潘鋒

由中國醫(yī)師協(xié)會、中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會等聯(lián)合主辦的“2018中國國際心力衰竭大會（CIHFC）暨中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會年會”2018年3月16日至17日在北京舉行，本屆大會的主題是“心時代的融合之路”。大會共設(shè)立41個專題論壇、200多個論題，內(nèi)容涵蓋心力衰竭、心血管急重癥等多個主題。

中華醫(yī)學會心血管病分會心力衰竭學組委員、中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會委員、中國人民解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科董蔚教授在接受記者采訪時表示，心功能失代償是導致心力衰竭患者經(jīng)常反復入院治療的主要原因，其巨大的社會和經(jīng)濟負擔使心衰成為嚴重的全球性健康問題之一。超濾治療可控性地糾正急性心衰水鈉潴留，是緩解心衰癥狀的有效方法，但臨床應(yīng)用中仍有許多問題有待解決。

心衰患者越來越多

董蔚教授首先介紹說，心力衰竭全球患病率約為2%，美國等西方國家的患病率約為1.9%。由于中國人口眾多，基數(shù)大，盡管中國的患病率為1.3%，但現(xiàn)有患病人數(shù)據(jù)估測也超過1000萬人，已成為世界上心衰人群最大的國家。研究顯示，近二三十年來，引起心力衰竭的主要原因已經(jīng)從風濕性瓣膜病轉(zhuǎn)為冠心病等缺血性心臟病。心力衰竭的主要合并癥構(gòu)成也發(fā)生了明顯變化，風濕性瓣膜病所占比例逐年下降，高血壓、冠心病和慢性腎病已成為主要合并癥。感染仍是心力衰竭發(fā)作的首要誘因，占45.9%，其次為勞累和應(yīng)激反應(yīng)，占26.0%，此外還有心肌缺血（23.1%）。

董蔚教授說，2015年，著名心血管專家Eugene Braunwald在《柳葉刀》雜志上發(fā)表了一篇題為《針對心衰的戰(zhàn)爭》的文章，指出目前許多65歲以上的心血管病患者最常見的診斷就是心力衰竭，而大多數(shù)心力衰竭的預后并不比癌癥好。世界范圍內(nèi)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2002年～2012年急性心肌梗死的治療預后得到改善，但同時心肌梗死后存活下來的病人越來越多，心衰的發(fā)生率自2002年以來也呈逐漸增加趨勢。

藥物治療仍是心衰的主要治療手段，在藥物治療方面，住院患者利尿劑的使用率變化不明顯。血管緊張素受體拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑使用率明顯上升，分別為24.6%、55.0%和50.6%。由于受到多個臨床試驗研究結(jié)果的影響，地高辛的使用率為26.1%，呈下降趨勢。近年來通過指南的學習和推廣以及規(guī)范化診療技術(shù)的開展，符合指南的心衰的標準藥物治療正在被逐漸接受和實施，但至今心衰治療的結(jié)局并不十分理想。2018年3月發(fā)表的一項最新的薈萃分析研究顯示，使用利尿劑，超濾、血管擴張藥物，正性肌力藥物，醛固酮受體拮抗劑等措施治療急性心衰，都沒有得到臨床最希望的“心衰死亡率下降”的陽性結(jié)果，兩個針對醛固酮受體拮抗劑治療急性心衰的研究得到的也都是陰性結(jié)果，而超濾治療也僅僅得到了減少心衰患者再住院率的結(jié)果，提示心衰治療仍需探索更有效的治療手段。

利尿劑有利有弊

董蔚教授強調(diào)指出，急性心衰患者最突出的問題就是液體潴留，液體潴留在心衰進展中發(fā)揮核心作用，而且與腎功能惡化和死亡風險增加負相關(guān)，是心衰患者住院的主要原因。液體潴留臨床可以表現(xiàn)為肺充血、全身水腫等，但許多急性失代償心衰患者經(jīng)過治療出院時體重并沒有下降，仍有充血表現(xiàn)，因此導致患者3個月再入院率很高，達到24%～31%。因此，緩解充血是臨床治療心力衰竭的重要靶標，通過清除血管內(nèi)和血管外多余液體可減少患者體內(nèi)的液體潴留，并可避免進一步神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活以及腎功能惡化。

