周新華　康璇　張翠萍

[摘要] 目的 深入了解姑息科護士對姑息護理的認知和態(tài)度。 方法 2017年9～10月以質(zhì)性研究的現(xiàn)象學方法為指導，采取立意取樣方法對新疆某三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院10名姑息科護士進行半結(jié)構式訪談并進行資料分析。 結(jié)果 訪談資料分析提煉出4個主題：①對姑息治療理念的認知；②姑息護理的實施情況；③對家屬的干預；④姑息護理推行實施面臨的問題。 結(jié)論 姑息科護士對姑息護理實施持積極態(tài)度，應加強姑息護理理念的推廣。

[關鍵詞] 姑息科護士；姑息護理；認知和態(tài)度；質(zhì)性研究

[中圖分類號] R473.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）04（b）-0147-04

[Abstract] Objective To deeply understand the cognition and attitude of the nurses from palliative department toward palliative care. Methods From September to October 2017， with phenomenological method of qualitative research as the guidance， and with purposive sampling method and semi-structured interviews adopted， 10 nurses from palliative department in a third grade class-A tumor hospital in Xinjiang Uygur Autonomous Region were interviewed and relevant materials were collected and analyzed. Results Four themes were extracted from analyzing the interview materials： ①the cognition to the concept of palliative treatment； ②the implementation of palliative care； ③the intervention to family members； ④the problems faced in the implementation of palliative care. Conclusion Palliative care nurses have a positive attitude towards the implementation of palliative care， and the promotion of palliative care concept should be strengthened.

[Key words] Nurses of palliative department； Palliative care； Cognition and attitude； Qualitative research

我國腫瘤發(fā)病率逐年上升，給家庭及社會都帶來沉重的負擔[1-2]。對于大多數(shù)不可治愈的腫瘤患者來說，應最大限度地改善其臨床癥狀，提升生活質(zhì)量。2016年WHO對姑息治療的定義：通過早期識別、積極評估、治療疼痛和其他不適癥狀，預防和緩解身心痛苦，提高患有不可治愈疾病的患者及家屬的生活質(zhì)量的一種有效方式[3]。姑息治療科護士作為姑息治療團隊中的核心成員發(fā)揮著至關重要的作用。由于國內(nèi)護理教育在姑息治療專業(yè)上的缺失[4-5]，導致大部分從事姑息治療的護士缺乏專業(yè)和系統(tǒng)的教育。本研究深入了解新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院（以下簡稱“我院”）姑息治療科護士對姑息護理的認知和態(tài)度現(xiàn)況及存在問題，彌補量性研究的不足，為姑息護理在腫瘤患者治療實施和推廣提供指導意見?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年9～10月對我院兩個姑息治療病區(qū)及一個收治晚期腫瘤患者的綜合病區(qū)的護士進行深入訪談，納入標準：①科室在職護士；②自愿參加；③從事姑息治療專業(yè)年限≥5年。共訪談10名護士，性別均為女性；年齡29～47歲；學歷：中專2名，本科7名，碩士1名；職稱：護師4名，主管護師4名，副主任護師2名；職務：護士7名，護士長3名。

1.2 研究方法

以質(zhì)性研究中現(xiàn)象學方法為指導，以面對面半結(jié)構式深度訪談方式收集資料，以資料重復出現(xiàn)達到飽和為標準。訪談前查閱相關文獻資料，由課題組成員共同制訂訪談提綱，并請教專家咨詢修訂。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審批，告知研究對象研究目的并簽署知情同意書。訪談提綱包括：①您對姑息治療理念如何理解？②您的姑息專科知識和技能如何獲得？③您對您所管的姑息護理患者實施哪些護理措施？④您認為在對患者實施姑息護理的過程中什么內(nèi)容最重要？⑤當患者離世后，您還為家屬做過什么工作？⑥您對姑息護理的發(fā)展和前景如何看待？

為保護訪談對象隱私，均以編號代替訪談對象的姓名。在整個訪談過程中，全程錄音，研究者始終保持中立的態(tài)度。

1.3資料分析方法

在訪談結(jié)束后24 h內(nèi)，將錄音內(nèi)容及時轉(zhuǎn)錄為文字。資料分析采取Colaizzi[6]關于現(xiàn)象學資料的7步分析法。Colaizzi7步分析法：①詳細記錄并仔細閱讀所有的訪談資料；②摘錄出姑息護理相關的陳述；③歸納和提煉姑息護理相關主題詞；④尋找姑息護理有意義的主題詞進行編碼；⑤根據(jù)姑息護理主題詞編碼進行分析；⑥由2名研究人員反復閱讀錄音轉(zhuǎn)錄稿，對所有資料進行對比分析并歸納相應的訪談內(nèi)容；⑦資料整理完成后，返回被訪談者求證內(nèi)容的真實性。

