曹亮　施建文　施春艷

摘要：電子病歷在醫(yī)院信息化發(fā)展中發(fā)揮了非常重要的作用。本文分析了我院電子病歷的應(yīng)用現(xiàn)狀，對我院近幾年出院的電子病歷常見質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，并歸納出幾個方面的常見問題予以討論，并提出相關(guān)解決方案及對策，借此推動我院電子病歷的應(yīng)用，確保電子病歷信息的有效性、安全性和合法性。

關(guān)鍵詞：電子病歷；應(yīng)用；問題；對策

Abstract：Electronic medical records （EMR） plays an important role in the hospital information development. This paper analyzes the present situation of electronic medical records application and the common defects of electronic medical records in our hospital in recent years. Several aspects of common problems are summarized and discussed and some relevant countermeasures and solutions are proposed so as to facilitate the application of EMR in our hospital and ensure the information's effectivity，security and legality of EMR.

Key words：Electronic medical records；Application；problems ；Countermeasures

電子病歷是醫(yī)療信息化的重要組成部分，是對個人醫(yī)療信息及其相關(guān)處理過程的綜合體現(xiàn)。電子病歷作為醫(yī)院信息管理現(xiàn)代化的重要標(biāo)志，是醫(yī)院提高工作效率，改善醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療成本的重要途徑，是現(xiàn)代醫(yī)院科學(xué)管理發(fā)展的必然趨勢。

1電子病歷的涵義

電子病歷（Electronic Medical Records， EMR）是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)院信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。電子病歷由醫(yī)護(hù)人員記錄，客觀、完整、連續(xù)地反映了患者的病情變化及診斷的全過程，是臨床進(jìn)行科學(xué)診斷治療的基礎(chǔ)資料。

2電子病歷在我院的應(yīng)用

我院采用的是復(fù)高的電子病歷系統(tǒng)，于2010年第三季度投入運(yùn)行，主要功能模塊包括病歷首頁、住院病歷、首次病程錄、病程記錄，手術(shù)記錄，出院小結(jié)等等，我們先在兒科、產(chǎn)科病區(qū)試點(diǎn)了1年，采取了手工醫(yī)囑和電子醫(yī)囑并行的方式，待醫(yī)生和護(hù)士操作無誤、流程理順的情況下，我們關(guān)閉了手工錄入的功能，經(jīng)過1年來在兒科、產(chǎn)科病區(qū)的試運(yùn)行，我們積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，接著我們再逐步推向外科系統(tǒng)，最后是內(nèi)科系統(tǒng)。經(jīng)過3年多的運(yùn)行，現(xiàn)在已經(jīng)較為完善。具體來說，我們擁有如下幾大功能：

2.1電子病歷提供模版制作功能 各科室的醫(yī)生們在長期的病歷書寫中已經(jīng)積累了大量有價值的?？撇v， 且不同專科的病歷文書要求也各不相同， 因此建立適合本專業(yè)的各種?？颇０迨窍到y(tǒng)運(yùn)行中最重要的初始化工作。在系統(tǒng)上線初期，筆者所在的科室與醫(yī)生們一起維護(hù)了大量的病歷模板和醫(yī)囑模版，大大提高了醫(yī)生們書寫的效率。

2.2電子會診單 醫(yī)生接到會診單后，可以看到會診患者的基本個人信息，也可以從會診患者上看到患者的病程記錄，以及各項檢查檢驗(yàn)的結(jié)果。通過在會診前掌握患者信息，醫(yī)生可以更加方便清晰的了解到患者的病情，在和會診科室會診期間掌握主動，這樣醫(yī)生的工作效率被大大提高，患者也會得到及時的治療。

