李偉清 彭立娟 熊剛 徐攀東 鄭佐慧

（廣東省佛山市南海區(qū)第六人民醫(yī)院 佛山 528248）

膝骨性關(guān)節(jié)炎（Knee Osteo Arthritis，KOA）多發(fā)生于中老年人，是由于膝關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞及骨質(zhì)增生引起的一種慢性骨關(guān)節(jié)疾患，表現(xiàn)為膝部酸痛及膝關(guān)節(jié)彈響、腫脹等，嚴(yán)重者關(guān)節(jié)活動(dòng)受到限制。目前，KOA的具體病因尚未明確，可能與外力損傷、慢性勞損、承受力改變等因素有關(guān)。隨著我國(guó)逐漸步入老齡化社會(huì)，KOA發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響老年患者生活質(zhì)量。理療、口服鎮(zhèn)痛藥、外敷藥物等治療可有效緩解早期KOA臨床癥狀，但對(duì)部分中晚期患者無(wú)效，需行外科手術(shù)治療[1]。膝關(guān)節(jié)鏡下常規(guī)清理術(shù)為治療KOA的有效術(shù)式，手術(shù)切口小，出血少，有利于患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但常規(guī)清理術(shù)后易出現(xiàn)疼痛，影響手術(shù)效果。髕骨周圍電灼去神經(jīng)化是一種新型治療方式，可通過(guò)切斷局部長(zhǎng)期慢性疼痛處的傳入神經(jīng)，阻斷疼痛反射弧，從而達(dá)到減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的目的。本研究旨在探討膝關(guān)節(jié)鏡下常規(guī)清理術(shù)聯(lián)合去神經(jīng)化治療KOA的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月～2017年6月我院收治的KOA患者56例，按照手術(shù)方法分為對(duì)照組和觀察組，各28例。對(duì)照組男16例，女12例；年齡 34～75 歲，平均年齡（43.08±3.26）歲；病程 1～8年，平均病程（4.37±2.14）年；左膝15例，右膝13例。觀察組男15例，女13例；年齡34～75歲，平均年齡（43.57±3.44）歲；病程1～9年，平均病程（4.92±2.45）年；左膝16例，右膝12例。兩組性別、年齡、病程、患病部位等一般資料比較無(wú)顯著性差異，P＞0.05，具有可比性。所有患者均符合《骨關(guān)節(jié)炎的康復(fù)治療》專家共識(shí)[2]中KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)保守治療無(wú)效，無(wú)手術(shù)禁忌證、其他膝骨關(guān)節(jié)疾病，均簽署知情同意書。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 治療方法 對(duì)照組行膝關(guān)節(jié)鏡下常規(guī)清理術(shù)治療。椎管內(nèi)麻醉，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾；常規(guī)AM、AL入路，置入關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行關(guān)節(jié)腔全面探查，摘除游離體，刨削增生的大部分滑膜，研磨增生的骨贅，修整半月板，處理退變區(qū)的軟骨；髕外側(cè)支持帶緊張者再行外側(cè)支持帶松解術(shù)；使用0.9%氯化鈉注射液沖洗關(guān)節(jié)腔，關(guān)閉關(guān)節(jié)腔，縫合切口，加壓包扎。觀察組行膝關(guān)節(jié)鏡下常規(guī)清理術(shù)聯(lián)合去神經(jīng)化治療，膝關(guān)節(jié)鏡下常規(guī)清理術(shù)方法同對(duì)照組。使用鏡下射頻燒灼髕骨周圍神經(jīng)行去神經(jīng)化，以電刀燒灼股骨外踝前方、側(cè)方、后方及關(guān)節(jié)囊，去神經(jīng)化范圍約5～10 cm；0.9%氯化鈉注射液沖洗關(guān)節(jié)腔，關(guān)閉關(guān)節(jié)腔，縫合切口，加壓包扎。兩組術(shù)后均予以適當(dāng)開鏈、閉鏈、等長(zhǎng)、等張運(yùn)動(dòng)，術(shù)后3～5 d下地行走，術(shù)后7 d拆線。兩組術(shù)后均隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) （1）采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（LKSS）評(píng)估兩組術(shù)前及術(shù)后1、3個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能，總分100分，評(píng)分越高，膝關(guān)節(jié)功能越強(qiáng)[3]。（2）采用視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估兩組術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月膝關(guān)節(jié)疼痛程度，總分10分，評(píng)分越高，疼痛越重。（3）術(shù)后3個(gè)月，根據(jù)美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院提出的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)（HSS）評(píng)估兩組手術(shù)效果，總分為 100 分，優(yōu)：85～100 分，良：70～84 分，可：60～69 分，差：＜60分[4]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組LKSS評(píng)分比較 術(shù)前，兩組LKSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；術(shù)后1、3個(gè)月，觀察組LKSS評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組LKSS評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組LKSS評(píng)分比較（分，±s）

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2.2 兩組VAS評(píng)分比較 術(shù)前，觀察組VAS評(píng)分為（6.73±2.25）分，對(duì)照組為（6.54±2.17）分，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，t=0.322，P=0.749；術(shù)后1個(gè)月，觀察組VAS評(píng)分（2.14±1.05）分明顯低于對(duì)照組（3.28±1.47）分，t=3.339，P=0.002，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 兩組手術(shù)效果比較 術(shù)后3個(gè)月，觀察組手術(shù)效果優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組手術(shù)效果比較[例（%）]

3 討論

KOA是臨床常見疾病，其主要病理特征為關(guān)節(jié)軟骨的變形、剝落、骨質(zhì)增生，是中老年人致殘的重要因素。膝關(guān)節(jié)鏡下常規(guī)清理術(shù)是臨床治療KOA的常規(guī)術(shù)式，可在操作過(guò)程中利用關(guān)節(jié)鏡放大病變組織圖像，充分了解患者膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)軟骨、滑膜、半月板的病變程度，準(zhǔn)確切除增生的滑膜，修整損壞的半月板，消磨骨贅，解除關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙；同時(shí)，可進(jìn)一步減輕骨內(nèi)壓，沖走大量炎性因子，改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)液酸堿度及滲透壓，恢復(fù)正?；悍置?，增強(qiáng)軟骨營(yíng)養(yǎng)供給[5]。但膝關(guān)節(jié)鏡下常規(guī)清理術(shù)僅能通過(guò)消除致炎及機(jī)械性障礙因素減輕癥狀，對(duì)關(guān)節(jié)功能的改善有限[6]。研究發(fā)現(xiàn)[7]，髕骨周圍電灼去神經(jīng)化能夠顯著減輕傷害性感受神經(jīng)元數(shù)量，降低其釋放的神經(jīng)肽類物質(zhì)，抑制軟骨細(xì)胞凋亡，改善軟骨超微結(jié)構(gòu)，達(dá)到緩解KOA患者疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能的目的。且由于髕骨神經(jīng)彼此分布重疊，髕骨軟骨周圍射頻燒灼，不會(huì)對(duì)髕骨前組織造成破壞，避免髕骨骨折、壞死等并發(fā)癥。戴漣生等[8]研究顯示，KOA患者行關(guān)節(jié)鏡下常規(guī)清理聯(lián)合去神經(jīng)化治療，可有效減輕患者疼痛程度，促進(jìn)其膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且安全性較高。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月，觀察組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后 1、3個(gè)月，觀察組LKSS評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月，觀察組手術(shù)效果優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡下常規(guī)清理術(shù)聯(lián)合去神經(jīng)化治療KOA效果顯著，可明顯減輕患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。