2 結(jié)果

從訪談資料的分析結(jié)果中，提煉出4個主題：①對姑息治療理念的認知；②姑息護理的實施情況；③對家屬的干預；④姑息護理推行實施面臨的問題。

2.1 對姑息治療理念的認知

減輕和緩解癥狀，提高舒適度，提升生命質(zhì)量是所有訪談對象的共識。N1認為，姑息治療對于腫瘤患者，對癥支持和舒適護理是患者能有尊嚴地走完最后人生旅程的有效措施。N2認為，不是針對腫瘤的治療，而是針對癥狀處理。N5護士長認為，姑息治療和抗腫瘤治療并不矛盾，姑息治療是以減輕和緩解患者的痛苦癥狀為主。N6認為，最大限度地促使患者生命最后階段無痛苦、舒適，有勇氣面對疾病，懷著一顆感恩的心，心理的釋懷，生者和逝者都沒有遺憾。N7認為，身體舒適、心理舒適、靈性平安。N8護士長認為，精髓是以心靈溫暖心靈、陪伴、照護。N9認為，在情感表達方面，大部分患者可能不會直接表達對家人和朋友的道愛、道謝、道歉、道別。通過姑息護理的實施，患者能夠?qū)?nèi)心想法表達出來，患者去世沒有遺憾，家屬沒有太多內(nèi)疚，能夠積極面對今后的生活。

2.2 姑息護理實施情況

2.2.1 癥狀管理 所有的訪談者一致認為，癥狀控制管理是姑息護理措施最重要的部分。N2認為，最常見的癥狀是疼痛。嚴重影響患者的生命質(zhì)量[7-8]。N5護士長說，癥狀控制是首要任務，如果患者伴隨癥狀未能有效地控制，患者無法積極配合，護士做再多的舒適護理和心理護理都無法實施。N8護士長認為，疼痛只是晚期腫瘤患者眾多癥狀中的一種，還會出現(xiàn)很多癥狀，比如惡心、嘔吐、食欲不振、呼吸困難、精神錯亂、抑郁等等，因此，首先處理這些癥狀，是提高患者生命質(zhì)量的前提，也是姑息治療的精髓。

2.2.2 舒適護理 所有訪談者均認可，舒適護理很重要。加強基礎護理，協(xié)助患者變換舒適體位，保證安全的活動環(huán)境均是重要措施。N1說，晚期腫瘤患者由于惡病質(zhì)、被迫體位、自主翻身或執(zhí)行有效翻身很困難，對我們姑息治療?？谱o士來說，皮膚護理是一個難點也是重點工作。N5護士長說，為有效實施舒適護理，護理人員細心觀察，預見性給予相應措施很重要，合理安排服藥和進食的時間，以減輕胃腸不適感，合理安排治療時間，保證夜間充分休息和睡眠均能增加患者的舒適感。N9說，晚期腫瘤患者，外周靜脈條件很差，評估患者的靜脈情況，選擇最佳靜脈輸液途徑，減少反復靜脈穿刺增加患者痛苦。

2.2.3 心理干預 被訪談的護士一致認為，腫瘤不僅給患者帶來嚴重的軀體痛苦，而且還造成極大的心理痛苦。有學者調(diào)查發(fā)現(xiàn)[9-10]，晚期腫瘤患者護理中更多的是關注和處理軀體癥狀，而忽視了患者的心理需求。N7說，評估患者的心理狀況已成為姑息護理常規(guī)的一個重要組成部分。N8護士長說，幾乎所有的腫瘤患者都伴隨著焦慮、抑郁、恐懼，患者和家屬在面對死亡的未知和恐懼時，應鼓勵家屬給予患者更多的陪伴、參與患者的生活照護，我們定期會組織活動，鼓勵患者和家屬相互表達，釋放心靈，實現(xiàn)心愿。

