李曉曦，劉文靜，姜文娟，何志義

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1.老年神經(jīng)內(nèi)科；2.神經(jīng)內(nèi)科，沈陽 110001）

后循環(huán)缺血通常表現(xiàn)為眩暈、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫，常伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征，如肢體麻木、面部感覺異常、吞咽困難、構(gòu)音障礙等。孤立性眩暈多見于周圍性前庭疾病如前庭神經(jīng)元炎，而有研究［1］發(fā)現(xiàn)，小腦或腦干部位小的梗死僅表現(xiàn)為孤立性眩暈，而無其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并且短暫性孤立性眩暈是椎基底動(dòng)脈供血不足很常見的臨床表現(xiàn)。在老年神經(jīng)內(nèi)科門診就診的患者中，80%以上主訴有眩暈或頭暈。準(zhǔn)確識(shí)別血管性眩暈和其他周圍前庭或內(nèi)耳疾病導(dǎo)致的眩暈［2］對(duì)后續(xù)的治療策略及患者預(yù)后有重要意義，能夠給予患者個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)化的治療，同時(shí)避免了過度治療及醫(yī)療資源浪費(fèi)。本文通過分析中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年神經(jīng)內(nèi)科收治的以孤立性眩暈起病的老年急性腦梗死患者的臨床表現(xiàn)、疾病的危險(xiǎn)因素及影像學(xué)特征，進(jìn)一步探討孤立性眩暈的診治策略，以減少誤診，提高神經(jīng)科醫(yī)師對(duì)孤立性眩暈起病的腦梗死的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

1.1 病歷資料

選取2017年2月至2018年1月間中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年神經(jīng)內(nèi)科收治的因孤立性眩暈就診的老年急性腦梗死患者9例，影像診斷依據(jù)為顱腦MRI表現(xiàn)為T1加權(quán)低或等信號(hào)，T2加權(quán)高信號(hào)，彌散成像 （diffusion-weighted imaging，DWI） 序列彌散受限高信號(hào)病灶?；颊叩囊话闾卣?、臨床癥狀及影像特點(diǎn)如下：

病例1：患者，女，99歲，以“頭暈3 d”為主訴入院，伴視物旋轉(zhuǎn)，胃部不適及惡心嘔吐。既往史：高血壓、糖尿病及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見眼球震顫及共濟(jì)失調(diào)。頭MRI+DWI可見雙側(cè)小腦半球多發(fā)近期腔梗灶，頭頸聯(lián)合CT血管成像（CT angiography，CTA）回報(bào)：左側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段局部管腔重度狹窄。

病例2：患者，男，98歲，以“行走不穩(wěn)伴頭暈、惡心嘔吐6 h”為主訴入院，發(fā)病時(shí)伴有言語不清，意識(shí)障礙，病情較重，眼球運(yùn)動(dòng)及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)查體無法配合。否認(rèn)既往高血壓、糖尿病及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病史。頭MRI+DWI可見左側(cè)丘腦、雙側(cè)枕葉、雙側(cè)小腦半球、腦干斑片狀或點(diǎn)狀彌散受限高信號(hào)。未能完善頭頸部血管檢查。

病例3：患者，男，63歲，以“頭暈伴惡心嘔吐10 d”為主訴入院，頭暈時(shí)伴有視物旋轉(zhuǎn)及視物成雙。既往高血壓、糖尿病史。神經(jīng)系統(tǒng)查體可見水平眼震，左側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)。頭MRI+DWI示左側(cè)小腦近期梗死灶。頭頸聯(lián)合CTA：頭血管動(dòng)脈粥樣硬化改變，雙側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段、基底動(dòng)脈未見顯影。

病例4：患者，男，92歲，以“頭暈10 d，加重1 d”為主訴入院，既往高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病史。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見眼球震顫及共濟(jì)失調(diào)。頭MRI+MR血管成像（MR angiography，MRA）回報(bào)：雙側(cè)小腦、左側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)、雙側(cè)半卵圓中心斑點(diǎn)、片狀彌散受限高信號(hào)，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化改變，前交通動(dòng)脈瘤。

病例5：患者，男，84歲，以“頭暈、雙下肢無力4 d”為主訴入院，既往高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病史。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見眼球震顫及共濟(jì)失調(diào)。頭MRI+DWI：左側(cè)腦橋見斑點(diǎn)狀彌散受限高信號(hào)影，腦橋近期梗死灶。雙頸動(dòng)脈彩超：左側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、欠光滑，右側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴斑塊形成。

病例6：患者，男，84歲，以“頭暈伴惡心嘔吐20 d”為主訴入院，否認(rèn)既往高血壓、糖尿病及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病史。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見眼球震顫及共濟(jì)失調(diào)。頭CT：左側(cè)半卵圓中心及側(cè)腦室后角低密度影，考慮近期梗死。雙頸動(dòng)脈彩超：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，考慮左鎖骨下動(dòng)脈盜血。

