陳騰高　李麗軍　盧益芳

[摘要] 目的 探討腹腔鏡全直腸系膜切除術對低位直腸癌患者血清胃泌素（GAS）、堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）、胃動素（MOT）水平及生活質量的影響。 方法 選擇2014年1月～2016年5月東陽市人民醫(yī)院收治的低位直腸癌92例作為研究對象，隨機分為對照組與觀察組，各46例。觀察組采用腹腔鏡全直腸系膜切除術治療，對照組采用常規(guī)開放性手術治療。比較兩組手術情況、術后胃腸動力恢復及肛門功能恢復情況，并評定患者術后生活質量的改善情況。 結果 觀察組手術時間長于對照組，切口長度短于對照組，術中出血量少于對照組，術后肛門排氣時間、開始進食時間、住院時間均短于對照組（P < 0.05）；觀察組吻合口瘺及總并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組（P < 0.05）；術后3 d觀察組GAS、MOT高于對照組（P < 0.05）；術后3個月，觀察組RMTV高于對照組，Wexner評分低于對照組（P < 0.05）；觀察組術后不同時間生活質量評分均高于對照組（P < 0.05）。 結論 腹腔鏡全直腸系膜切除術對低位直腸癌患者GAS、MOT影響小，且可提升患者生活質量。

[關鍵詞] 低位直腸癌；腹腔鏡全直腸系膜切除術；低位直腸癌；胃腸激素；生活質量

[中圖分類號] R734 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）04（b）-0108-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of laparoscopic total mesorectal excision on postoperative serum levels of gastrin （GAS）， basic fibroblast growth factor （bFGF） and motilin （MOT） and quality of life in patients with low rectal cancer. Methods Total of 92 cases with low rectal cancer treated in Dongyang People′s Hospital were selected as research objects， and randomly divided into the control group and the observation group， with 46 cases in each group. The observation group was treated with laparoscopic total mesorectal excision， the control group was treated with conventional open surgery. The surgery situation， postoperative recovery of gastrointestinal motility and anal function recovery， improvement of life quality after operation were compared between the two groups. Results The surgical time of the observation group was longer than that of the control group， while the length of incision， intraoperative blood loss， postoperative anal exhaust time， time of taking food and hospitalization time were shorter or less than those of the control group （P < 0.05）. The incidence of anastomotic fistula and the total incidence of complications in the observation group were lower than those in the control group （P < 0.05）. Three days after surgery， levels of GAS and MOT in the observation group were higher than those in the control group （P < 0.05）. Three months after surgery， RMTV in the observation group was higher than that in the control group， while the Wexner score was lower than that in the control group （P < 0.05）. Quality of life scores of the observation group were higher than those in the control group at different time points after surgery （P < 0.05）. Conclusion Laparoscopic total mesorectal excision has little effect on GAS and MOT in patients with low rectal cancer， and it can improve the quality of life of patients.

[Key words] Low rectal cancer； Laparoscopic total mesorectal excision； Low rectal cancer； Gastrointestinal hormone； Quality of life

直腸癌位置低，深入盆腔，解剖關系復雜，且中下段直腸癌與人體肛管括約肌相鄰，手術保留肛門及其功能難度較大[1]。早期常采用括約肌間切除術治療低位直腸癌，但手術對患者肛腸動力學產生影響，導致術后排便障礙[2]。而近年來，隨著腹腔鏡技術的推廣，低位直腸癌患者保肛率得到明顯提升[3-4]。但腹腔鏡全直腸系膜切除術對低位直腸癌患者胃腸激素、肛門功能的影響尚存在爭議。為明確腹腔鏡全直腸系膜切除術在低位直腸癌患者中的臨床應用價值，現(xiàn)對92例患者展開了隨機對照研究，報道如下：

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2014年1月～2016年5月東陽市人民醫(yī)院收治的92例低位直腸癌患者作為研究對象。納入標準：①病理確診為直腸癌，經直腸指診確診為低位直腸癌，腫瘤下緣距齒狀線2～5 cm，基底活動良好；②影像學證實腫瘤未侵犯腸壁外組織；③腸旁淋巴結未見腫大；④術前評估肛門功能良好，未接受放化療；⑤患者及家屬均知情，且自愿簽署研究同意書。排除標準：①腫瘤遠處轉移者；②直腸癌復發(fā)者；③既往有腹部手術史者；④入組前1個月服用影響胃腸道動力及胃腸激素分泌藥物者；⑤盆腹腔粘連者；⑥腹腔鏡感染者；⑦嚴重心肝腎肺功能障礙及腦血管功能障礙者；⑧精神疾病者；⑨依從性差，不能完成隨訪者。按隨機數字表法將患者分為對照組與觀察組，各46例。對照組中男28例，女18例；年齡36～76歲，平均（60.1±5.1）歲；腫瘤直徑1.6～3.2 cm，平均（2.6±0.4）cm；腫瘤下緣距齒狀線距離2.6～4.3 cm，平均（3.0±0.3）cm；臨床分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期20例，ⅢB期10例。觀察組中男29例，女17例；年齡35～77歲，平均（60.2±5.3）歲；腫瘤直徑1.5～3.4 cm，平均（2.7±0.5）cm；腫瘤下緣距齒狀線距離2.4～4.6 cm，平均（3.0±0.4）cm；臨床分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期20例，ⅢB期11例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 方法

