反映頸動脈粥樣硬化的程度，有助于了解維持性血液透析病人全身動脈粥樣硬化的變化和發(fā)生心腦血管疾病的危險(xiǎn)性和嚴(yán)重程度[3]。慢性腎衰竭維持血透病人動脈粥樣硬化可能有多種因素參與。本研究采用高頻超聲測量CIMT和實(shí)驗(yàn)室檢查的方法，探討維持性血液透析病人發(fā)生頸動脈粥樣硬化的影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年3月— 2015年8月慢性腎衰竭M(jìn)HD病人118例，男68例，女 50例，年齡27歲～82歲(55.76歲±14.36歲)；透析時(shí)間12個(gè)月～136個(gè)月。所有病人均進(jìn)行規(guī)律性血液透析治療，(2～3)次/周，每次4 h，血流量為(200～260)mL/min，透析流量為 500 mL/min。原發(fā)疾病分別為腎小球腎炎 76例，高血壓腎病29例，糖尿病12例，痛風(fēng)腎病6例，多囊腎病5例，梗阻性腎病3例，狼瘡性腎炎3例，慢性間質(zhì)性腎炎3 例。入院時(shí)所有病人均為終末期腎病、竇性心律、射血分?jǐn)?shù)(EF)> 50%、無心肌梗死病史。根據(jù)頸動脈彩色多普勒檢查結(jié)果將MHD病人分為粥樣斑塊陽性組46例和粥樣斑塊陰性組72例；根據(jù)透析病程分為長期透析組(透析病程>5年)53例與短期透析組(透析病程≤5年)65例。

1.2 研究方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有病人均于血液透析前空腹抽取靜脈血檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血紅蛋白(HGB)、紅細(xì)胞比容(HCT)、血小板(PLT)、鐵蛋白、白蛋白、 C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血肌酐(Scr)、血鈣、血磷、甲狀旁腺素(PTH)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)等指標(biāo)。

1.2.2 超聲檢測 ①采用Technos MPX DU6 型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭 10 MHz，軸分辨率為 0.1 mm。分別觀察頸動脈中膜、內(nèi)膜有無增厚、斑塊、狹窄及栓塞等。CIMT≥1.0 mm為增厚，同一部位突向管腔動脈壁厚度超過相鄰區(qū)域至少 50%為粥樣斑塊[4]。②采用Technos MPX DU6 型彩色多普勒超聲診斷儀測量室間隔舒張末期厚度(IVSd)、左室后壁厚度(PWTH)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVIDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVIDS)，于四腔心切面測量左室收縮末期和舒張末期容積，得出EF。③從頸根部開始向上逐段連續(xù)觀察雙側(cè)頸總動脈，測量頸總動脈IMT，記錄頸總動脈收縮期血流速度(Vmax)、舒張末期血流速度(Vmin)，阻力指數(shù)(RI)等指標(biāo)。RI=(Vmax-Vmin)/Vmax。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料及檢驗(yàn)指標(biāo)比較 粥樣斑塊陽性組在性別、HGB、HCT、PLT、鐵蛋白、白蛋白、Scr、血鈣、血磷、PTH、TG、LDL-C及HDL-C等指標(biāo)與粥樣斑塊陰性組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。粥樣斑塊陽性組病人年齡、WBC、CRP及TC水平高于粥樣斑塊陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表 1。

2.2 粥樣斑塊陽性組與粥樣斑塊陰性組心功能參數(shù)比較 心臟超聲檢查結(jié)果顯示，粥樣斑塊陽性組IVSd明顯高于粥樣斑塊陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表1 兩組臨床資料及檢驗(yàn)指標(biāo)比較

組別nLVIDS(mm)LVIDD(mm)IVSd(mm)PWTH(mm)EF(%)粥樣斑塊陽性組463．31±0．134．98±0．121．15±0．041)2．01±0．4066．30±0．73粥樣斑塊陰性組723．50±0．115．26±0．091．06±0．021．86±0．3965．71±0．64 與粥樣斑塊陰性組比較，1)P<0．05。