病例7：患者，女，67歲，以“頭暈伴惡心、嘔吐7 h”為主訴入院，伴有視物旋轉(zhuǎn)，既往高血壓病史。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見眼球震顫及共濟(jì)失調(diào)。頭MRI+DWI：左側(cè)小腦半球、小腦蚓部近期梗死灶，頭頸聯(lián)合CTA：左側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段重度狹窄。

病例8：患者，男，55歲，以“頭暈伴嘔吐10 h”為主訴入院，走路不穩(wěn)，吞咽困難，伴頸痛。既往高血壓病史。神經(jīng)系統(tǒng)查體可見水平眼球震顫，左側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)。頭MRI+DWI示左側(cè)小腦半球、延髓多發(fā)近期腦梗死，頭頸聯(lián)合CTA：左側(cè)大腦后動(dòng)脈P1段重度狹窄、纖細(xì)，左側(cè)椎動(dòng)脈末端管腔變窄，中度狹窄。

病例9：患者，女，62歲，以“頭暈伴嘔吐10 h”為主訴入院，伴視物旋轉(zhuǎn)及成雙，嘔吐劇烈，伴耳鳴，否認(rèn)既往高血壓、糖尿病及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病史。神經(jīng)系統(tǒng)查體可見水平及垂直眼球震顫，未見共濟(jì)失調(diào)。頭MRI+DWI：左側(cè)延髓及左側(cè)小腦近期腦梗死。頭頸聯(lián)合CTA：左側(cè)椎動(dòng)脈近段、雙側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段管腔狹窄，局部閉塞可能大。

1.2 臨床及影像學(xué)表現(xiàn)

納入的9例患者中，6例為老年患者 （年齡≥65歲） ；6例表現(xiàn)為單純性頭暈或眩暈，1例伴言語不清，1例伴吞咽困難及飲水嗆咳；3例有水平或垂直眼震，2例有共濟(jì)失調(diào)；3例患者病灶位于小腦，1例位于腦橋，4例患者為小腦合并其他部位如腦干、丘腦、枕葉或基底節(jié)區(qū)梗死，1例患者為一側(cè)半卵圓中心區(qū)梗死；進(jìn)一步的頭頸部血管檢查中，8例患者中4例有椎動(dòng)脈狹窄；共6例患者有腦血管病危險(xiǎn)因素。見圖1。

2 討論

圖1 患者影像學(xué)表現(xiàn)

眩暈或頭暈是老年患者極常見的臨床表現(xiàn)，有研究［3］報(bào)道近30%的老年人 （≥65歲） 主訴頭暈或眩暈。眩暈的病因廣義上分為中樞性和周圍性兩類，大多數(shù)周圍性眩暈的病因是非致命性的，包括良性發(fā)作性位置性眩暈、梅尼爾病、迷路炎、前庭神經(jīng)元炎。通常致命性的眩暈多由中樞性病因引起，如卒中、椎基底動(dòng)脈缺血、椎動(dòng)脈夾層、多發(fā)性硬化等。既往研究未將孤立性眩暈看作是卒中的表現(xiàn)之一，眾多卒中相關(guān)研究并未納入孤立性眩暈起病的患者。WASAY等［4］報(bào)道眩暈患者中CT的診斷價(jià)值較低，同樣地FAKHRAN等［5］在眩暈患者CT血管成像和增強(qiáng)MRI研究中，僅發(fā)現(xiàn)不到3%患者有影像學(xué)異常結(jié)果。隨著對(duì)頭暈和眩暈領(lǐng)域研究的深入，臨床醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)也越來越清晰，AKOGLU等［6］首次對(duì)不伴其他神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀及體征的眩暈患者頭MRI彌散成像檢查的敏感性進(jìn)行了系統(tǒng)研究，結(jié)果表明DWI檢測(cè)孤立性眩暈患者影像學(xué)異常的敏感性達(dá)82%，特異性高達(dá)100%。

本研究中，僅1例行頭CT檢查示左側(cè)半卵圓中心及側(cè)腦室后角低密度影，其余8例患者均經(jīng)頭MRI彌散成像證實(shí)為近期不同部位的腦梗死。我科收治的老年患者中，腦干或小腦梗死往往癥狀及病程不典型，常常不具備提示后循環(huán)梗死的癥狀或體征，遇到以單純頭暈為主訴的患者，多考慮為良性的前庭性病因所致。若診斷存在偏差，治療策略完全不同于中樞血管源性眩暈，可能錯(cuò)過最佳的治療時(shí)機(jī)，對(duì)患者預(yù)后影響很大。AKOGLU等［6］還發(fā)現(xiàn)，危險(xiǎn)因素如高齡、高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病對(duì)中樞性眩暈重要的提示作用，年齡作為卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，眩暈患者年齡更高。我科收治的患者中，也得到了與AKOGLU等一致的結(jié)果，6例既往有高血壓病，其中4例同時(shí)伴有糖尿病或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，半數(shù)以上 （56%） 的患者年齡在80歲以上。

