陳康 朱曉江

摘要 目的：改善農(nóng)村高血壓管理水平低下的現(xiàn)狀。方法：聯(lián)村責任醫(yī)生定期下村模式。結(jié)果：高血壓的知曉率、治療率和控制率明顯提高。結(jié)論：聯(lián)村責任醫(yī)生定期下村進行服務(wù)使該地區(qū)高血壓患者的知曉率、治療率和控制率得到明顯提高，用藥習慣也得到明顯改善。該模式值得在農(nóng)村高血壓病管理中推廣。

關(guān)鍵詞 聯(lián)村責任醫(yī)生；服務(wù)模式；高血壓

2010版中國高血壓防治指南指出：我國高血壓患者總體知曉率、治療率和控制率明顯偏低，分別< 50%、40%和10%。農(nóng)村低于城市，男性低于女性，經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)低于經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)。我國目前有2億多高血壓患者，而且每年仍在不斷增加，如何提升高血壓“三率”，降低我國高血壓的發(fā)病率是一個閑擾衛(wèi)生部門的難題。我國高血壓患者90%分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和農(nóng)村。因此基層衛(wèi)生機構(gòu)是高血壓防治的主戰(zhàn)場，基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍。

浙江省東陽市千祥鎮(zhèn)位于浙江省中部山區(qū)，轄區(qū)有行政村33個，自然村88個，本地常住居民46 006人，外來人口10 500人。其中> 60歲的老人9096人，占總?cè)丝诘?9. 8%。>15歲的人口占62%，初中文化水平占61%。千祥鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院是浙江省200強衛(wèi)生院、群眾滿意衛(wèi)生院、浙江省規(guī)范化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，建筑面積10 548 m2，在崗醫(yī)務(wù)人員97人，聯(lián)村責任醫(yī)生36人。中心于2007年開展公共衛(wèi)生聯(lián)村責任醫(yī)生模式。通過10年的聯(lián)村責任醫(yī)生服務(wù)，截至2016年6月，居民健康檔案建檔率96%，高血壓是當?shù)刂饕穆圆?，?2.1%。聯(lián)村責任醫(yī)生服務(wù)模式是浙江省東陽市公共衛(wèi)生服務(wù)的主要載體。以社區(qū)為范圍，以家庭為單位，以全面健康管理為目標。通過聯(lián)村責任醫(yī)生下村服務(wù)，為轄區(qū)家庭的每個成員提供連續(xù)、安全、有效、適宜的綜合衛(wèi)生服務(wù)和健康管理的服務(wù)模式，是浙江省醫(yī)療體制改革的重要內(nèi)容之一。聯(lián)村責任醫(yī)生服務(wù)模式

聯(lián)村責任醫(yī)生團隊：從具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格和全科醫(yī)師崗位培訓證書的本院醫(yī)務(wù)人員和優(yōu)秀的鄉(xiāng)村醫(yī)生中擇優(yōu)選取，經(jīng)過規(guī)范化培訓考核合格后成為聯(lián)村醫(yī)生，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一管理。每個團隊由責任醫(yī)生、公衛(wèi)或婦保醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生組成聯(lián)村責任醫(yī)生團隊，根據(jù)轄區(qū)地域人員分布，每個聯(lián)村醫(yī)生團隊負責1500左右人口的預(yù)防、保健、治療、康復(fù)、健康教育和慢病管理等各項服務(wù)。

服務(wù)內(nèi)容：針對該地區(qū)行政村分布，有些行政村離社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有> 15km路。要求聯(lián)村醫(yī)生每個月最少要有7d時間下村服務(wù)；統(tǒng)一著裝、佩戴胸牌。平均保持每天入戶> 30戶。所有聯(lián)村醫(yī)生的電話必須24 h保持通暢。每月對轄區(qū)高血壓患者和> 60歲的老年人根據(jù)血壓分級水平上門檢測血壓，隨訪。每月1次家庭健康宣教。不定期舉辦各種講座與村民互動。

建立健康檔案：聯(lián)村責任醫(yī)生對自已轄區(qū)居民以家庭為單位，挨家挨戶上門進行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括家庭成員、吸煙、飲酒、平時生活習慣、疾病史、三代遺傳史、運動情況、血壓、心肺情況等內(nèi)容。為轄區(qū)居民建立健康檔案。通過每年1次的健康體檢補充完善。