2.3臨床路徑 臨床路徑（簡稱CP），是由醫(yī)生、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員制訂，對特定診斷和治療對象所做出的最為合適的診療計劃，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。臨床路徑功能的展開，使得患者從進(jìn)入醫(yī)院明確診斷以后，就已經(jīng)確定了每日的醫(yī)囑情況，檢查項目以及醫(yī)生所記錄的文書，當(dāng)然某一路徑的患者執(zhí)行起來也不是一成不變，而是可以根據(jù)患者的病情進(jìn)行變異處理。我們醫(yī)院目前選取了5個臨床路徑病種，使用了臨床路徑的患者費(fèi)用為不使用臨床路徑的患者費(fèi)用的八成，這樣使得醫(yī)生的工作更輕松便捷，患者的看病難問題也得到了一定緩解，達(dá)到了雙贏的局面。

我院在2010年底開始使用的電子病歷在應(yīng)用上還是電子病歷的初級階段，也遇到了其他醫(yī)院使用電子病歷所遇到的問題，帶著問題前進(jìn)，借鑒使用電子病歷系統(tǒng)取得良好效果的醫(yī)院的寶貴經(jīng)驗(yàn)，縱深去推進(jìn)電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用，更好的為臨床醫(yī)生和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控服務(wù)。

3住院電子病歷的推廣

在現(xiàn)有電子病歷系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，我們計劃逐漸完成三級閱改的功能以更多的保留修改的痕跡，完成護(hù)理文書在電子病歷系統(tǒng)上的書寫，完成感染和危重患者通過電子病歷系統(tǒng)直報的功能并提供齊備的醫(yī)務(wù)報表以供查詢，使它向真正的電子病歷系統(tǒng)過度。

4常見缺陷

4.1病歷復(fù)制問題 醫(yī)生書寫病歷時，電腦方便快捷的復(fù)制、粘貼功能極大的提高了臨床醫(yī)師病歷書寫的效率，節(jié)省了時間，但是過多的不負(fù)責(zé)任的復(fù)制導(dǎo)致了大量病歷缺陷，首次病程記錄復(fù)制入院記錄，病程記錄反復(fù)拷貝，導(dǎo)致數(shù)日甚至數(shù)10d的病歷記錄僅差幾字，既不能真實(shí)的記錄患者的病情變化過程，又沒有反映臨床醫(yī)師對患者病情的分析及診療方案，使病歷的質(zhì)量大打折扣。

4.2病歷記錄不及時 病歷的書寫都有嚴(yán)格的時限性，部分醫(yī)師未意識到時限的重要性，不能及時書寫病程記錄，帶來醫(yī)療安全隱患。如首次記錄未在入院8h內(nèi)完成，出院記錄未在出院24h內(nèi)完成等。

4.3打印不及時 醫(yī)師雖已在電腦上完成了病歷書寫但未及時打印，甚至出院時還沒打印，造成缺少部分病程記錄。

4.4續(xù)打問題 續(xù)打時，前后內(nèi)容銜接不上，有時出現(xiàn)空幾行的問題發(fā)生。

5對策

5.1加強(qiáng)監(jiān)督、管理 醫(yī)務(wù)科定期對全院科室進(jìn)行電子病歷的檢查，包括病歷完整性、醫(yī)療工作質(zhì)量等，重點(diǎn)檢查住院時間長，疑難、危重、搶救、死亡的病歷，及時向科室和科主任反饋病歷書寫質(zhì)量及存在問題，落實(shí)整改。

5.2建立獎懲機(jī)制 為鼓勵醫(yī)師寫好病歷，可對優(yōu)秀病歷給予獎勵，對質(zhì)量差的病歷也要進(jìn)行處罰，可與科室、個人的獎金掛鉤，按比例扣除一部分獎金，對反復(fù)出現(xiàn)同樣問題的醫(yī)生可與其評優(yōu)、晉升掛鉤。獎懲分明，充分調(diào)動醫(yī)師書寫病歷的積極性。

6爭議

電子病歷中醫(yī)生電子簽名的使用目前還存在一些爭議，在患者出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后，電子簽名是否合法還有待商榷，所以我院采取的做法還是在打印簽名后醫(yī)生手寫簽名，雖然增加了醫(yī)生的工作量但卻規(guī)避了醫(yī)療風(fēng)險，待國家這方面的醫(yī)療制度完善后，或許那時醫(yī)生可以不手寫簽名，使其成為名副其實(shí)的電子醫(yī)囑。

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編輯/申磊