鄭華君 邢宗英 馬亮 岳俊杰 雷雪健

摘要 目的：探討后踝骨折固定術(shù)的最佳方案。方法：收治后踝骨折患者106例，分析后踝骨折塊<25%和≥25%脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面患者的手術(shù)方法選擇。結(jié)果：脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位94例（88.67%》，非解剖復(fù)位12例（11.32%》。臨床療效采用AO-FAS評(píng)分，優(yōu)88例，良16例，可2例。結(jié)論：當(dāng)后踝骨折塊≥25%脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面或移位≥2mm時(shí)應(yīng)盡量行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療；當(dāng)外踝已經(jīng)完全復(fù)位、距骨脫位完全矯正，即使后踝骨折塊<25%脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面也應(yīng)該復(fù)位并固定后踝，且骨折復(fù)位固定的順序?yàn)橥怩?、后踝、?nèi)踝。

關(guān)鍵詞 后踝骨折；解剖復(fù)位；內(nèi)固定

資料與方法

2007年1-11月收治行手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定的伴有后踝骨折患者106例，女28例，男78例；年齡19-65歲，平均44.62歲。排除開放性骨折、Pilon骨折和病理性骨折。骨折按Danis-Weher分型[1]：B型82例，C型24例。34例患者所累及的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面<25%，另外72例的患者累及的關(guān)節(jié)面≥25%。伴有踝關(guān)節(jié)脫位（距骨向后脫位）58例，下脛腓分離28例。術(shù)前進(jìn)行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線和CT拍片檢查。人院時(shí)合并踝關(guān)節(jié)脫位的患者，入院后立即進(jìn)行手法復(fù)位和跟骨牽引。手術(shù)均在人院后3～7d進(jìn)行，人院后踝關(guān)節(jié)進(jìn)行冷敷，促使踝關(guān)節(jié)腫脹消退，爭(zhēng)取能夠早日進(jìn)行手術(shù)治療。

手術(shù)方法：全部選擇腰硬聯(lián)合麻醉，在踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)各行1個(gè)切口，首先在外踝后外側(cè)切1個(gè)弧形切口，解剖外踝周圍組織，將移位的外踝骨塊復(fù)位，然后用腓骨遠(yuǎn)端解剖接骨板進(jìn)行固定。如果后踝骨折塊累及的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面≥250，那么在同一切口內(nèi)腓骨長(zhǎng)短肌腱內(nèi)側(cè)分離顯露并復(fù)位固定后踝骨折塊；如果<25%，那么術(shù)中用C型臂X線機(jī)透視見外踝復(fù)位滿意，但后踝未復(fù)位或下脛腓分離時(shí)，復(fù)位并固定后踝。如果還有下脛腓分離，可從外踝斜向前內(nèi)側(cè)30°用下脛腓螺釘加以固定。對(duì)于下脛腓用螺釘固定患者，患肢8周內(nèi)不能負(fù)重，術(shù)后8周取出固定螺釘。

療效評(píng)定：早期影像學(xué)評(píng)價(jià)采用術(shù)后第1次復(fù)查X線片。①非解剖復(fù)位：后踝骨折復(fù)位后骨折塊分離≥2mm；②解剖復(fù)位：關(guān)節(jié)面光滑，復(fù)位后骨折塊分離<2mm。臨床療效采用AO-FAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[2]。

結(jié)果

本組所有患者隨訪10-20個(gè)月，平均15.32個(gè)月。所有的患者均達(dá)到骨性愈合，愈合時(shí)間10-19周，平均12.8周。切口無感染，2周拆線，愈合良好。X線片評(píng)估，解剖復(fù)位94例（88.67%），非解剖復(fù)位12例（11.32%）；復(fù)位后踝后仍有下脛腓分離8例，均給予下脛腓螺釘固定。臨床療效采用AO-FAS評(píng)分，優(yōu)88例，良16例，可2例。

討論

后踝的解剖特點(diǎn)：后踝，就是脛骨遠(yuǎn)端的后方結(jié)節(jié)，這個(gè)結(jié)節(jié)增大了脛距關(guān)節(jié)的接觸面積。此外，后踝和外踝參與踝穴及下脛腓聯(lián)合復(fù)合體的組成，當(dāng)踝關(guān)節(jié)受到外力發(fā)生骨折時(shí)，距骨就會(huì)向后方移位，造成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，后踝骨折移位明顯時(shí)，就會(huì)發(fā)生下脛腓的不穩(wěn)定。后踝主要由松質(zhì)骨組成，骨質(zhì)愈合較快，一般不會(huì)出現(xiàn)骨折不能很好地愈合或很長(zhǎng)時(shí)間不能愈合。

