周亞娟 張蕾蕾

摘要 目的：研究電子病歷中護(hù)理記錄缺陷的防范方式。方法：隨機(jī)選取護(hù)理記錄相關(guān)培訓(xùn)前后各60份電子病歷檔案，分析記錄缺陷。結(jié)果：共查出培訓(xùn)之前記錄缺陷190項，培訓(xùn)之后記錄缺陷61項，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：電子病歷中護(hù)理記錄的完整性與患者康復(fù)和二次就診的治療效果、醫(yī)院醫(yī)療水平的發(fā)展等息息相關(guān)，必須重視各項護(hù)理記錄，提高電子病歷護(hù)理記錄質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 電子病歷；護(hù)理記錄；記錄缺陷；缺陷防范

近幾年，隨著醫(yī)療管理水平和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，計算機(jī)技術(shù)被廣泛應(yīng)用到了患者的病例記錄當(dāng)中，形成了電子病歷[1]。電子病歷能夠真實反映患者的治療情況和實際病情，同時也展現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)水平與專業(yè)素養(yǎng)。電子病歷為患者的治療和護(hù)理提供了文獻(xiàn)依據(jù)，同時也是醫(yī)療糾紛的重要證據(jù)[2]。與傳統(tǒng)的手工病歷相比，電子病歷的記錄效率更高，而且可以以圖表等多種形式反映患者的病情和護(hù)理情況。其中危重患者護(hù)理記錄單和一般患者護(hù)理記錄單在護(hù)理各種記錄單中占據(jù)了重要位置，反映了護(hù)理文書的書寫水平。但在電子病歷的實際應(yīng)用中，還存在很多的缺陷，這些記錄缺陷的存在給治療、護(hù)理以及其他工作的開展帶來了阻礙[3]。為了明確電子病歷中護(hù)理記錄缺陷的防范方式，對2014年7月-2017年7月我院電子病歷中護(hù)理記錄相關(guān)培訓(xùn)前后各抽取60份電子病歷檔案進(jìn)行分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

隨機(jī)選取2014年7月-2017年7月我院電子病歷中護(hù)理記錄相關(guān)培訓(xùn)前后各抽取60份電子病歷檔案作為研究資料，本次所抽查的電子病歷覆蓋了本院所有病區(qū)。一般患者護(hù)理記錄單與護(hù)理程序?qū)φ浙暯颖?，見?。

方法：根據(jù)現(xiàn)行的《病歷書寫基本規(guī)范》《護(hù)理文件書寫質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》對電子病歷進(jìn)行一一核對，危重患者護(hù)理計劃單，含危重患者護(hù)理記錄單和一般患者護(hù)理記錄單。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 21.0分析，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用n（%）表示，采用χ₂檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

共查出培訓(xùn)前記錄缺陷190項，其中護(hù)理計劃記錄缺陷70項（36.84%），危重患者護(hù)理記錄缺陷55項（28.95%），一般患者護(hù)理記錄缺陷65項（34.21%）。查出培訓(xùn)后記錄缺陷61項，其中包括護(hù)理計劃24項（39.34%），危重患者護(hù)理記錄單16項（26.23%），一般患者護(hù)理記錄單21項（34.43%）。培訓(xùn)前后對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

討論

主要護(hù)理記錄缺陷分析：①危重患者護(hù)理計劃缺陷分析：制定護(hù)理計劃缺乏客觀指標(biāo)，可操作性差。每一項計劃出現(xiàn)兩方面內(nèi)容。缺少執(zhí)行的具體時間和次數(shù)。未能根據(jù)病情隨時修改護(hù)理計劃。②危重患者護(hù)理記錄單缺陷分析：在病情觀察方面記錄的內(nèi)容，在不同的時間有反復(fù)粘貼現(xiàn)象；有病情觀察內(nèi)容無處理措施，有處理措施無效果記錄；格式書寫不規(guī)范；未見頁碼標(biāo)注；數(shù)據(jù)單位使用不規(guī)范或未標(biāo)注單位；存在錯別字；缺少規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語或描述不準(zhǔn)確；存在連續(xù)性的記錄缺陷；內(nèi)容不全面，無法全面反映危重患者的真實情況；病情變化過程記錄缺失。③一般患者護(hù)理記錄單缺陷分析：護(hù)理程序應(yīng)用不熟練，對護(hù)理問題評估不充分，護(hù)理措施不具體，未能體現(xiàn)護(hù)理效果；同樣內(nèi)容有反復(fù)粘貼現(xiàn)象；醫(yī)護(hù)記錄的內(nèi)容不相符；漏記、重復(fù)記錄；錯別字、丟字、多字；語句不通，表達(dá)不清楚；錯記年月日；各班次記錄銜接不夠。

