劉青　張金燕　宋正新

[摘要] 目的 探討早期頭部亞低溫治療對(duì)急性缺血性腦卒中患者的護(hù)理效果。 方法 選擇2016年1月～2017年1月連云港市第一人民醫(yī)院卒中中心收治的急性缺血性腦卒中患者100例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各50例。對(duì)照組在入院后6 h給予全身亞低溫護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上于急診CT確診后即刻給予頭部冰帽亞低溫護(hù)理。比較兩組美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表（NIHSS）、神經(jīng)功能量表評(píng)分（mRS）情況及并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 亞低溫治療后觀察組NIHSS、mRS評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 對(duì)急性缺血性腦卒中患者早期進(jìn)行頭部亞低溫治療，能顯著改善患者神經(jīng)功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 早期；頭部；亞低溫治療；急性缺血性腦卒中；護(hù)理效果

[中圖分類號(hào)] R473.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）04（b）-0166-03

[Abstract] Objective To explore the effect of early head mild hypothermia treatment on patients with acute ischemic stroke. Methods From January 2016 to January 2017， 100 patients with acute ischemic stroke admitted to the Stroke Center， the First People's Hospital of Lianyungang were selected as the research subjects and divided into the control group and the observation group according to the random number table， with 50 cases in each group. The control group was given systemic mild hypothermia treatment after 6 hours of adimitting to the hospital， while the observation group was given the mild treatment of head ice cap sub-hypothermia immediately after the emergency CT diagnosis on the basis of control group. The scores of national instiutes of health stroke scale （NIHSS）， modified rankin scale （mRS） and the incidence of complications were compared between the two groups. Results After treatment， the scores of NIHSS， mRS and the incidence of complications in the observation group were significantly lower than those of the control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion Early mild hypothermia treatment can significantly improve the neurological function， reduce the occurrence of adverse events in patients with acute ischemic stroke. It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Early； Head； Mild hypothermia treatment； Acute ischemic stroke； Nursing effect

近年來(lái)，急性缺血性腦卒中已成為我國(guó)危害人民健康的常見疾病，占腦卒中總數(shù)的60～80%[1]。目前循證醫(yī)學(xué)研究表明，溶栓是缺血性腦卒中最有效的治療手段，然而由于其治療時(shí)間窗的嚴(yán)格限制，大部分患者于入院時(shí)已錯(cuò)失了最佳的治療時(shí)機(jī)[2]，因此，繼續(xù)尋求新的保護(hù)腦神經(jīng)的措施是非常必要的。亞低溫治療已廣泛應(yīng)用于臨床工作中，并取得了良好的效果[3-5]，但是就亞低溫治療的時(shí)間窗及相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防，尚未形成統(tǒng)一的定論，因此，本研究從急性缺血性腦卒中亞低溫治療的時(shí)機(jī)及如何減少并發(fā)癥方面進(jìn)行研究，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年1月在連云港市第一人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）卒中中心接受亞低溫治療的急性缺血性腦卒中患者100例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡18～80歲；③入院格拉斯哥評(píng)分3～8分；④發(fā)病時(shí)間在12 h以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CT或MRI顯示顱內(nèi)出血；②短暫性缺血發(fā)作者；③體溫<35℃者；④合并心、肝、腎等器官功能衰竭及其他嚴(yán)重疾病者；⑤有精神疾患不能配合治療者。觀察組男23例，女27例；年齡52～77歲，平均（60.24±6.23）歲；基底節(jié)區(qū)腦梗死24例，腦葉梗死17例，小腦梗死7例，腦干梗死2例。對(duì)照組男26例，女24例；年齡47～76歲，平均（59.4±5.87）歲；基底節(jié)區(qū)梗死20例，腦葉梗死18例，小腦梗死9例，腦干梗死3例。兩組患者年齡、性別、發(fā)病部位及治療方案等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

兩組患者均給予缺血性腦卒中的常規(guī)治療及護(hù)理。

對(duì)照組患者于住院后6 h給予全身亞低溫治療，將亞低溫控溫毯（生產(chǎn)廠家：珠海和佳醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，型號(hào)：HCT-200）置于患者身下，調(diào)節(jié)溫度為33～34℃，維持腋溫（34±0.5）℃。

觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上于急診CT確診病情后，即刻應(yīng)用顱腦降溫儀（生產(chǎn)廠家：長(zhǎng)春市安泰電子產(chǎn)品有限責(zé)任公司制造，型號(hào)：ZLJ-2000）給予選擇性局部亞低溫治療。將患者頭部置于降溫帽內(nèi)，設(shè)置顱腦降溫儀溫度為33～34℃，維持鼻咽部溫度為（34±0.5）℃。

兩組均治療72 h，治療過(guò)程中如寒戰(zhàn)明顯，遵醫(yī)囑給予冬眠合劑（氯丙嗪、異丙嗪）注射治療，治療結(jié)束后采取自然復(fù)溫的方式使患者在常溫下逐步恢復(fù)體溫[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