董蔚教授介紹，2009年《Circ Heart Fail》曾發(fā)表文章稱，利尿劑是一把“雙刃劍”，使用利尿劑有利有弊。利尿劑治療的有利作用是增加尿量，減少液體總量，緩解臨床癥狀，因此是必須使用的。在2016年ESC《指南》中對利尿劑仍作為Ⅰ類推薦，在中國所有心衰治療指南和其他國際指南中都指出，如果患者有急性心衰癥狀，使用利尿劑特別是襻利尿劑有利于癥狀的緩解。一項臨床注冊研究顯示，全球不同國家心衰住院患者利尿劑使用率為76.3%～92%，其中美國最高為92%，日本最低為76.3%，總體上全球心衰治療使用利尿劑的比率比較高。判斷心衰患者是否對利尿劑有反應(yīng)的指標包括：每40毫克呋塞米（或等劑量其他利尿劑）丟失的體重，住院期間每毫克襻利尿劑（40 mg呋塞米或等劑量）丟失的凈液體量，尿鈉與尿呋塞米比值表示的對呋塞米的尿鈉排泄反應(yīng)，可以用來幫助臨床判斷利尿劑使用量是否合理。

利尿劑治療的不良作用包括：直接激活RAAS系統(tǒng)，增加心肌醛固酮攝取，鉀離子、鈣離子等丟失，電解質(zhì)紊亂，造成繼發(fā)心肌細胞鈣丟失；間接降低心排量，增加血管阻抗，降低腎小球濾過率和尿鈉排泌，與致殘率和病死率增加相關(guān)。有研究顯示，利尿劑用量越高的人群，預后也是越差的；同時，臨床發(fā)現(xiàn)利尿劑并不能完全充分解決心衰患者的液體潴留問題，患者從入院到出院體重下降不明顯。董蔚教授說，這種利尿劑不能緩解心衰癥狀的現(xiàn)象被稱作利尿劑抵抗，比較廣泛采用的定義是盡管充分并逐漸加大利尿劑用量至呋塞米80 mg/d以上劑量，仍有持續(xù)水腫。其他還有鈉排除量小于濾出負荷的0.2%；每日2次口服160 mg呋塞米，72小時內(nèi)仍不能排出至少90 mmol的鈉。襻利尿劑抵抗的病理生理學機制比較復雜。如胃腸道的淤血會減少口服襻利尿劑的吸收；患者白蛋白低，蛋白結(jié)合減少；由于心衰灌注不好導致腎血流減少，激活RAAS系統(tǒng)會造成腎臟濾過降低以及轉(zhuǎn)運蛋白代謝異常等都會影響到襻利尿劑的反應(yīng)，出現(xiàn)利尿劑抵抗。

董蔚教授說，超濾治療近年來在我國多家醫(yī)院相繼開展，一是部分心衰病人出現(xiàn)利尿劑抵抗，再使用利尿劑也無法很好地解決其液體潴流的，臨床上必須要通過超濾治療來緩解癥狀；二是超濾治療的設(shè)備相對比較簡單，對于技術(shù)和環(huán)境要求相對較低。

超濾有助管理心衰容量

董蔚教授介紹說，利尿劑存在的許多問題促使人們開始探索新的利尿劑補充替代療法，采用血液超濾機械性脫水糾正液體潴留開始逐漸步入臨床。早在20世紀80年代，就有學者開始將超濾用于心衰患者的治療。超濾治療用于心衰治療獲得了多個指南推薦，《中國心衰指南2014》也認為，超濾治療對急性心衰是有益的，但并非常規(guī)應(yīng)用手段。當出現(xiàn)下列情況之一時，臨床可以考慮使用超濾治療心衰，一是高容量負荷，如嚴重的外周水腫或肺水腫且有利尿劑抵抗；二是低鈉血癥，血鈉低于110 mmol/L且有相應(yīng)的臨床癥狀，如神志障礙、肌張力減退、腱反應(yīng)減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等。

一項納入多個研究的薈萃研究分析了超濾治療在心衰治療方面的優(yōu)勢。在體重變化方面，超濾治療優(yōu)于藥物治療，能夠引起體重的下降；在清除液體量方面，超濾治療優(yōu)于藥物治療；對肌酐的影響，超濾治療基本等同藥物治療；對于再住院率的影響，超濾治療可以減少患者再住院率；對于死亡率的影響，超濾治療基本等同藥物治療，沒有帶來患者的獲益。