依據(jù)AMARENCO等［7-8］對(duì)小腦動(dòng)脈梗死區(qū)域的解剖定位，病變類型分為區(qū)域性梗死 （小腦上動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈及小腦后下動(dòng)脈直徑2 cm以上的梗死灶） 、腔隙性梗死 （上述動(dòng)脈供血區(qū)不足2 cm的梗死灶）以及分水嶺梗死 （三支小腦動(dòng)脈及其分支供血區(qū)之間≤2 cm的梗死灶） 。本文9例患者中，8例病灶分布在小腦或腦橋，部分同時(shí)累及小腦及腦干，患者表現(xiàn)為腔隙性梗死或不同程度的區(qū)域性梗死。大部分 （78%） 為小腦后下動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈及二者交界區(qū)的梗死。一項(xiàng)大型的前瞻性研究［9］發(fā)現(xiàn)約11%（25/240） 的孤立小腦梗死患者表現(xiàn)為孤立性眩暈，其中96% （24/25） 為小腦后下動(dòng)脈中間分支區(qū)域的梗死。也有學(xué)者報(bào)道了小腦上動(dòng)脈及小腦前下動(dòng)脈區(qū)域梗死引起的孤立性眩暈。近期研究［9-11］表明，8%～30%的后循環(huán)缺血患者伴有急性耳前庭功能喪失，聽力減退及耳鳴，多位于小腦前下動(dòng)脈供血區(qū)。常被誤診為周圍性病變?nèi)缑纺釥柧C合征，這與大多數(shù)內(nèi)聽動(dòng)脈來源于小腦前下動(dòng)脈有關(guān)，且缺少側(cè)支循環(huán)，一旦梗死累及內(nèi)聽動(dòng)脈，就會(huì)出現(xiàn)內(nèi)耳受累的臨床癥狀。研究［12-13］表明，小腦上動(dòng)脈區(qū)域梗死可出現(xiàn)眩暈及自發(fā)性眼震。對(duì)于腦干梗死的患者，若單純累及前庭神經(jīng)核及腦橋延髓連接處的第8組顱神經(jīng)，往往會(huì)導(dǎo)致孤立性眩暈。曾有報(bào)道前庭神經(jīng)的脫髓鞘改變引起的孤立性眩暈，但尚未有文獻(xiàn)報(bào)道該部位的局灶性梗死導(dǎo)致的孤立性眩暈，但臨床上可見前庭神經(jīng)核的局灶缺血梗死引起的眩暈及眼震，與急性前庭綜合征較難鑒別。

除了影像學(xué)證據(jù)，臨床上一些實(shí)用的頭暈查體對(duì)于早期識(shí)別孤立性中樞性眩暈幫助極大。如HIT試驗(yàn)即脈沖式擺頭試驗(yàn)，用來評(píng)估兩側(cè)的前庭眼反射是否對(duì)稱，進(jìn)一步判斷是否有單側(cè)的前庭功能下降。HIT試驗(yàn)結(jié)果陰性通常表明外周前庭功能正常，NEWMAN-TOKER等［14］研究證實(shí)了HIT試驗(yàn)在鑒別卒中和急性前庭綜合征中的重要作用，即HIT試驗(yàn)陰性強(qiáng)烈提示中樞性病因。因后循環(huán)缺血性卒中患者在發(fā)病48 h內(nèi)MRI彌散存在12%～20%的假陰性率［14-15］，簡便可行的床旁查體對(duì)早期診斷意義重大。NEWMAN-TOKER等的研究［14］尤其提到了3步法床旁眼動(dòng)檢查即HINTS （頭脈沖試驗(yàn)、眼球震顫和交叉眼球遮蓋試驗(yàn)） ，識(shí)別卒中較早期MRI檢查具有更高的敏感性和特異性。在接診以頭暈癥狀首發(fā)的患者時(shí)，由于對(duì)HIT試驗(yàn)認(rèn)識(shí)不足，缺少全面的眩暈相關(guān)查體，不能快速鑒別頭暈和眩暈的病因。

綜上所述，本文討論了以眩暈首發(fā)的后循環(huán)缺血患者的臨床特點(diǎn)，表現(xiàn)為孤立性眩暈的患者起病形式及臨床表現(xiàn)與急性前庭綜合征很相似，但存在更高的卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這類患者臨床醫(yī)生需給予重視，及時(shí)準(zhǔn)確的完善查體及影像學(xué)檢查，早期診斷和治療。尤其孤立發(fā)生的急性耳前庭功能下降常與小腦前下動(dòng)脈梗死有關(guān)，充分的將頭暈或眩暈床旁檢查及頭MRI彌散成像檢查相結(jié)合，是中老年眩暈患者的診療策略中必不可少的內(nèi)容。對(duì)于中老年患者，特別是有腦血管病危險(xiǎn)因素以及存在各種原因造成的急性貧血或脫水等低灌注狀態(tài)、血壓異常波動(dòng)等，應(yīng)盡快行頭MRI+DWI+MRA檢查，篩查惡性眩暈，避免延誤治療。