廖敏

（廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院泌尿外科一病區(qū) 廣西 柳州 545007）

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCN）因其對(duì)腎臟創(chuàng)傷小、操作容易等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)成為治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”，美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)、歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)均在其診治指南中將其推薦作為治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的首選方法。為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后留置腎造瘺管成為了一種標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)步驟，主要是因?yàn)镻CN術(shù)中或術(shù)后的一些并發(fā)癥需要通過(guò)放置造瘺管來(lái)預(yù)防和解決，這些并發(fā)癥包括術(shù)中集合系統(tǒng)或輸尿管穿孔、腎皮質(zhì)通道出血、腎臟及全身的感染等[1]。術(shù)后留置腎造瘺管的主要目的為壓迫皮質(zhì)通道止血、充分引流腎臟、減少尿液外滲、預(yù)防或減少局部及全身感染的發(fā)生、為再次手術(shù)處理殘留結(jié)石保留通道[2]。筆者選擇100例行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后留置腎造瘺管，出現(xiàn)引流不暢及堵塞的患者進(jìn)行臨床觀察，對(duì)引流管采取改良的擠壓法，確保腎造瘺管的引流通暢，避免發(fā)熱、尿外滲現(xiàn)象的發(fā)生，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.臨床資料和方法

1.1 臨床資料

選取我科2016年10月—2017年10月經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后留置腎造瘺管，出現(xiàn)引流不暢及堵塞的患者100例，隨機(jī)分為對(duì)照組50例及實(shí)驗(yàn)組50例。對(duì)照組男34例，女16例，年齡25～60歲，平均 36.6±4.5歲；實(shí)驗(yàn)組男36例，女14例，年齡27～56歲，平均38.6±5.5歲；兩組患者性別、年齡經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均給予泌尿外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理。

對(duì)照組：采用傳統(tǒng)方法，當(dāng)發(fā)現(xiàn)引流液伴有沉淀物或凝血塊阻塞管腔時(shí)，對(duì)造瘺管擠壓，即兩手前后相接，前面（靠近造瘺口）的手用力壓住引流管，使引流管閉塞并固定，后面（遠(yuǎn)離造瘺口）的手示指、中指及大拇指用力向遠(yuǎn)端滑行，擠出引流管內(nèi)的液體和氣體，使引流管內(nèi)充滿負(fù)壓，先松開(kāi)前面的手，再松開(kāi)后面的手，由于負(fù)壓作用使腹腔內(nèi)積液自引流管排出，反復(fù)操作。捏擠引流管4下～6下為1輪，每次捏擠3輪，如果仍未通暢，可用10ml注射器吸取生理鹽水10ml以脈沖的方式注入沖洗造瘺管。觀察造瘺管的通暢情況。

觀察組：采用改進(jìn)的方法，當(dāng)發(fā)現(xiàn)引流液伴有沉淀物或凝血塊阻塞管腔時(shí)，即首先用止血鉗在遠(yuǎn)離造瘺口10～15cm夾住引流管，使引流管閉塞；雙手握成半拳狀擠壓靠近造口處引流管，即示指、中指、無(wú)名指、小指指腹及大魚際肌用力、快速擠壓引流管；然后兩手松開(kāi)，松開(kāi)止血鉗。觀察造瘺管的通暢情況。

1.3 引流情況判斷標(biāo)準(zhǔn)

引流管暢通∶擠壓造瘺管后引流管有引流液引出。引流管堵塞：擠壓造瘺管后仍無(wú)引流液流出，伴造瘺口周圍脹痛、滲血、漏尿、病人發(fā)熱等判斷為引流不暢，需用注射器二次通管。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSSl6.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組患者一次通管成功率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組需用注射器行二次通管率高于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提高了患者和家屬的滿意度，實(shí)驗(yàn)組患者滿意度98%，對(duì)照組患者滿意度69%，兩組患者造瘺管通暢情況比較見(jiàn)表1。

表1 兩組患者造瘺管通暢情況比較[n（%）]

3.討論

泌尿系統(tǒng)是一個(gè)通向外界的復(fù)雜腔道系統(tǒng)，腎造瘺管放置的目的是引流尿液，保持尿流通暢，壓迫止血或引流術(shù)口處的滲出積液，促進(jìn)術(shù)口愈合。但留置引流管過(guò)程中，造瘺管常易被血塊或碎石阻塞致腎臟引流不暢，導(dǎo)致患者發(fā)熱、尿外滲，嚴(yán)重者有可能導(dǎo)致造瘺口開(kāi)裂、疼痛、瘺道形成甚至可能造成大出血[3]，不僅干擾正常治療，而且會(huì)增加病人痛苦與治療費(fèi)用，是留置造瘺管的嚴(yán)重并發(fā)癥。所以，保證引流管引流通暢是泌尿外科護(hù)理的重要工作，將引流管防堵納入日常治療中，通過(guò)采用改良的擠壓方法，確保引流管不堵塞、通暢引流，真正起到徹底引流之目的。

3.1 改良的擠管方式能提高堵塞造瘺管的通暢率

尿酸鹽結(jié)晶、細(xì)小結(jié)石碎片及腎盂內(nèi)皮脫落細(xì)胞等，較易沉積而堵塞管道，尤其經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后，更易被血塊或碎石阻塞，造成引流不暢和引流管阻塞[4]。改良的擠管方式通過(guò)夾閉造瘺管，使管腔內(nèi)壓力增加，擠壓管道時(shí)能使氣流和液體反復(fù)沖擊引流管口，促使凝血塊或脫落殘留組織排出，從而使管道暢通。

3.2 改良的擠管方式能降低二次通管率

傳統(tǒng)的擠壓方式，有時(shí)擠壓幾輪仍未通暢，就必需用注射器抽吸生理鹽水沖洗管道方可通暢[5]。改良的擠管方式能使瞬間負(fù)壓達(dá)到0.025MPa，使造瘺管更易暢通，無(wú)需使用注射器再次沖洗引流管，減少了護(hù)理工作量，降低了醫(yī)療費(fèi)用，提高了患者和家屬的滿意度。

3.3 改良的擠管方式能降低并發(fā)癥的發(fā)生率

改良的擠管方式使引流徹底，能有效地減少發(fā)熱、尿外滲等并發(fā)癥的發(fā)生。因?yàn)閿D壓引流管時(shí)，雙手不松開(kāi)，使引流管內(nèi)形成暫時(shí)的負(fù)壓狀態(tài)，然后同時(shí)松開(kāi)雙手及止血鉗，腎內(nèi)的凝血塊、碎石及脫落殘留組織，因引流管的閉塞、擴(kuò)張產(chǎn)生氣流沖擊引流管口而排出，避免了引流管堵塞，確保引流通暢、徹底。