2015年有學者將襻利尿劑和超濾治療進行了比較，發(fā)現(xiàn)襻利尿劑清除水鈉不可預見，產(chǎn)生利尿劑抵抗，低鉀血癥和低鎂血癥的風險；緩解癥狀不充分，持續(xù)充血，不能降低血鈉水平；心衰惡化，出院后死亡率增加，再入院率增加。超濾治療清除水鈉可預見；由于腎臟水腫的減輕和胃腸道淤血的減輕，恢復了利尿劑反應(yīng)性；電解質(zhì)無變化，特別是鉀和鎂；水的清除要大于鈉的清除，減輕充血更有效，與襻利尿劑相比，心衰事件更少；腎小球濾過率提高，有效改善臨床結(jié)局。超濾治療與利尿劑比較，對鈉鉀鎂的影響，尿鈉超濾治療組明顯好于利尿劑組；對尿鉀和尿鎂沒有大的影響。

超濾治療的優(yōu)點是機器小，不會造成電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。與傳統(tǒng)的CRRT設(shè)備相比，超濾脫水裝置從血漿濾出的是水和低分子量溶質(zhì)，對電解質(zhì)濃度無影響，清除鈉的能力優(yōu)于利尿劑。對神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)無激活，不影響腎功能。血流速度低，血室容量小，對血流動力學影響小，無需透析液，由醫(yī)生決定超濾的速度和超濾的總量，治療心力衰竭安全有效。

董蔚教授特別強調(diào)了保證超濾治療安全的重要性。超濾速度太快可能引起低血壓，如收縮壓低于90 mmHg或比基線血壓下降大于30 mmHg應(yīng)降低超濾量，必要時補充NS或膠體液；若持續(xù)20分鐘后仍有低血壓，應(yīng)中止超濾治療。因使用肝素抗凝，有引起出血的風險，因此在超濾治療前應(yīng)評估出血風險；檢測APTT，保持在65至85秒；如有嚴重出血事件，應(yīng)暫時停用肝素，并按標準方法給予魚精蛋白中和肝素，采取止血措施，必要時輸血。超濾治療是一種有創(chuàng)治療，有可能出現(xiàn)血管穿刺有關(guān)的并發(fā)癥，如局部出血或血腫、感染、靜脈血栓形成等。此外管路或濾器內(nèi)凝血、濾器破膜漏血等問題也需要關(guān)注。

中國心衰診治研究收獲良多

大會主席、中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會主任委員、中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院心力衰竭中心主任張健教授在“心力衰竭的中國實踐”主題報告中，總結(jié)了近年來中國心衰領(lǐng)域相關(guān)指南與共識的發(fā)布情況，以及2014年中國心衰診斷和治療指南推薦的急性心衰處理流程和慢性射血分數(shù)降低的心衰患者的藥物治療流程。對于心衰的非藥物治療措施，張健教授認為，腎交感神經(jīng)去除術(shù)在心衰患者中安全有效，或可改善心衰患者的心臟功能及生活質(zhì)量，早期心衰患者接受腎交感神經(jīng)去除術(shù)受益更明顯。對于成人終末期心衰患者，可應(yīng)用體外膜肺氧合（ECMO）。

張健教授還介紹了我國心衰臨床研究開展情況，包括護理團隊有關(guān)心衰管理的臨床研究，多項中藥臨床研究，參與國際新藥臨床研究如SHIFT、ACEND-HF等。近年來，中國科學家不僅參加國際多中心新藥研究，而且在自主創(chuàng)新藥物研發(fā)上有了零的突破，如紐蘭格林三期藥物研究，并在2018年ACC會議上做了報告。我國自主知識產(chǎn)權(quán)的左心輔助裝置已經(jīng)率先由胡盛壽院士團隊應(yīng)用在晚期心衰和心原性休克的救治當中，取得了可喜的成果。張健教授指出，在健全中國心衰平臺的基礎(chǔ)上，中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會將繼續(xù)組織開展多中心臨床研究，為心衰指南提供循證醫(yī)學證據(jù)；發(fā)揚國本，推廣中藥研究；積極推行院外心衰患者的遠程管理；進行心衰質(zhì)控管理及大數(shù)據(jù)平臺建設(shè)，包括慢性心衰長期管理研究及評價等。

國家心血管病中心副主任、中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院副院長鄭哲教授在“心衰的外科治療”的主題報告中強調(diào)，心衰外科治療首先是積極的病因治療，進行功能和解剖矯治，介入技術(shù)的發(fā)展為重癥心衰患者的干預提供了可能。心室輔助裝置的問世為心衰外科提供了新的選擇和重要保障；心臟移植是心衰可靠的終末治療手段。