缺陷防范措施分析：①進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)，強(qiáng)化全院護(hù)理人員對電子病歷記錄的重視程度，同時通過制度的建設(shè)、責(zé)任制度的實施讓護(hù)理人員嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范記錄電子病歷[4，5]。組織護(hù)理人員加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，對護(hù)理記錄的重要性提高認(rèn)識。制定培訓(xùn)計劃，通過講課方式提高護(hù)理知識理論水平。②嚴(yán)格帶教計劃，選用優(yōu)秀資深護(hù)理人員對新人進(jìn)行一對一培訓(xùn)指導(dǎo)，言傳身教，耐心、細(xì)致地講解書寫步驟的要求和理論基礎(chǔ)，針對發(fā)現(xiàn)的不足給予正確指導(dǎo)，理論結(jié)合實際，嚴(yán)格要求[6]。③對于優(yōu)秀病歷互相展示學(xué)習(xí)，給予點評和借鑒，找出每份病歷的精彩之處供大家參考學(xué)習(xí)，共同提高護(hù)理記錄書寫水平。④管理和質(zhì)控人員隨時和定期進(jìn)行質(zhì)控，實行責(zé)任護(hù)士一質(zhì)控員一護(hù)士長層層管理，隨時檢查，隨時發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，對責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格要求書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。對運行病歷嚴(yán)格把握好環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，保證高標(biāo)準(zhǔn)終末病歷質(zhì)量[7]。⑤樹立護(hù)理人員的法律意識：認(rèn)真、嚴(yán)格、全面并準(zhǔn)確記錄電子病歷不僅僅是為了給予患者良好的治療和護(hù)理，同時也是發(fā)生醫(yī)療糾紛事故下的重要證據(jù)。因此，需要在全院開展法律意識培訓(xùn)工作，增強(qiáng)護(hù)理人員的法律意識，同時實施作風(fēng)與道德培養(yǎng)，提高護(hù)理人員嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)和職業(yè)道德素養(yǎng)，讓護(hù)理人員能夠自覺遵守電子病歷的記錄標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真的工作習(xí)慣[8]。

總之，要提高電子病歷護(hù)理資料記錄的完整性、準(zhǔn)確性與規(guī)范性，就必須從制度的實施、人員培訓(xùn)、意識建設(shè)等方面人手，提高護(hù)理人員的電子病歷編輯水平。

參考文獻(xiàn)

[1]胡俊珍，梁瑋倫，楊明玉，等.6072份歸檔病案表格式電子護(hù)理記錄缺陷的臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（19）：179-180.

[2]楊錦鋒，關(guān)毅，何彬.等.中文電子病歷命名實體和實體關(guān)系語料庫構(gòu)建[J].軟件學(xué)報，2016，27（11）：2725-2746.

[3]楊錦鋒，于秋濱，關(guān)毅，等.電子病歷命名實體識別和實體關(guān)系抽取研究綜述[J].自動化學(xué)報，2014，4（8）：1537-1562.

[4]曲春燕，關(guān)毅，楊錦鋒，等.中文電子病歷命名實體標(biāo)注語料庫構(gòu)建[J].高技術(shù)通訊，2015，25（2）：143-150.

[5]蔣志鵬，趙芳芳，關(guān)毅，等.面向中文電子病歷的詞法語料標(biāo)注研究[J].高技術(shù)通訊，2014，24（6）：609-615.

[6]陳渝，路洋，張枝子，等.基于生存分析法的醫(yī)療電子病歷系統(tǒng)采納與擴(kuò)散研究[J].統(tǒng)計與信息論壇，2017，32（6）：121-127.

[7]李昊曼，段會龍，呂旭東，等.結(jié)構(gòu)化電子病歷數(shù)據(jù)錄入方法[J].浙江大學(xué)學(xué)報（工學(xué)版），2008，42（10）：1693-1696.

[8]陳金雄.電子病歷與電子病歷系統(tǒng)[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2010，31（10）：1-4.