胡敬國(guó) 金健 宋波

（成都大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科 四川 成都 610081）

隨著電視胸腔鏡的出現(xiàn)，胸外科的手術(shù)逐步精細(xì)、微創(chuàng)化，由腔鏡輔助切口，逐漸過(guò)渡到三孔、兩孔、甚至單孔[1]。無(wú)論是傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)，還是微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)，術(shù)后均需放置胸管，由于28F胸管引流效果好，目前該管應(yīng)用較多，但其術(shù)后并發(fā)癥多，患者不能快速康復(fù)[2]。如何既能充分引流，又能減輕患者術(shù)后疼痛，充分體現(xiàn)快速康復(fù)，本研究通過(guò)探討16F胃管胸腔閉式引流的效果，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2015年01月至2017年01月收治的行肺楔形切除的患者98例，其中術(shù)后置16F胃管的閉式引流術(shù)組為觀(guān)察組（n=48例），28F胸管組為對(duì)照組（n=50），觀(guān)察組男性30例，女性18例，最大年齡65歲，最小年齡17歲，平均年齡（43.52±13.73）歲，肺大皰23例，肺部良性腫瘤18例，肺惡性腫瘤7例；對(duì)照組男性31例，女性19例，最大年齡68歲，最小年齡16歲，平均年齡（41.35±12.84）歲，肺大皰25例，肺部良性腫瘤17例，肺惡性腫瘤8例，兩組患者一般資料統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)差異（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組的一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）肺大皰患者存在明確肺楔形切除的指征；（2）肺部良性腫瘤為孤立外周性肺結(jié)節(jié)，可楔形切除；（3）惡性腫瘤組為無(wú)法穿刺活檢或穿刺活檢失敗IV期患者，無(wú)病理學(xué)診斷，有肺楔形切除的指征，不存在惡性胸腔積液；（4）患方同意手術(shù)治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）有明確手術(shù)禁忌癥；（2）存在胸腔閉鎖情況；（3）患方拒絕手術(shù)。

1.4 治療方法

兩組均于氣管插管靜脈復(fù)合麻醉、健側(cè)臥位，以患側(cè)第4或5肋間腋前線(xiàn)做3cm切口，于30度鏡頭下行肺楔形切除，切除后徹底止血、水試驗(yàn)陰性后，觀(guān)察組于傷口置16F胃管，胃管從后胸壁至胸頂，關(guān)傷口前在麻醉師配合下，肺完全復(fù)張后關(guān)閉傷口，引流管周?chē)活A(yù)留線(xiàn)。對(duì)照組放置28F胸管，引流管周?chē)嬖陬A(yù)留線(xiàn)，余情況相似。術(shù)后給予相同止痛藥物，第2天復(fù)查胸部X線(xiàn)，若提示肺復(fù)張，胸腔積液淡黃色，每日引流量＜150ml[3]時(shí)拔出胸管。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)及方法

記錄兩組術(shù)后3天傷口疼痛情況，引流效果（引流量、引流管拔管時(shí)間），術(shù)后并發(fā)癥（胸腔感染、皮下氣腫、再次置管、引流管拆線(xiàn)時(shí)間、傷口一級(jí)愈合率）。疼痛根據(jù)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale/score，簡(jiǎn)稱(chēng)VAS）[4]，評(píng)分范圍0～10分，輕、中、重評(píng)分分別為：0～3分，4～6分；7～10分。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS21.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)及百分比表示，兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α取0.05，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 與對(duì)照組比較，觀(guān)察組術(shù)后前3天疼痛VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分

2.2 觀(guān)察組與對(duì)照組在引流效果（引流量、引流管拔管時(shí)間）、拔管時(shí)間相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)差異（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者引流效果比較

2.3 觀(guān)察組的皮下氣腫、再次置管、胸腔感染與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但在引流管拆線(xiàn)時(shí)間上、引流管處傷口一級(jí)愈合差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

3.討論

傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)是肺部疾病診斷、治療的主要方式，但手術(shù)具有創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多的特點(diǎn)。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，電視胸腔鏡具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，逐漸成為胸外科疾病診療的首選。近年來(lái)，隨者快速康復(fù)理念的出現(xiàn)，如何減少?lài)中g(shù)期生理、心理創(chuàng)傷，達(dá)到快速康復(fù)是目前的研究熱點(diǎn)。目前研究主要集中在減少創(chuàng)傷方面，如腔鏡孔傷口的減少。從傳統(tǒng)到腔鏡，為促進(jìn)肺復(fù)張、引流和觀(guān)察病情，術(shù)后置胸管是必不可少的，目前大部分醫(yī)院置的胸管是28F，胸管是患者術(shù)后疼痛、長(zhǎng)時(shí)間住院的主要原因。如何能達(dá)到胸管的作用，又能降低其弊端，達(dá)到快速康復(fù)是目前研究的熱點(diǎn)。