后踝骨折的分型：①Ⅰ型：也是諸類型中最為常見的一個(gè)類型，脛骨遠(yuǎn)端后外側(cè)的楔形骨折塊；②Ⅱ型：骨折線起自脛骨的腓骨切跡，止于內(nèi)踝；③Ⅲ型：脛骨遠(yuǎn)端后唇至少有1個(gè)小骨片。但這一分型對(duì)于臨床并沒有太大的指導(dǎo)意義。目前已經(jīng)公認(rèn)需要結(jié)合X線片及CT檢查才能對(duì)后踝骨折塊的大小進(jìn)行有效測(cè)量。后踝骨折線走向缺乏規(guī)律，因此，X線片只能大概判斷后踝骨折塊的大小，而需要進(jìn)一步行CT檢查，從而盡可能地做到測(cè)量的精準(zhǔn)性[3]。

后踝骨折手術(shù)切口選擇：后踝骨折手術(shù)切口一般采用后外側(cè)、后內(nèi)側(cè)和后內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口。處理后外側(cè)的后踝骨折，后外側(cè)切口顯露比較容易，解剖最清楚，手術(shù)比較安全，復(fù)位和固定都很方便；解剖對(duì)位后要先固定后踝，然后再固定外踝和內(nèi)踝。我們采取后外側(cè)和后內(nèi)側(cè)聯(lián)合切口，先采用后外側(cè)切口解剖復(fù)位后踝和外踝，并加以固定，再采用后內(nèi)側(cè)切口復(fù)位和固定內(nèi)踝。在進(jìn)行手術(shù)的時(shí)候在腓骨后方采用弧形切口，此切口顯露外踝極容易又安全，牽拉切口，可在腓骨長(zhǎng)、短肌內(nèi)側(cè)找到后踝骨折塊[4]。先將外踝加以固定，由于外踝對(duì)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定至關(guān)重要，如果外踝沒有骨折，即使后踝、三角韌帶和內(nèi)踝去掉達(dá)到關(guān)節(jié)面的一半，也不會(huì)造成距骨脫位。在進(jìn)行外踝復(fù)位固定之后，下一步就是距骨復(fù)位，接著再進(jìn)行后踝和內(nèi)踝的復(fù)位，復(fù)位固定即可完成。

后踝骨折塊的固定：當(dāng)后踝骨折塊>25%脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面時(shí)，這種情況下就一定要進(jìn)行復(fù)位固定[5]。這主要是因?yàn)楹篚坠钦蹓K<25%或后踝骨折移位<2mm的時(shí)候，如果把內(nèi)踝和外踝進(jìn)行了很好程度的復(fù)位，那么此時(shí)后踝骨折也就基本得到了很好的復(fù)位[6]。本組此類型骨折的72例患者全部進(jìn)行復(fù)位和固定后踝；其余34例患者在進(jìn)行外踝復(fù)位之后，后踝仍有下脛腓分離22例，全部手術(shù)復(fù)位固定。如果脛腓復(fù)合體不是很穩(wěn)定，進(jìn)行后踝固定可以達(dá)到穩(wěn)定效果，同時(shí)解決下脛腓分離的問題。完成后踝復(fù)位固定后，不需要進(jìn)行下脛腓螺釘內(nèi)固定，這樣也可以避免螺釘斷裂等許多并發(fā)癥[7]。本組有4例在后踝骨折塊復(fù)位后仍有下脛腓分離，為安全起見，全部采用下脛腓螺釘內(nèi)固定，術(shù)后8周將螺釘取出，沒有發(fā)生并發(fā)癥。處理后踝骨折塊比較小的病例時(shí)，要注意到一般下脛腓后韌帶不會(huì)損傷，而會(huì)出現(xiàn)Volkman結(jié)節(jié)撕脫骨折，這時(shí)將這個(gè)骨折塊給予一個(gè)很好的固定，就能夠做到下脛腓復(fù)合體達(dá)到一個(gè)比較穩(wěn)定的狀態(tài)。

綜上所述，當(dāng)后踝骨折塊>25%脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面或移位>2mm時(shí)，應(yīng)盡量行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，爭(zhēng)取達(dá)到解剖復(fù)位。當(dāng)外踝已經(jīng)完全復(fù)位、距骨脫位完全矯正，但后踝骨折塊仍移位>2mm或仍有下脛腓分離時(shí)，即使后踝骨折塊<25%脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，也應(yīng)盡量給予復(fù)位后內(nèi)固定，這樣可減少下脛腓螺釘?shù)氖褂谩?/p>

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