孫玉秀 陳榮 盧琦

摘要 目的：探討老年人高血壓社區(qū)規(guī)范化管理的效果并探索有效的管理方法。方法：選取社區(qū)內(nèi)建檔管理并全面體檢的老年高血壓患者158例，按照規(guī)范化管理模式進(jìn)行強(qiáng)化管理，1年后分析規(guī)范化管理后的效果。結(jié)果：規(guī)范化管理后與管理前相比，患者的不良生活習(xí)慣、體重指數(shù)超標(biāo)、血脂異常、遵醫(yī)行為、血壓水平、高血壓健康知識(shí)的知曉率、治療率、控制率等均得到明顯改善，除體重指數(shù)超標(biāo)外，其他指標(biāo)管理前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：加強(qiáng)老年人高血壓患者的社區(qū)規(guī)范化管理，更能有效降低社區(qū)高血壓患者的危險(xiǎn)因素，提高知曉率、治療率和控制率。

關(guān)鍵詞 老年人；高血壓；社區(qū)；規(guī)范化管理

2010年我國(guó)第6次人口普查資料顯示，我國(guó)> 65歲的老人達(dá)1.19億，與此同時(shí)我國(guó)正處于人口老齡化開(kāi)始加速的時(shí)期，年均凈增長(zhǎng)470萬(wàn)，年均增長(zhǎng)速度為3.08%，是總?cè)丝谠鲩L(zhǎng)速度的5.4倍[1]。這些數(shù)據(jù)表明我國(guó)老年人口的比重日益增大，老年病的患病率也日益增高。如何防治老年病是我們當(dāng)前急需解決的問(wèn)題。高血壓是最常見(jiàn)的老年病且是心腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素和死亡的主要原因。因此，老年人高血壓的管理至關(guān)重要。有效治療高血壓可減少心腦血管疾病事件，而有效的社區(qū)管理是預(yù)防和控制高血壓的主要途徑。為進(jìn)一步探索實(shí)用、科學(xué)的社區(qū)規(guī)范化管理方法，對(duì)老年高血壓患者158例進(jìn)行了綜合干預(yù)，為期1年，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2015年7月-2016年7月選取本管轄社區(qū)常住人口中規(guī)范建立健康檔案的老年高血壓患者158例，需全面健康體檢并接受慢病管理，所有患者均符合《中國(guó)高血壓防治指南》（2010修訂版）評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓（SBP）≥140 mmHg和（或）舒張壓（DBP）> 90mmHg和（或）正在服用降壓藥物。其中男87例，女71例；年齡65 - 83歲，平均（69.5±4.2）歲；文化程度大學(xué)2例，大專(zhuān)11例，中專(zhuān)20例，初中及以下116例，文盲或半文盲9例；干部20例，工人83例，其他55例；其中合并有心腦血管疾病23例f14.6%），糖尿病35例（22.2%）。全部病例均無(wú)嚴(yán)重的智力障礙、精神異常，嚴(yán)重的心、腦、腎等器官功能障礙不存在。

方法：按照≤?chē)?guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版）》高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范進(jìn)行。①生活方式指導(dǎo)：在規(guī)范化管理過(guò)程中，對(duì)全部患者開(kāi)展了多種形式的健康教育促進(jìn)活動(dòng)，主要以行為干預(yù)為主。干預(yù)措施包括：a.高血壓防治知識(shí)宣傳：開(kāi)展多樣化教育，為患者發(fā)放高血壓防治宣傳冊(cè)及健康教育處方；舉辦高血壓相關(guān)的健康講座及一對(duì)一宣傳教育，增強(qiáng)其對(duì)健康的關(guān)注力度，提高防治高血壓的認(rèn)知，提高患者治療的信心和遵醫(yī)服藥的依從性。b.合理飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理膳食，調(diào)整其不良的飲食結(jié)構(gòu)。宜低鹽低脂肪飲食，限制食鹽攝入，干預(yù)后食鹽控制在6g/d左右，多食富含維生素的蔬菜、膳食纖維食物，適量地食用含鉀豐富的食物，且忌食腌制品及含鈉高的食物。c.戒煙限酒，飲酒≤25 mL/d為宜（本組飲酒者極少，未作為對(duì)照指標(biāo)）。d.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：適度增加體育鍛煉，幫助患者選擇適合自己的有氧運(yùn)動(dòng)，3-5次/周、30 min/次為宜，如步行、太極拳、氣功、健身廣場(chǎng)舞等。囑患者應(yīng)注意勞逸結(jié)合，做到適量堅(jiān)持，這對(duì)減輕體重、降低血壓、血脂，增強(qiáng)體質(zhì)有重要作用。e.心理調(diào)整指導(dǎo)：耐心地與患者交流，指導(dǎo)其學(xué)會(huì)控制自己的情緒，并保持平和的心態(tài)和充足的睡眠，以保持其血壓穩(wěn)定。f.遵醫(yī)行為的培養(yǎng)：對(duì)老年患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)養(yǎng)成良好生活習(xí)慣、定期測(cè)量血壓、堅(jiān)持正規(guī)服藥治療的重要性，以敦促其養(yǎng)成良好的遵醫(yī)行為。②藥物治療指導(dǎo)：指導(dǎo)患者堅(jiān)持用藥，遵循經(jīng)常用藥原則，告知患者降壓要在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，切不可認(rèn)為血壓轉(zhuǎn)為正常就自行停藥、減藥或換藥。用藥過(guò)程中采取個(gè)體化治療用藥，按高血壓用藥原則，單一或聯(lián)合用藥，向患者講解藥物使用方法及注意事項(xiàng)，同時(shí)治療合并癥。建議患者在家中自備血壓儀，并指導(dǎo)患者及其家屬如何測(cè)量血壓，以方便患者隨時(shí)了解自己血壓情況，及時(shí)和社區(qū)醫(yī)師聯(lián)系指導(dǎo)用藥。③分類(lèi)干預(yù)、定期隨訪：血壓< 140/90 mmHg者，即血壓控制達(dá)標(biāo)且平穩(wěn)，面對(duì)面隨訪每季度1次；血壓控制不佳且出現(xiàn)波動(dòng)者需及時(shí)轉(zhuǎn)診并每2周進(jìn)行隨訪，待血壓控制平穩(wěn)后轉(zhuǎn)為每季度隨訪。隨訪內(nèi)容包括體重、治療依從性、血壓監(jiān)測(cè)、生活方式、遵醫(yī)行為、并發(fā)癥防治等，并根據(jù)隨訪結(jié)果及時(shí)調(diào)整干預(yù)和治療方案。隨訪形式包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。所有管理目標(biāo)同時(shí)接受65歲老年人健康管理，于觀察期開(kāi)始和結(jié)束時(shí)均全面健康體檢。④指標(biāo)評(píng)價(jià)：按照規(guī)范化管理模式進(jìn)行干預(yù)，1年后對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。在觀察期開(kāi)始和滿1年后，采用結(jié)合問(wèn)卷調(diào)查、健康檔案、健康體檢及高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表進(jìn)行資料收集及評(píng)價(jià)分析，評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括規(guī)范管理前后患者的收縮壓及舒張壓水平、服藥情況、體重、體重指數(shù)、吸煙、攝鹽、運(yùn)動(dòng)情況、遵醫(yī)行為及對(duì)高血壓相關(guān)知識(shí)知曉率、治療率及控制率等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 13.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)；P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

