室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)是常見的先天性心臟病之一，體外循環(huán)下外科手術(shù)修補和經(jīng)皮介入封堵術(shù)是治療VSD的有效方式，但體外循環(huán)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時間長，經(jīng)皮介入封堵術(shù)增加了兒童X線暴露[1]。經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術(shù)是近年來開展的一項微創(chuàng)技術(shù)，可避免X線損傷和體外循環(huán)的創(chuàng)傷，手術(shù)技巧易于掌握，實時引導(dǎo)是經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術(shù)手術(shù)成功的關(guān)鍵[2]。經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)可從心臟后方顯示心內(nèi)結(jié)構(gòu)，不影響操作醫(yī)師的手術(shù)視野，經(jīng)食管超聲心動圖引導(dǎo)胸微創(chuàng)VSD封堵術(shù)中已廣泛應(yīng)用[3]。適應(yīng)證選擇和封堵器的正確選擇是經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術(shù)的難點和關(guān)鍵，目前研究對經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)和TEE的術(shù)前應(yīng)用價值尚存在爭議[4]。本研究對103例經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術(shù)患兒臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討TEE在經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術(shù)術(shù)前的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月—2016年6月在我院接受TEE實時引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)的VSD患兒103例，男63例，女40例；年齡12個月至10.7歲，(5.62歲±2.74歲)；體重8.2 kg～36.7kg(13.8 kg±5.8 kg)。所有患兒術(shù)前均經(jīng)TTE初篩，確診為膜部89例，嵴內(nèi)型10例，肌部4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合VSD診斷標(biāo)準(zhǔn)；②VSD的基底部直徑≤10 mm；③無肝、腎等嚴(yán)重疾??；④不伴有需要手術(shù)治療的其他心臟畸形。排除：TTE檢查VSD基底部直徑>10 mm；伴有三尖瓣；主動脈瓣脫垂；主動脈及三尖瓣嚴(yán)重反流；干下型室缺；重度肺動脈高壓；肺動脈高壓所致Eisenmenger綜合征[5]。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前篩選 采用HP Sonos1500型彩色超聲多普勒診斷儀，探頭頻率(2.5～3.75)MHz，選擇非標(biāo)準(zhǔn)心室長軸、大血管短軸及五腔心切面，二維心動圖測定不同切面室間隔缺損大小，非標(biāo)準(zhǔn)左心室長軸和五腔心切面測定VSD距主動脈瓣距離，大血管短軸切面測定VSD距三尖瓣距離，CDFI測定分流寬度。

1.2.2 術(shù)前TEE檢查 采用GE Vivid Q便攜式超聲儀，9T探頭，頻率(4～10)MHz，患兒靜脈全身麻醉氣管插管后，常規(guī)放置食管探頭并放置于合適深度。啟動“simultan”鍵，同時顯示不同切面二維和彩色多普勒聲像圖，任意切面均要清晰獲得缺損二維圖像，評估缺損大小和走行[2]：高位室間隔采用大動脈短軸檢測缺損大小，采用左心室長軸評價主動脈脫垂和反流程度；膜周室間隔缺損采用常規(guī)四腔觀、大動脈短軸觀、左心室長軸觀、五腔觀、右心室流道檢查，重點觀察缺損與三尖瓣粘連、與主動脈瓣距離及各瓣膜反流情況，重點判斷右心室側(cè)分流口數(shù)量及分流口之間的距離；肌部缺損采用四腔觀、左心室短軸常規(guī)掃查，重點掃查缺損與心尖距離、與圓錐乳頭肌距離、左右分流口及缺損右心室側(cè)肌束分布。根據(jù)TEE檢查結(jié)果確定缺損大小，作為選擇封堵器的主要依據(jù)。