鄭哲教授還介紹到，近年來國內(nèi)外更新發(fā)表的心衰指南均不斷強化冠脈旁路移植術(shù)、瓣膜性心臟病介入治療、瓣膜性心臟病介入治療和左心室輔助裝置等心衰相關(guān)的外科治療內(nèi)容。在冠脈旁路移植術(shù)方面，2016 ESC指南推薦，如心衰合并心絞痛患者抗心絞痛治療后仍有癥狀，建議行冠脈血運重建術(shù)。STICH研究最新的10年隨訪結(jié)果顯示，對于缺血性心衰患者，CABG合并藥物治療相比單純藥物治療可顯著降低患者全因死亡率，肯定了CABG的遠期獲益。

在瓣膜性心臟病介入治療方面，2016ESC指南推薦，對于嚴重主動脈瓣狹窄患者，經(jīng)心臟團隊評估不適合外科手術(shù)且預期壽命>1年的患者，建議行經(jīng)導管主動脈瓣置入術(shù)（TAVI）（Ⅰ，B）；對于嚴重主動脈瓣狹窄中的高危患者，雖適合外科手術(shù)但心臟團隊專家基于患者個體危險性及主動脈瓣解剖特點支持行TAVI的，應(yīng)考慮行TAVI（Ⅱa，A）。我國也開展了介入主動脈瓣置入技術(shù)的臨床應(yīng)用，截至2017年11月，全國累計開展了215例經(jīng)心尖J-Valve主動脈瓣植入術(shù)，其中阜外醫(yī)院完成40例。

在左心室輔助裝置方面，2016 ESC指南推薦，射血分數(shù)降低的終末期心衰患者，最佳藥物治療和器械治療仍不能改善，并計劃行心臟移植，應(yīng)考慮行左心室輔助治療作為過渡治療（Ⅱa，C）；對于射血分數(shù)降低的終末期心衰患者，最佳藥物治療和器械治療仍不改善，且不適合心臟移植，應(yīng)考慮行左心室輔助治療（Ⅱa，B）。目前我國心室輔助裝置已進入臨床注冊評價階段。此外，ECMO也在臨床得到應(yīng)用，中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院主要將ECMO運用于圍術(shù)期心功能輔助，自2005至2015年，共完成264例患者，脫機生產(chǎn)率為61.4%。鄭哲教授指出，心臟移植是終末期心衰的最終救治手段。我國自2004年起開展中國心臟移植注冊登記，截至2017年共計2472例。阜外醫(yī)院成人心臟移植患者術(shù)后1年、3年、5年、10年生存率分別為94%、91%、88%和78%，明顯高于國際水平。

中國國際心力衰竭大會是當前在國內(nèi)召開的規(guī)模最大、內(nèi)容最豐富、參會人數(shù)最多的國際心力衰竭專業(yè)學術(shù)大會。目前為止，已有來自各地的專家、學者以及醫(yī)師代表6000多人次參加大會。大會對幫助我國發(fā)展心力衰竭防治工作，增進國際交流合作，對中國乃至世界心力衰竭領(lǐng)域做出了重大貢獻。與會領(lǐng)導和嘉賓對大會及中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會寄予期望：一是團結(jié)國內(nèi)核心力量，積極推進中國心衰預防、診療、院外患者管理三位一體的組織架構(gòu)建設(shè)；二是在強調(diào)骨干培訓和進修的同時，加強對基層醫(yī)生的繼續(xù)教育和知識更新，推動成熟技術(shù)和治療理念的推廣使用；三是希望中國國際心力衰竭大會能立足國內(nèi)、放眼世界，努力成為國內(nèi)頂尖、國際一流的心衰品牌學術(shù)交流平臺。

專家簡介

董蔚，女，教授，中國人民解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師?，F(xiàn)任中華醫(yī)學會心血管病分會心力衰竭學組委員、中國醫(yī)師協(xié)會心衰專業(yè)委員會委員、全軍心血管專業(yè)委員會秘書長、北京市藥理學會心血管專業(yè)委員。擅長急慢性心力衰竭、心肌病、高血壓、高脂血癥的診治，在應(yīng)用心臟核磁診斷心肌病及心力衰竭病因方面有獨到見解，擅長心血管科用藥的精準治療。