孫穎神 王春輝 曹筱筱 張英 李明 沈雪花

摘要 目的：探討全科團(tuán)隊(duì)管理模式對社區(qū)高血壓患者的應(yīng)用效果。方法：選取原發(fā)性高血壓患者180例，隨機(jī)平分兩組。干預(yù)組予實(shí)施全科團(tuán)隊(duì)管理模式，對照組予常規(guī)門診治療管理，對兩組患者干預(yù)前后的高血壓防治知識知曉率水平、治療依從性、體重指數(shù)（BMI）、腰圍（WC）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）水平進(jìn)行比較。結(jié)果：干預(yù)組的高血壓防治知識知曉率水平、治療依從性方面均高于對照組，BMI、WC、SBP、DBP、TC、LDL水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：全科團(tuán)隊(duì)管理模式在高血壓患者中的應(yīng)用，對社區(qū)高血壓病的控制有重要意義。

關(guān)鍵詞 全科團(tuán)隊(duì)；管理模式；高血壓

高血壓是以體循環(huán)動脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征。由于長期血壓升高導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能損傷，從而使腦、心臟、腎臟、視網(wǎng)膜等重要臟器發(fā)生慢性損害或功能障礙。因低知曉率、低治療率及低控制率，導(dǎo)致患病率逐年升高。2015年流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告顯示中國成人高血壓發(fā)病率達(dá)29.6%[1]，成為嚴(yán)重威脅我國居民健康水平的重要公共衛(wèi)生問題。因此合理管理高血壓顯得至關(guān)重要。高血壓是需要終生管理的疾病，社區(qū)醫(yī)院對高血壓的管理起重要作用。本次研究旨在探討對社區(qū)高血壓患者應(yīng)用全科團(tuán)隊(duì)模式的管理效果。

資料與方法

選取高血壓患者180例，隨機(jī)分干預(yù)組和對照組。干預(yù)組男48例，女42例，平均年齡（56.4±4.5）歲；對照組男47例，女43例，平均年齡（57.3±3.6）歲。兩組患者性別、年齡之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義fP>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性高血壓患者，診斷符合《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》[2]；2014至今塘外社區(qū)常住居民；已完成家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；年齡45 - 65歲；所有患者均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓患者；近期有嚴(yán)重代謝紊亂以及合并嚴(yán)重感染者；服用激素類藥物患者；關(guān)節(jié)病變、活動不便患者；有智力障礙、意識障礙者；有嚴(yán)重的心、肺、腎等疾病者。

研究方法：對所有人組對象建立信息管理卡，依據(jù)《上海市社區(qū)高血壓患者管理卡》要求，干預(yù)前采集兩組人群基本信息，完成高血壓防治問卷調(diào)查、治療依從性、體檢項(xiàng)目[體重指數(shù)（BMI）、腰圍（WC）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）]等指標(biāo)記錄。對照組予常規(guī)門診治療，包括健康宣教、電話隨訪、藥物治療。干預(yù)組采取全科團(tuán)隊(duì)健康管理模式進(jìn)行管理，服務(wù)團(tuán)隊(duì)由全科醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生、護(hù)理人員組成。根據(jù)《中國高血壓患者教育指南》制定措施[3]，具體方法：①健康宣教干預(yù)：每個(gè)月定期開展高血壓防治健康知識講座，發(fā)放防治宣傳資料，并定期完成患者體重、腰圍、血壓的檢查記錄。為患者組建自我管理小組，提高高血壓管理效果。②膳食干預(yù)：為患者制定飲食結(jié)構(gòu)方案，分發(fā)標(biāo)準(zhǔn)鹽勺（2g/個(gè)），限制鈉鹽的攝人（<3 g/d），控制烹飪用油量（<25g/d），分配蔬菜（約1kg/d）、水果（約200g/d）攝人，通過上述控制以達(dá)到膳食管理。③運(yùn)動干預(yù)：為患者制定合理、有效的運(yùn)動，包括運(yùn)動方式、時(shí)間、頻率，以有氧運(yùn)動為主，包括快走、慢跑、騎自行車、廣播操等，運(yùn)動時(shí)間安排在下午或傍晚，持續(xù)時(shí)間> 30 min，頻率要求在3-5次/周，達(dá)到每日要求的有效運(yùn)動量、有效運(yùn)動時(shí)間、有效運(yùn)動次數(shù)。④門診干預(yù)：在門診診療中，為患者制定合理有效的治療方案，記錄每次就診血壓，告知復(fù)診時(shí)間，讓患者自覺參與到高血壓的管理中。⑤藥物干預(yù)：為患者制定個(gè)體化、規(guī)范化藥物治療，并告知藥物降壓的重要性，每周電話隨訪詢問患者服藥的情況、不良反應(yīng)，叮囑患者規(guī)律服藥，避免擅自停藥。⑥家屬監(jiān)督干預(yù)：讓家屬參與患者日常的監(jiān)督管理，鼓勵(lì)患者，促進(jìn)良好的生活方式。全科團(tuán)隊(duì)在干預(yù)期間不定期進(jìn)行電話回訪或家庭訪視，監(jiān)督患者的執(zhí)行情況及了解過程中的不適反應(yīng)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用行x2檢驗(yàn)；以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