亞低溫治療前和出院時(shí)采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表（NIHSS）對(duì)兩組患者的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估，得分越高，神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重[8]。患者入院時(shí)及出院后90 d隨訪時(shí)采用神經(jīng)功能量表評(píng)分（mRS）評(píng)價(jià)腦卒中后患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況，得分越低，神經(jīng)功能恢復(fù)越好[9]。比較兩組患者亞低溫治療期間肺炎、心動(dòng)過(guò)緩、房顫、凍傷及深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組亞低溫治療前及出院時(shí)NIHSS評(píng)分比較

亞低溫治療前兩組患者NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。出院時(shí)兩組NIHSS評(píng)分均低于治療前，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組亞低溫治療前和隨訪時(shí)mRS評(píng)分比較

治療前兩組患者mRS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。隨訪時(shí)兩組mRS評(píng)分均低于治療前，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組亞低溫治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

亞低溫治療是指通過(guò)藥物或物理治療的方法將人體局部或全身的溫度降至預(yù)期水平，從而達(dá)到保護(hù)或治療的目的。1987年有學(xué)者[10]首次報(bào)道了實(shí)施亞低溫治療顱腦損傷并取得了良好的效果，此后關(guān)于低溫對(duì)于顱腦保護(hù)的作用越來(lái)越多地受到人們的關(guān)注。亞低溫治療根據(jù)溫度控制水平可分為輕度低溫33～35℃，中度低溫28～32℃，深度低溫≤27℃[11]，目前臨床上多采用輕度低溫治療的方案[12]，并取得了良好的成效。其機(jī)制較為復(fù)雜，目前研究得出其為通過(guò)干預(yù)多種病理生理途徑所致，主要包括4個(gè)方面：①減少自由基損傷。Marklund等[13]報(bào)道，腦損傷時(shí)可產(chǎn)生大量自由基并損傷內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致細(xì)胞水腫繼發(fā)變性壞死，加重腦細(xì)胞的繼發(fā)性損害。有研究表明，亞低溫治療可以通過(guò)降低腦細(xì)胞能量代謝，抑制細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，減少自由基清除酶的損耗，從而減少自由基的產(chǎn)生[14]。②降低腦細(xì)胞代謝及耗氧。腦細(xì)胞在缺血缺氧狀態(tài)下，線粒體發(fā)生無(wú)氧酵解，發(fā)生乳酸酸中毒，導(dǎo)致腦組織細(xì)胞能量供應(yīng)不足。亞低溫治療可通過(guò)降低機(jī)體溫度達(dá)到降低腦細(xì)胞的代謝率，減少腦組織氧耗[15]。③減少細(xì)胞凋亡及炎性反應(yīng)。腦缺血發(fā)生后可導(dǎo)致血管壁通透性增加，血腦屏障破壞，炎性細(xì)胞進(jìn)入腦組織釋放炎癥介質(zhì)，引起炎性反應(yīng)，進(jìn)而加速細(xì)胞的凋亡。亞低溫治療可通過(guò)抑制炎性細(xì)胞的活性減輕繼發(fā)的炎性反應(yīng)，減少細(xì)胞凋亡，從而保護(hù)腦組織細(xì)胞[16]。④促進(jìn)神經(jīng)干細(xì)胞的作用。腦缺血損傷后，可促使新生的神經(jīng)干細(xì)胞向梗死區(qū)遷移，自體干細(xì)胞的活化不能滿足機(jī)體所需。低溫環(huán)境可促進(jìn)干細(xì)胞生長(zhǎng)，縮短生長(zhǎng)周期，進(jìn)而有效地改善大腦神經(jīng)功能[17-21]。

目前，亞低溫治療雖然已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，但是就如何把握亞低溫實(shí)施的時(shí)間窗及如何減少治療中的相關(guān)并發(fā)癥等問(wèn)題仍缺乏統(tǒng)一的共識(shí)，因此，本研究提出早期選擇性頭部亞低溫的方案，即在缺血性腦卒中患者收治確診后于急診即刻實(shí)施選擇性頭部降溫的措施。本研究結(jié)果表明，觀察組患者治療后的NIHSS及mRS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。關(guān)于保護(hù)腦組織方案的實(shí)施，已經(jīng)公認(rèn)實(shí)施時(shí)間越早越好，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/卒中協(xié)會(huì)的急性缺血性腦卒中早期管理指南要求患者入院至溶栓治療時(shí)間應(yīng)控制在60 min以內(nèi)。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)觀察組患者早期實(shí)施的選擇性頭部亞低溫治療能更好地改善預(yù)后，改善患者的神經(jīng)功能缺損，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，這與吳艷等[22]的研究是一致的。全身亞低溫能使腦深部溫度下降，容易使腦溫達(dá)到預(yù)期的溫度，但可對(duì)患者的心血管系統(tǒng)、免疫、血液等功能造成危害，繼而導(dǎo)致多種不良反應(yīng)，如發(fā)生肺炎、心率過(guò)緩、房顫、凍傷、深靜脈血栓等并發(fā)癥。選擇性頭部亞低溫可以使軀干和頭部的溫度保持在一定的范圍梯度，同時(shí)頭皮循環(huán)對(duì)寒冷的刺激無(wú)收縮應(yīng)答，明顯降低了全身亞低溫所致的不良反應(yīng)，安全性大，明顯優(yōu)于全身亞低溫治療。