1.2.3 實時監(jiān)測封堵器安置 采用劍突下小切口(3～4)cm進(jìn)胸，切開并懸吊心包，暴露右心室游離壁，膜周型、嵴內(nèi)型和靠近膜部的肌部VSD選擇右心室前壁近房室溝處穿刺，干下型、嵴上型VSD選擇右心室漏斗部肺動脈瓣下方穿刺，經(jīng)穿刺點送入導(dǎo)引鋼絲，在TEE引導(dǎo)下鋼絲通過室間隔缺損至左室，置入鞘管及封堵器，釋放封堵器后，TEE采用短軸、長軸、四腔切面多角度多方位觀察封堵器形態(tài)、位置、有無明顯殘余分流、對周圍結(jié)構(gòu)有無影響。術(shù)后24 h靜脈注射0.2 mg/kg，每次6 h，24 h后改服阿司匹林(3～4)mg/kg，1個月后減半，連續(xù)服用3個月。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)前TTE和TEE檢查結(jié)果、手術(shù)時間、術(shù)后封堵效果。

2 結(jié) 果

2.1 TTE與TEE檢測結(jié)果比較 TTE與TEE檢測VSD類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；TEE與TTE檢測VSD大小比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 TTE與TEE檢測結(jié)果比較

2.2 封堵成功患兒 VSD大小比較 103例患兒中，99例封堵成功，封堵成功的99例患兒TTE與TEE檢測VSD大小比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

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2.3 封堵結(jié)果 本研究中103例患兒99例1次封堵成功，無封堵器脫落，均未輸血，其中72例采用圓形雙側(cè)對稱封堵器，27例采用偏心型封堵器，腰部直徑(5.28±1.27)mm，手術(shù)時間均<60 min，平均(38.45±11.56)min，安裝封堵器時間(25.32±8.24)min。4例患兒改行體外循環(huán)輔助下心內(nèi)直視修補術(shù)，其中2例VSD釋放封堵器后主動脈瓣口反流加重，縮小封堵器型號后不易固定且合并較大殘余分流，2例無法成功建立封堵器輸送軌道。

2.4 術(shù)后檢查和隨訪 99例患兒封堵術(shù)出院前和術(shù)后3個月均采用TTE復(fù)查，患兒封堵器正常，室水平未見分流信號；4例心內(nèi)直視修補術(shù)隨訪，室間隔補片位置未見分流信號。

3 討 論

VSD占所有先天性心臟病的12%～20%，經(jīng)胸正中小切口TEE監(jiān)測下直接穿刺放置封堵器由Amin等首次報道，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。封堵術(shù)前病例篩選、精確測量VSD最大伸展徑、選擇合適的封堵器及實時指引下進(jìn)行封堵器釋放是保證封堵術(shù)是否成功的關(guān)鍵。TTE是VSD術(shù)前診斷、術(shù)后隨訪的常規(guī)手段，也是VSD術(shù)前確診和病例篩選的首選方法，但受透聲窗和圖像質(zhì)量影響，不能滿足對心臟形態(tài)整體把握、復(fù)雜病變的結(jié)構(gòu)認(rèn)識，臨床上TTE多用于術(shù)前篩查VSD的類型、大小、形態(tài)、與周圍毗鄰組織的關(guān)系、測量各房室大小等常規(guī)參數(shù)，初步判定病人是否適合TEE引導(dǎo)下封堵治療，術(shù)前須經(jīng)TEE再次精確測量上述參數(shù)并確認(rèn)封堵器大小[6]。