干預(yù)前后兩組高血壓防治知識水平比較：干預(yù)前兩組高血壓防治知識知曉率水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

干預(yù)后兩組治療依從性水平比較：干預(yù)后干預(yù)組的治療依從性各項(xiàng)指標(biāo)水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

兩組干預(yù)前后體重指數(shù)、腰圍、血壓、血脂水平比較：干預(yù)前兩組的BMI、WC、SBP、DBP、TC、LDL比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05），見表3。

討論

高血壓為常見的慢性病，是引發(fā)卒中、冠心病及死亡的主要危險(xiǎn)因素之一。隨著社會老齡化、生活方式改變，高血壓患病率呈增長態(tài)勢，且表現(xiàn)出知曉率、治療率、控制率較低現(xiàn)狀。高血壓因病程長，極大受患者自我行為、治療依從性的影響。有研究發(fā)現(xiàn)，在高血壓的社區(qū)管理中，由醫(yī)護(hù)人員組成的全科團(tuán)隊(duì)，以系統(tǒng)化的管理服務(wù)模式，有助于疾病的控制[4，5]。

本次研究中，社區(qū)高血壓干預(yù)管理是由全科醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生和護(hù)理人員組成的團(tuán)隊(duì)，共同參與動態(tài)干預(yù)管理。全科醫(yī)生為患者制定合理、有效的治療方案并定期監(jiān)測隨訪指標(biāo)，公衛(wèi)醫(yī)生發(fā)揮預(yù)防保健的長處，協(xié)助患者生活方式的管理，護(hù)理人員協(xié)助健康檔案管理，隨訪患者治療依從性，依靠社區(qū)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)、有效、方便的自身優(yōu)勢，利用家庭醫(yī)生簽約平臺，充分發(fā)揮出全科團(tuán)隊(duì)管理的作用。

此次研究結(jié)果表明，引入系統(tǒng)性的健康教育可提高患者對高血壓的認(rèn)識水平，治療依從性的提高，體重指數(shù)、腰圍、血壓、血脂指標(biāo)的明顯改善，提示全科團(tuán)隊(duì)管理模式對社區(qū)高血壓患者具有顯著作用。結(jié)果文獻(xiàn)報(bào)道一致[6，7]。

綜上所述，社區(qū)醫(yī)院作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，利用自身優(yōu)勢，應(yīng)用社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)管理模式，充分地將健康教育、預(yù)防、保健、醫(yī)療結(jié)合起來，倡導(dǎo)正確的健康理念，提高公眾健康意識，培養(yǎng)健康生活方式[8]，有效完成社區(qū)高血壓管理，對高血壓的防控具有重要意義。

參考文獻(xiàn)

[1]Wang J，Zhang L，Wang F，et al.中國高血壓發(fā)病率、知曉率、治療率和控制率的全國性調(diào)查結(jié)果[J].中華高血壓雜志，2015，23（3）：298-298.

[2]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010版[J].中華高血壓雜志，2011，19（8）：701-743.

[3]中國高血壓患者教育指南編撰委員會.中國高血壓患者教育指南[J].中國高血壓雜志，2013，21f12）：1123-1149.

[4]沈序英，史玲，王路昌，等.高血壓患者全科團(tuán)隊(duì)式社區(qū)健康管理效果評估[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13（3B）：873-875.

[5]陳菊香.社區(qū)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)健康管理模式對高血壓患者血壓和依從性的影響[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（28）：275-276.

[6]楊良寶，莊武，張琦炎，等.健康管理全科團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)模式在社區(qū)高血壓管理中的效果評價(jià)[J].心腦血管病防治，2015，15（5）：395-397.

[7]何能清，蘭少云，魏少青，等.高血壓患者實(shí)施全科團(tuán)隊(duì)式社區(qū)健康管理的效果觀察[J].首都食品與醫(yī)藥，2016（14）：39-40.

[8]譚曉東，祝淑珍，謝棚印，等.“健康中國”背景下健康管理的發(fā)展思路[J].公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)，2015，26（6）：1-4.