對(duì)老年人高血壓158例經(jīng)過(guò)1年的社區(qū)規(guī)范化管理治療，高血壓發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素和遵醫(yī)行為發(fā)生明顯變化：每天食鹽超標(biāo)率下降42.40，缺乏運(yùn)動(dòng)率下降36.1%，吸煙率下降24.6%，體重指數(shù)超標(biāo)率下降10.2%，血脂異常率下降20.3%；而遵醫(yī)囑按時(shí)正規(guī)服藥率上升50%，定期隨診監(jiān)測(cè)血壓率上升58.2%；除體重指數(shù)超標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外（P>0.05），其他指標(biāo)管理前后差異均有統(tǒng)汁學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

對(duì)規(guī)范管理前后的血壓均值進(jìn)行比較，管理后158例老年高血壓患者血壓平均值由（157.5±13.3）/（93.6±12.8）mmHg下降到（132.2±9.4）/（81.7±8.6）mmHg，前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

經(jīng)全科醫(yī)生規(guī)范化管理1年后，患者的高血壓知識(shí)知曉率、治療率和控制率與干預(yù)前相比分別提高了36.7%、48.7%、38%，知曉率由47.5%提高到89.2%，患者治療率由51.3%提高到100%，高血壓控制率由43%提高到81%；管理前后3項(xiàng)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

討論

中國(guó)高血壓防治指南指出：高血壓防治應(yīng)從以大醫(yī)院為中心轉(zhuǎn)向以社區(qū)為中心，因?yàn)橹挥猩鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)才能為社區(qū)居民提供有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的衛(wèi)生服務(wù)；老年人到大醫(yī)院存在距家遠(yuǎn)、行動(dòng)及交通不便、費(fèi)用高、醫(yī)生不固定、缺乏醫(yī)患溝通等缺點(diǎn)，導(dǎo)致治療的依從性差，而社區(qū)管理具有更貼近居民的優(yōu)勢(shì)。

本組資料顯示，經(jīng)過(guò)對(duì)老年人高血壓158例為期1年的社區(qū)規(guī)范化管理治療，管理效果明顯，高血壓發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素和遵醫(yī)行為發(fā)生明顯變化。攝鹽超標(biāo)率、缺乏運(yùn)動(dòng)率、吸煙率、體重指數(shù)超標(biāo)率、血脂異常率等危險(xiǎn)因素有明顯下降，而遵醫(yī)囑按時(shí)正規(guī)服藥率、定期隨診監(jiān)測(cè)血壓率明顯上升，遵醫(yī)行為大幅提高與加強(qiáng)健康教育使高血壓知識(shí)知曉率提高及心理指導(dǎo)貫穿于整個(gè)管理過(guò)程等有關(guān)，但規(guī)范管理前后體重指數(shù)超標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與生活水平普遍提高、油膩食物控制不嚴(yán)或運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不夠有關(guān)，需在今后的工作中重視。

對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范化管理，定期隨訪，方可使患者形成良好的服藥及遵醫(yī)習(xí)慣，血壓水平顯著降低，81%高血壓被控制并保持滿意水平，達(dá)到控制血壓、延緩病情發(fā)展、減少并發(fā)癥的目的。

規(guī)范化管理后患者的高血壓知識(shí)知曉率、治療率和控制率比管理前明顯提高，3項(xiàng)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明高血壓社區(qū)規(guī)范化管理是一種有效的管理模式，可經(jīng)濟(jì)、高效地治療高血壓并減少危險(xiǎn)因素及并發(fā)癥[2]。

參考文獻(xiàn)

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