封堵術(shù)病例選擇是封堵成功的基礎(chǔ)，封堵術(shù)的指征與介入類似，理論上直徑<10 mm的膜部VSD、肌部VSD和嵴內(nèi)VSD均可接受封堵術(shù)治療，干下型VSD不適合封堵治療[7]。常規(guī)TTE是可用于篩選VSD類型，術(shù)前TEE確認(rèn)VSD類型，本研究中TTE與TEE檢查VSD類型無差異。有研究顯示，TEE在確定入組條件方面檢查成功率略高于TTE，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(92.7%與93.3%)[8]，本研究結(jié)果與之相符。也有研究顯示，TEE檢查VSD與鄰近結(jié)構(gòu)解剖關(guān)系、缺損位置、大小等情況較TTE更具優(yōu)勢，可彌補TTE不足，指導(dǎo)封堵器大小選擇和穿刺部位的確定[9]。封堵器選擇的原則主要參考缺損距離主動脈瓣的距離，距離>2 mm選擇對稱型封堵器，小于此距離則采用偏心型封堵器，封堵器的大小一般根據(jù)TEE測量的室缺最大直徑，選擇封堵器的大小為TEE測得缺損+1 mm，室間隔為肌性結(jié)構(gòu)，可緊密結(jié)合封堵器，隨著封堵器的塑形，可更好地閉合缺損[10]。本研究結(jié)果顯示，TEE檢測與TTE檢查VSD直徑有統(tǒng)計學(xué)意義，TTE檢查直徑大于TEE檢測，與何海濤等[11]研究一致，因此，在封堵前采用TEE進(jìn)一步對病例進(jìn)行篩選非常必要，通過TEE反復(fù)、多角度、多切面評估VSD位置、大小、類型，精確評估VSD與主動脈瓣的距離，為封堵器的選擇提供參考是TEE術(shù)前檢查的重要作用。

術(shù)前穿刺點選擇對封堵術(shù)是否成功亦具有關(guān)鍵意義，胡原等[12]研究認(rèn)為，術(shù)前應(yīng)采用TEE在主動脈短軸、左心室長軸、五腔切面等多切面觀察VSD位置及VSD過隔血流方向，避開冠狀動脈和分支血管，選擇與VSD距離最近，盡量沿著VSD過隔血流方向穿刺。張璟等[13]認(rèn)為穿刺點定位須避開冠狀動脈和右室內(nèi)乳頭肌，應(yīng)選擇右室游離面凹陷的部位與肌部室間隔缺損回聲失落處相垂直的點，不建議與分流束平行的點，認(rèn)為右心室的肌小梁會改變分流束的分流分向，導(dǎo)致定位穿刺后鋼絲進(jìn)入右心室后無法垂直通過缺損到達(dá)左心室。

本研究中，除注意穿刺點選擇外，TEE實時監(jiān)測下送導(dǎo)絲及鞘管前端進(jìn)入左心室時不可進(jìn)入太深，避免損傷二尖瓣或主動脈瓣，放置封堵器時應(yīng)檢查封堵器是否對房室瓣和相應(yīng)主動脈瓣活動和功能造成影響，右室流出道有無更加狹窄，有效牽拉封堵器保證無移位后再正常釋放封堵器。封堵術(shù)中，TEE探頭位于心臟后側(cè)，不妨礙手術(shù)操作視野，手術(shù)醫(yī)師可在TEE引導(dǎo)下定位、穿刺、封堵，保證封器的釋放，并可反復(fù)測試封堵器的牢固程度，本研究103例患兒中，僅有4例患兒改行開胸手術(shù)，其中2例VSD釋放封堵器后主動脈瓣口反流加重，縮小封堵器型號后不易固定且合并較大殘余分流，2例無法成功建立封堵器輸送軌道。開胸手術(shù)治療患兒隨訪3個月室間隔補片位置未見分流信號，說明TEE引導(dǎo)下封堵術(shù)是治療VSD可行有效的治療方法，即使有失敗患兒通過轉(zhuǎn)開胸手術(shù)也可獲得良好效果。

經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術(shù)前TEE多切面觀察、全面評價VSD位置、大小、分流口數(shù)量、與主動膜瓣關(guān)系、反流程度等指標(biāo)，對成功實施封堵術(shù)具有重要意義，外科醫(yī)師應(yīng)注意與心臟超聲醫(yī)師密切配合，以使患兒獲得最佳療效。