2.3 家屬的干預

2.3.1 心理干預 N1說，癌癥是一個負性的生活事件，給家屬都造成了極大的心理壓力。患者病情的知情權和決策權往往多由家屬負責和執(zhí)行。家屬在患者治療的過程中扮演著及其重要的角色。N5護士長說，由于文化、信仰、家庭背景的不同，護理人員在護理患者、接觸家屬的過程中，需要不斷地評估，收集患者與家屬的心理反應資料及其雙方交流溝通的狀態(tài)，給予家屬心理壓力的疏導，建立各家庭之間的同理交流，有助于減輕家屬焦慮情緒和提高他們的事件應對能力。N10護士長說，注重與家屬溝通交流，為家屬提供適當?shù)膱鏊蜋C會，宣泄內(nèi)心的悲傷，耐心傾聽家屬的訴說，給予適當?shù)陌参浚瑸榧覍偬峁┳畲蟮那楦兄С帧?/p>

2.3.2 溝通交流 訪談者們一致認為，家屬在患者醫(yī)療活動中占有主導位置，在醫(yī)護人員與患者之間起溝通和橋梁的作用，與患者家屬建立良好的溝通和交流對患者有效治療護理起積極作用。N1說，在病情告知方面，醫(yī)護人員尊重家屬的需求，由家屬來決定是否告知患者病情，患者治療與護理實施的決策權與監(jiān)督權，大部分都由患者家屬代替履行，與家屬的溝通很重要。N5護士長說，腫瘤患者患病后漸漸主動與社會脫離了聯(lián)系，家屬是患者的主要陪伴者，也是患者與社會聯(lián)系的紐帶，做好與家屬的溝通，也是做好與患者溝通的一種有效方法。N8護士長說，家屬作為陪伴患者時間最長、最親密的人，護士與患者的溝通有了家屬正向的協(xié)助，心理支持與疏導效果更理想。

2.3.3 家屬支持與培訓 訪談者一致認同，家屬參與到醫(yī)療護理活動，對提升患者生命質(zhì)量起積極作用。N2說，指導家屬積極主動參與患者的基礎護理活動，對減輕患者心理焦慮有積極的作用。N3說，患者在醫(yī)院住院期間，教會家屬有關疾病的病情觀察及應急處理，有助于家屬應對患者回家后的照護處置。N7說，大部分家屬不了解癌癥患者的心理反應過程，護士很有必要對家屬進行培訓，正確的認識到患者不同階段的心理變化，進行有效的溝通，滿足患者的需求。

2.3.4 哀傷輔導 哀傷輔導[11]指協(xié)助人們在合理的時間內(nèi)引發(fā)正常的悲傷，健康地完成悲傷，增強重新開始正常生活的能力。N1說，根據(jù)實際工作經(jīng)驗和掌握專業(yè)知識，給予家屬心理支持和哀傷輔導。有學者調(diào)查顯示[12]，家屬在照顧患者的過程中，承擔著過多的心理負擔。N3說，耐心傾聽家屬的傾訴，鼓勵宣泄悲傷情緒。N4說，做好家屬的心理撫慰工作，幫助度過心理哀傷的反應期。N6說，指導家屬有條不紊地處置患者臨終事項，并對家屬進行回訪，是減輕哀傷的有效措施。N8護士長說，對于腫瘤離世患者，引導家屬宣泄悲傷、重建社會關系、重塑生活意義是哀傷輔導的重要內(nèi)容。

2.4 姑息護理推行實施面臨的問題

2.4.1 姑息護理教育 多數(shù)訪談者說，對姑息護理相關學習和教育知識的缺乏。N1說，在我院姑息科成立之前，對姑息護理這個概念模糊不清。N5護士長說，在臨床一線工作很多年，對姑息護理并沒有完整的概念，認為姑息護理就是臨終關懷，沒有在學校接受過姑息護理的系統(tǒng)理論學習。N9說，從事腫瘤專業(yè)的護理11年了，在近1年對姑息護理有深刻的認識，以前的理解和認識很狹隘。

2.4.2 姑息護理的推廣 訪談者們認為，積極利用廣泛的宣傳平臺推廣姑息護理的理念。腫瘤患者能夠活著有尊嚴，提高晚期生命質(zhì)量，安詳?shù)仉x去，維護患者的人格與生命尊嚴。

2.4.3 姑息護理的投入 政府的投入和支持。N1說，以醫(yī)院為單位為依托進行開展姑息護理，醫(yī)院的床位和資源很有限。積極利用社區(qū)資源和平臺，開展以社區(qū)為依托發(fā)展姑息護理服務機構，不僅可以提高患者生活質(zhì)量，還可以減輕家屬照顧負擔。N4說，隨著人口的老齡化的發(fā)展和疾病譜的變化，腫瘤晚期患者或嚴重軀體疾病的患者，都可以收治到這個姑息治療的機構。N5護士長說，腫瘤的病人越來越多，發(fā)病率越來越高，這部分人群應該受到極大的關注。N8護士長說，充分地利用社區(qū)醫(yī)療資源，醫(yī)院醫(yī)療資源和人員的合理整合，提高最大化的資源利用率。N9說，姑息護理在我國起步較晚，尚未完全被大眾所接受，也包括醫(yī)護人員，需要有一個專業(yè)的團隊去實施和推廣。