本研究在肺部疾病診斷、治療上選擇肺楔形切除，肺大皰明確的，目前首選的治療方式是腔鏡下肺大皰處肺組織楔形切除，對(duì)于肺部疾病的診斷，外周性良性腫瘤，切除肺葉損傷大，術(shù)后引流液、術(shù)后并發(fā)癥增多，本研究選擇肺楔形切除，這與廖開(kāi)福等在肺部疾病的診斷中一致。肺癌是我國(guó)目前死亡率和發(fā)病率最高的惡性腫瘤，大約一半以上的肺癌發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬于晚期，無(wú)法根治手術(shù)，由于肺癌的病理分子類(lèi)型不同，治療方案不一樣，患者預(yù)后不同，晚期肺癌的病理學(xué)相當(dāng)重要。邱志新等等通過(guò)影像學(xué)、纖支鏡、EUBS、外科手術(shù)活檢等多個(gè)方面分析肺部結(jié)節(jié)診斷的優(yōu)缺點(diǎn)，認(rèn)為高度懷疑惡性的外周型肺部結(jié)節(jié)，首選腔鏡下肺楔形切除方式，該方式準(zhǔn)確率最高。這與本研究在晚期無(wú)胸水患者的肺活檢治療方案一致。為進(jìn)一步降低患者的損傷，本研究手術(shù)切口選擇英國(guó)胸科協(xié)會(huì)推薦的胸壁“安全三角”內(nèi)，潘珊等在通過(guò)對(duì)比胸部安全三角與傳統(tǒng)位置胸腔積液引流效果，發(fā)現(xiàn)該位置與傳統(tǒng)方式引流積液效果相同，術(shù)后也可通過(guò)該孔引流積液。本研究無(wú)論在肺部疾病的楔形切除、傷口位置的選擇、術(shù)后引流管的放置都符合快速康復(fù)理念。

肺部疾病術(shù)后常規(guī)放置2根胸管，隨著近幾年臨床實(shí)踐的發(fā)現(xiàn)，單胸管與雙胸管的效果相似，目前已常規(guī)放置1根胸管。目前24F、26F、28F、32F胸管常用，且28F、32F應(yīng)用最普遍，由于28F胸管管道粗，對(duì)周?chē)窠?jīng)刺激大，患者傷口疼痛重，活動(dòng)量少，不能早期下床活動(dòng)，發(fā)生肺不張的概率高；術(shù)后需預(yù)留線(xiàn)，出現(xiàn)預(yù)留線(xiàn)位置缺血、愈合慢，術(shù)后換藥時(shí)間長(zhǎng)等。雖然有研究選擇8F管道來(lái)引流，但發(fā)生皮下氣腫率高，稍粘稠的胸液引流差。本研究選用最常見(jiàn)的16F胃管來(lái)代替?zhèn)鹘y(tǒng)胸管，發(fā)現(xiàn)胃管與28F胸管的引流效果相同，這與楊梅等利用16F胸管在肺葉切除后引流效果相同。本研究發(fā)現(xiàn)觀(guān)察組術(shù)后疼痛明顯低于對(duì)照組，可能與16F胸管不放置預(yù)留線(xiàn)，管道細(xì)對(duì)肋間神經(jīng)刺激小有關(guān)。Gobien研究發(fā)現(xiàn)引流管內(nèi)徑越大，創(chuàng)傷越大，不適感越重。本研究觀(guān)察組胸腔感染癥低于對(duì)照組，這與王世敏結(jié)果相似，但本研究在皮下氣腫、再次置管率上與其研究存在不同，可能是與操作過(guò)程有關(guān)，本研究肺楔形切除創(chuàng)傷小，術(shù)后創(chuàng)面滲血、漏氣的機(jī)率低。本研究在完全肺復(fù)張情況下關(guān)胸，減少了殘余氣胸導(dǎo)致皮下氣腫的發(fā)生。

綜上所述，單孔胸腔鏡肺楔形切除后應(yīng)用胃管（16F）可行，術(shù)后疼痛輕，傷口愈合快，更符合快速康復(fù)理念，值得臨床推廣。