2.3 長期透析組與短期透析組頸動脈超聲檢查結(jié)果比較 長期透析組平均 CIMT、斑塊陽性率及RI明顯高于短期透析組，Vmax、Vmin明顯低于短期透析組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 長期透析組與短期透析組頸動脈超聲檢查結(jié)果

3 討 論

MHD病人易發(fā)生頸動脈內(nèi)中膜厚度增加、血管鈣化、狹窄或栓塞等病變，頸動脈粥樣硬化是MHD病人心血管事件發(fā)病和死亡的重要危險(xiǎn)因素[5]。研究表明，MHD病人頸動脈中-內(nèi)膜厚度高于正常人，而白蛋白尿/蛋白尿、貧血、鈣磷代謝紊亂、高脂血癥、炎癥、氧化應(yīng)激、營養(yǎng)不良等危險(xiǎn)因子在心血管病變的發(fā)生發(fā)展過程中起了重要作用[6]。頸動脈中-內(nèi)膜增厚和硬化斑塊可作為MHD病人動脈粥樣硬化的指標(biāo)，而應(yīng)用高分辨超聲檢查頸動脈粥樣硬化，可預(yù)測MHD病人全身動脈粥樣硬化的病變及左心功能損害的情況[7]。

本課題組以118例規(guī)律性血液透析>12個(gè)月的MHD病人為研究對象，以排除病人透析初期急性并發(fā)癥對實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的影響。在治療過程中，根據(jù)MHD病人臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，不斷調(diào)整透析方式，同時(shí)給予相應(yīng)的藥物治療。結(jié)果顯示，粥樣斑塊陽性組與粥樣斑塊陰性組HGB、HCT、PLT、鐵蛋白、白蛋白、Scr、血鈣、血磷、PTH、TG、LDL-C及HDL-C等指標(biāo)接近正常，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明MHD病人經(jīng)過治療后，貧血、鈣磷代謝紊亂、高脂血癥、營養(yǎng)不良等頸動脈粥樣硬化的相關(guān)影響因素得到一定的控制和改善。

本研究表明，粥樣斑塊陽性組年齡明顯大于粥樣斑塊陰性組(P<0.05)，表明年齡與頸動脈粥樣硬化的發(fā)生率密切相關(guān)。粥樣斑塊陽性組TC水平高于粥樣斑塊陰性組(P<0.05)，說明血脂對頸動脈粥樣硬化的發(fā)生有一定影響，血脂異常是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的重要因素。有資料顯示，進(jìn)行降脂治療后，MHD病人的頸動脈斑塊面積、中-內(nèi)膜厚度明顯減小，血液流變學(xué)指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，有利于病人的預(yù)后[8]。目前對于何種成分與頸動脈粥樣硬化相關(guān)在認(rèn)識上仍不一致[9]。本研究中粥樣斑塊陽性組IVSd明顯高于粥樣斑塊陰性組，表明頸動脈粥樣硬化與心室功能損害有一定的相關(guān)性。其他研究也發(fā)現(xiàn)，MHD 病人存在較高的頸動脈硬化率，且與左心肥厚關(guān)系密切[10-11]。本研究中粥樣斑塊陽性組病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白高于粥樣斑塊陰性組(P<0.05)，推測可能與MHD 病人的慢性微炎癥狀態(tài)有關(guān)。近年來，有研究顯示動脈粥樣硬化是一種炎癥疾病[12]，認(rèn)為MHD病人慢性炎癥狀態(tài)與其動脈粥樣硬化有密切關(guān)系。本研究中長期透析組平均 CIMT與斑塊陽性率及RI明顯高于短期透析組，Vmax、Vmin明顯低于短期透析組(P<0.05)，表明透析病程與斑塊形成、斑塊厚度及左心功能損害有密切關(guān)系，提示透析病程是頸動脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素。

綜上所述，年齡、WBC、CRP及TC水平是MHD病人頸動脈粥樣硬化的重要影響因素，頸動脈粥樣硬化與左心室功能損害密切相關(guān)。