制定高血壓患者隨防卡，按患者的生活習慣、癥狀體征、用藥情況進行危險分級，制定不同的管理級別。根據(jù)不同管理級別給予不同指導(dǎo)，分類進行管理，見表1。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心加強對聯(lián)村醫(yī)生素質(zhì)的提升：所有聯(lián)村責任醫(yī)生都經(jīng)過全科醫(yī)師規(guī)范化培訓，每年參加繼續(xù)教育并取得相應(yīng)的學分。安排聯(lián)村醫(yī)生不定期到上級進行相關(guān)的培訓學習，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每個月至少1次業(yè)務(wù)學習。以此提升聯(lián)村責任醫(yī)生的業(yè)務(wù)素質(zhì)，使得聯(lián)村任醫(yī)生的業(yè)務(wù)知識不斷更新提高，高血壓病的社區(qū)管理能力也得到不斷提高。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心強化對聯(lián)村責任醫(yī)生的考核：成立聯(lián)村責任醫(yī)生考核機構(gòu)，以服務(wù)中心主任為組長，分數(shù)個小組。在每個月底對各個聯(lián)村醫(yī)生進行考核?？己藘?nèi)容包括查看聯(lián)村醫(yī)生記錄本和電子檔案信息系統(tǒng)。下村實地抽查10例慢性病患者，填寫問卷的形式，反映聯(lián)村醫(yī)生作情況。公共衛(wèi)生科平時不定時對居民進行電話隨訪。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立慢性病自我管理小組，以農(nóng)村公共衛(wèi)生聯(lián)絡(luò)員為組長，每個月安排1次講座，不定期在各村老年活動中心或村會議室進行慢性病宣教活動。

結(jié)果

高血壓的知曉率、治療率和控制率與2007年相比有明顯的提高，見表2。

2007年與2016年高血壓患者用藥情況相比差距明顯，聯(lián)合用藥比例明顯提高，見表3-5。

高血壓患者選用長效降壓藥物比例明顯提高，2007年本地區(qū)高血壓患者選用硝苯地平短效片劑治療高血壓的比例占35%，而指南推薦高血壓治療應(yīng)盡量選取用長效藥物，平穩(wěn)降壓。到2016年調(diào)查發(fā)現(xiàn)當?shù)馗哐獕夯颊叽蟛糠帜軌虬?010版高血壓防治指南選用藥物。用藥的合理性較2007年相比有明顯提高，見表6和表7。

討論

我國高血壓患者眾多，高血壓知曉率、治療率和控制率低。目前普遍認為服藥不規(guī)律、用藥依從性偏低、不注重改善生活方式是導(dǎo)致高血壓控制率低的重要原因。而藥物不良反應(yīng)、對高血壓知識掌握情況不佳、對高血壓危害認識不足等，是影響藥物依從性的主要因素[2]。特別是在農(nóng)村地區(qū)，居民文化水平不高，醫(yī)療衛(wèi)生條件相對較差，醫(yī)療知識缺乏。同時部分基層醫(yī)療衛(wèi)生人員業(yè)務(wù)知識陳舊，沒有及時去更新。

聯(lián)村責任醫(yī)生模式優(yōu)點主要體現(xiàn)在健康教育要個體化。針對患者的具體情況有針對性和側(cè)重點，高血壓宣教內(nèi)容要通俗易懂，主要為改變生活方式等非藥物治療措施。而改善生活方式重在長期堅持和循序漸進。聯(lián)村責任醫(yī)生要有高度的責任心、充分的耐心和豐富的專業(yè)知識，這樣才能獲得群眾的信任，從而增加患者的依從性。

我們通過10年聯(lián)村責任醫(yī)生模式，對高危人群和患病人群進行風險評估及不定期的健康宣教活動、上門隨訪等。使該地區(qū)的高血壓知曉率、治療率和控制率有明顯提高，高于全國平均水平。我們認為我國農(nóng)村人口眾多，醫(yī)療衛(wèi)生條件相對落后，聯(lián)村責任醫(yī)生模式在農(nóng)村社區(qū)慢性病管理中值得推廣。