總之，本研究對(duì)急性缺血性腦卒中患者采用早期頭部亞低溫治療，起到了保護(hù)患者腦細(xì)胞的作用，有利于神經(jīng)細(xì)胞的恢復(fù)，改善了患者神經(jīng)功能受損的程度，促進(jìn)了神經(jīng)功能的恢復(fù)，并減少了相關(guān)并發(fā)癥，有利于提高患者的生命質(zhì)量，是一種有效的治療手段。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李弘，石秋艷，張春陽(yáng)，等.血糖及血糖變異性對(duì)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓預(yù)后的影響[J].中華老年心腦血管病雜志，2016，18（5）：518-521.

[2] Demaerschalk BM，Kleindorfer DO，Adeoye OM，et al. Scientific rationale for the inclusion and exclusion criteria for intravenous alteplase in acute ischemic stroke：a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association [J]. Stroke，2016，

47（2）：581-641.

[3] 邢剛，史載祥.亞低溫治療重型顱腦損傷對(duì)臨床療效及并發(fā)癥的影響[J].中國(guó)臨床研究，2016，29（9）：1182-1184.

[4] 鄧偉馳.全身亞低溫治療新生兒重度窒息的臨床療效分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2016，13（10）：136-139.

[5] 李敬.亞低溫治療在中暑降溫中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].護(hù)理研究，2016，30（6）：2191-2193.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì).中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）：246-257.

[7] 劉冬麗，于鳳娟.選擇性頭部亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病臨床研究[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19（3）：120-121.

[8] 蔡業(yè)峰，賈真，張新春，等.美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）中文版多中心測(cè)評(píng)研究[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，31（7）：494.

[9] Sulter G，Steen G，De KJ. Use of the barthel index and modified Rankin scale in acute stroke trials [J]. Stroke，1999，0（8）：1538-1541.

[10] Field JM，Hazinski MF，Sayre MR，et al. 2010 American Heart Association Guideline for cardiopulmonary resuscitation and emergency carddiovascular care [J]. Circulation，2010，122（18）：640-656.

[11] Tang XN，Liu L，Yenari MA. Combination therapy with hypothermia for treatment of cerebral ischemia [J]. J Neurotrauma，2009，26（3）：325-331.

[12] 肖婷婷，于丹.亞低溫治療缺血性腦卒中的機(jī)制探討[J].中華老年心腦血管病雜志，2013，15（4）：445-446.

[13] Marklund N，Clausen F，Lewander T. Montoring of reactive oxygen species production after traumatic brain injury in rats with mincrodialysis and the 4-hydroxybenzoic acid trapping method [J]. J Neurotrauma，2001，18（11）：1217-1227.

[14] Kasner SE，Wein T，Piriyawat P，et al. Acetaminophen for altering body temperature in acute stroke：a randomized clinical trial [J]. Stroke，2002，33（1）：130-134.

[15] Li J，Benaski S. Post-stroke hypothermia provides neuro-protection through inhibition of AMP-activated protein kinase [J]. Neurotrauma，2011，28（11）：1281-1288.

[16] Kollmar R，Staykov D，Dorfler A，et al. Hypothermia reduces perihemorrhagic edema after intracerebral hemorrhage [J]. Stroke，2010，41（12）：1684-1689.

[17] Tu Y，Chen C，Sun HT，et al. Combination of temperature sensitive stem cells and mild hypothermia：a new potential therapy for severe traumatic brain injury [J]. Brain Res，2010，29（14）：2393-2403.

[18] 虎志濤.高壓氧聯(lián)合亞低溫治療重型顱腦損傷的臨床研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2018，14（5）：67-69.

[19] 韋文娟.亞低溫治療重型顱腦損傷的臨床觀察及護(hù)理[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2016，12（4）：105-106.

[20] 朱興.亞低溫治療創(chuàng)傷性顱腦損傷的臨床效果觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2016，12（6）：25-26.

[21] 劉猛，王爾松.亞低溫治療所致感染并發(fā)癥的研究進(jìn)展[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2017，24（5）：820-823.

[22] 吳艷，李紅霞.顱腦損傷及腦卒中患者不同時(shí)機(jī)亞低溫治療的療效比較[J].湖北中醫(yī)雜志，2016，38（2）：21-22.

（收稿日期：2017-11-21 本文編輯：王 娟）