鄧雷，龐曉燕，竇磊，李豐鑫，張頤

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科，沈陽 110001）

子宮平滑肌瘤是女性常見婦科腫瘤之一，臨床癥狀常表現(xiàn)為月經(jīng)過多、下腹包塊、排便排尿困難以及不孕等。一般情況下子宮平滑肌瘤診斷較為容易，治療效果較好，但一些特殊并發(fā)癥如漿膜下子宮肌瘤表面血管自發(fā)破裂，常常由于腹腔內(nèi)出血導(dǎo)致的腹膜刺激征而被誤診為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、黃體囊腫破裂、異位妊娠破裂等，診斷及治療不當(dāng)會大大增加患者死亡風(fēng)險。

1 病歷資料

患者女，46歲，孕2產(chǎn)1，因“活動后劇烈下腹痛12 h，加重3 h”，2017年8月22日于我院急診科就診。平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2017年8月14日。入院查體：體溫37.4 ℃，心率90次/min，呼吸16次/min，血壓97/53 mmHg，面色蒼白，痛苦面容，無法站立。腹部略隆起，壓痛、反跳痛陽性，輕微肌緊張，移動性濁音陽性。婦科查體：宮頸舉擺痛陽性，子宮及雙附件觸摸不清?；颊呒韧】?，無其他疾病。

行輔助檢查。血常規(guī)：白細胞10.58×109/L，血紅蛋白79 g/L。血CA125：76.17 U/mL。盆腔陰式超聲：子宮前壁腺肌癥，子宮肌瘤 （懷疑子宮右上方外突肌瘤） ，盆腔積液 （考慮為腹腔內(nèi)出血） 。全腹增強CT（圖1）：右附件區(qū)占位病變 （懷疑為腫瘤性病變或囊腫伴扭轉(zhuǎn)破裂） ，周圍積血，腹水，密度較高，考慮為血性積液。子宮前壁增厚 （肌瘤或腺肌癥） 。后穹窿穿刺抽出10 mL不凝血。余化驗檢查無異常。初步診斷：（1） 腹腔內(nèi)出血原因待查；（2） 失血性休克；（3） 盆腔包塊 （子宮肌瘤可能性大）；（4） 貧血。

圖1 入院盆腔CT所見

2017年8月23日于婦科行腹腔鏡下探查術(shù)，術(shù)中見盆腹腔游離不凝血約1 200 mL。子宮體鵝卵大，呈球形，子宮前壁漿膜下生發(fā)肌瘤結(jié)節(jié)超鴨卵大，表面可見血管自發(fā)性破裂出血 （圖2） ，雙側(cè)卵巢輸卵管外觀正常?？紤]為漿膜下子宮肌瘤表面血管自發(fā)破裂，術(shù)中與患者及家屬交代病情，結(jié)合患者年齡及病情，最終患者家屬要求行全子宮雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，于2017年9月5日出院。術(shù)后病理結(jié)果：子宮平滑肌瘤；子宮腺肌癥。

圖2 腹腔鏡下所見

2 討論

子宮平滑肌瘤是育齡期婦女常見的良性腫瘤，35～50歲的女性中至少有40%～50%患有子宮平滑肌瘤。子宮平滑肌瘤的主要癥狀包括月經(jīng)改變、盆腔包塊、壓迫癥狀以及不孕等。繼發(fā)于子宮平滑肌瘤的急性并發(fā)癥很少見，很少需要立即手術(shù)干預(yù)，此類并發(fā)癥包括血栓栓塞、有蒂的子宮肌瘤變性或扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致的急性疼痛以及急性腹腔內(nèi)子宮肌瘤破裂出血。而漿膜下子宮肌瘤表面血管自發(fā)破裂出血臨床罕見，在國外過去5年里只有10例報告［1-2］，國內(nèi)過去5年僅有3例報告。

漿膜下子宮肌瘤表面血管自發(fā)破裂臨床是非特異性的，一般表現(xiàn)為腹痛、盆腔包塊和盆腔積血，容易誤診為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、卵巢腫瘤破裂、黃體囊腫破裂、異位妊娠破裂，甚至肝脾破裂等［3］，診斷及治療不當(dāng)會大大增加疾病的死亡率，臨床中需要對其進行細致的鑒別診斷。CT和超聲有助于初步診斷，但CT和超聲可能無法確定確切的出血點，而MRI對本病的意義不大［4］。本例患者超聲和CT雖未作出確定診斷，但提示子宮占位與附件區(qū)病變。

漿膜下子宮肌瘤表面血管自發(fā)破裂的病因目前尚不清楚，其可能的病因包括：（1） 子宮肌瘤內(nèi)動脈或靜脈阻塞或壓力過高，彎腰、咳嗽及其他使腹壓增大的動作可能使其血管破裂，從而導(dǎo)致出血性休克［5］；（2） 肌瘤＞10 cm并且靜脈充血，也是血管破裂的高危因素之一［6］；（3） 在已經(jīng)報道［7-8］的患者中，子宮肌瘤紅色變及退行性變后，子宮肌瘤血管由于組織變性變得脆弱，從而導(dǎo)致出血。 （4） 子宮肌瘤血管本身病變，如血管壁粥樣硬化、彈性降低、血管脆性增加、血管畸形等均可因輕微外力或腹壓增加導(dǎo)致血管破裂［9］。 （5） 類固醇激素也發(fā)揮重要的作用［10］，子宮肌瘤對雌激素和孕激素敏感［11］，青春期前以及絕經(jīng)后子宮肌瘤發(fā)病率低［12］，而懷孕及更年期時由于激素的作用，子宮肌瘤發(fā)生變性的可能性增加［13-14］，從而增大了因子宮肌瘤變性導(dǎo)致出血發(fā)生的概率。本例患者彎腰活動后出現(xiàn)急性腹痛，考慮不除外子宮靜脈因體位變化腹壓增大導(dǎo)致自發(fā)破裂出血。

本例患者以盆腔積液引起的腹痛為首發(fā)癥狀，影像學(xué)提示子宮肌瘤及盆腔積液，術(shù)前考慮為婦科腫瘤性病變，亦不能除外合并外科疾病，結(jié)合術(shù)中見及術(shù)后病理，最終確定為子宮肌瘤表面血管自發(fā)破裂出血。因患者病情急重，且無生育要求，最終行腹腔鏡全子宮及雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。

綜上所述，漿膜下子宮肌瘤表面血管自發(fā)破裂罕見，病因不明確，術(shù)前難以診斷，但既往有肌瘤病史，一旦發(fā)生急性腹痛合并腹腔內(nèi)出血，應(yīng)注意排除漿膜下子宮肌瘤表面血管自發(fā)破裂的可能性，確診可通過腹腔鏡探查。