3 討論

3.1 姑息護理實施的積極態(tài)度

本研究發(fā)現(xiàn)，姑息科護士對姑息護理認知和態(tài)度大部分觀點相似，對姑息護理的實施持有積極的態(tài)度，鼓勵和支持姑息護理推廣和實施。有學者調(diào)查顯示[13-14]，通過姑息護理的實施，不僅能顯著提高晚期腫瘤患者的生活質(zhì)量，顯著改善患者的心理狀態(tài)，而且能夠提升護士工作的護理質(zhì)量。開展姑息護理可以有效節(jié)約衛(wèi)生資源[15]。為了提高姑息護理從業(yè)人員的素質(zhì)，應在醫(yī)學院校開設姑息護理相關課程，使醫(yī)學生對姑息有正確的認識，改變傳統(tǒng)觀念。國外學者研究發(fā)現(xiàn)[16]，姑息教育問題已經(jīng)成為醫(yī)學院校的突出矛盾問題。我國相關的姑息教育課程內(nèi)容方面比較少，僅有少數(shù)的幾所醫(yī)學院校開展了相關課程的學習。目前，我們對于患者家屬居喪護理服務，僅依靠醫(yī)院的力量無法滿足家屬的要求，應積極鼓勵動員社會力量，社會支持可以幫助家屬渡過心理危機、緩解焦慮、抑郁等負性情緒感受[17-18]，對家屬進行情感支持，使家屬盡快走出悲傷情緒，回歸正常社會生活。

3.2 死亡教育和病情告知

中國大眾人群受到傳統(tǒng)儒家思想影響，對死亡有一種與生俱來的抵觸情緒。如何幫助患者和家屬坦然的面對死亡、正視死亡是姑息專科護士面臨的一個重要課題。死亡教育對于醫(yī)學生很重要[19]，要積極引導醫(yī)學生正確對待死亡。死亡是任何人不可回避的現(xiàn)實，人們應客觀、科學、人道地認識死亡，對待死亡。本研究中發(fā)現(xiàn)，護士很少與患者或家屬談論死亡相關的話題。有學者調(diào)查顯示[20]，醫(yī)護人員通常不選擇把真實病情告知患者，由于患者無法面對疾病及死亡這個自然過程，我們的醫(yī)生、護士同樣也面臨著病情告知的矛盾，尊重家屬的意愿向患者隱瞞病情。醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢[21]。有訪談護士說，是否告知患者病情真相是我們最常遇到的倫理問題之一。有學者調(diào)查發(fā)現(xiàn)[22]，腫瘤患者知道自己真實的病情后，能夠更合理地安排時間，提升生活質(zhì)量。向家屬解釋病情告知的目的及意義，制訂符合患者病情的告知計劃，既滿足患者獲得病情信息的需求，也減輕患者家屬的思想負擔。

3.3 加強姑息護理理念推廣

①在學校層面，深化姑息治療和護理理論的研究[23]。姑息護理作為一門新興學科，在國內(nèi)尚處于起步階段，應加強在理論和實踐中的學習。有學者調(diào)查[24-25]顯示，大部分醫(yī)學院校還沒有將“姑息治療和護理課程”作為必修課，對醫(yī)學生沒有姑息治療和護理教育專業(yè)的課程培訓。將此類課程作為醫(yī)學生的必修課，是培養(yǎng)姑息治療和護理人才的最基本途徑之一，也是提升我國姑息治療和護理水平的重要環(huán)節(jié)之一，對從事醫(yī)療護理專業(yè)人員具有重要的意義。②在醫(yī)院層面，醫(yī)院采取積極有效的措施，加大姑息治療科室的相關配置，增加一定比例的姑息治療和護理工作人員，保證姑息治療護理工作的順利開展。③在政府層面，制訂相關政策，加大推進力度，完善相關機構設施。利用不同途徑的傳播媒介，積極推廣宣傳姑息護理相關知識，向全民普及姑息護理的內(nèi)涵理念，提高全社會對于生命的認知。積極引導和利用社會支持系統(tǒng)的幫助，不僅可以使患者獲得更好的照護，還可以有效地提高和改善患者生活質(zhì)量[26-27]。

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（收稿日期：2017-11-12 本文編輯：王 娟）