兩組手術均由經驗豐富的開腹及腹腔鏡外科醫(yī)師完成，術前均進行清潔灌腸及腸道維生素準備，配合常規(guī)對癥治療，術后均常規(guī)應用抗生素預防感染。

1.2.1 觀察組 采用腹腔鏡全直腸系膜切除術治療，常規(guī)全身麻醉，截石位，頭高腳低，稍右傾，臍孔穿刺，建立氣腹通道，置入腹腔鏡，以髂前上棘、鎖骨中線交界處作為主操作孔，主操作孔上側平臍左右對稱處、左下腹部臍恥聯(lián)合中線處均置入套管針作為輔助操作孔，自右側分離乙狀結腸系膜，左側徑路分離，游離腸系膜血管根部，沿骶前間隙分離直腸至骶椎前側骶骨筋膜，達肛門處。沿直腸前側腹會陰筋膜向下游離直腸前部，暴露遠端直腸系膜并切除，距腫瘤下側2 cm處切斷腸管，左下腹或中下腹做4 cm小切口，取出腸管，自腫瘤上側10～15 cm處離斷乙狀結腸，近端結腸置入吻合器吻合，回納腸段，建立氣腹，自肛門置入吻合器行直腸低位吻合。腹會陰直腸切除術者分離直腸系膜至肛提肌水平，保留完整直腸系膜，腫瘤上側處理同上，會陰部處理與傳統(tǒng)術式相同，擴大左下腹套管孔，脫出乙狀結腸近端作為人工肛門，不縫合盆底腹膜，置引流管引流，術中均嚴格遵循無瘤、全直腸系膜切除原則。

1.2.2 對照組 采用開腹手術，游離乙狀結腸左側系膜，分離右側，匯合兩側，分離直腸后壁、骶前間隙，到達腹膜返折下側或肛提肌水平，分離直腸前臂、側壁，采用吻合器行腸段吻合，行腹會陰直腸切除術者人口肛門及會陰部處理均同腹腔鏡手術。

1.3 觀察指標

①手術情況：統(tǒng)計兩組手術切口長度、術中出血量、手術時間、術后肛門排氣時間、開始進食時間、術后住院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率。②胃腸動力指標：術前、術后3 d均留取空腹靜脈血3 mL，采用酶聯(lián)免疫法測定患者血清胃泌素（GAS）、胃動素（MOT）、堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）水平。GAS、MOT試劑盒購自福州邁新生物科技有限公司，bFGF試劑盒購自武漢博士德生物工程有限公司。③肛門功能恢復比較：術前、術后3個月均采用肛腸測壓儀測定患者肛管靜息壓（ARP）、肛管最大收縮壓（AMSP）、直腸最大耐受量（RMTV），并采用Wexner肛門功能評分表[5]評定患者肛門功能恢復情況，量表包括大便性狀、生活方式等方面，每項0～4分，評分越高，表示肛門功能越差。④生活質量評定：術前、術后3個月、術后6個月均采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質量核心量表（EORTC QLQ-C30）[6]評定患者生活質量的變化情況，量表包括軀體、角色、認知、社會、情緒等維度，評分越高表示生活質量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

觀察組手術時間較對照組長，但切口長度短于對照組，術中出血量少于對照組，術后肛門排氣時間、開始進食時間、住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組吻合口瘺、總并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組手術前后胃腸動力學指標及bFGF水平比較

術后3 d，兩組GAS、MOT、bFGF因子均較術前降低，但觀察組術后GAS、MOT高于對照組（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組手術前后肛門功能恢復情況比較

術后3個月，兩組ARP、AMSP、RMTV均降低，Wexner評分增加，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），且術后觀察組RMTV高于對照組，Wexner評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表4。

2.5 兩組手術前后不同時間生活質量評分比較

術后3、6個月，兩組生活質量評分均較術前上升（P < 0.05），觀察組術后不同時間生活質量評分均高于對照組（P < 0.05）。見表5。

3 討論

低位直腸癌系指腫瘤位于肛管直腸環(huán)至腹膜反折處且距肛緣在8 cm以內直腸癌類型，目前手術是其首選療法[7]。常規(guī)開放性手術根治效果好，但創(chuàng)傷大，術中出血多，耐受性差。研究發(fā)現(xiàn)，開腹術后較大一部分患者均存在胃腸道功能障礙，影響生活質量[8]。近年來，隨著腹腔鏡手術的推廣，低位直腸癌腹腔鏡手術治療率逐漸增加[9]，優(yōu)勢日益凸顯。與開放性手術比較，腹腔鏡手術切口小、創(chuàng)傷小、對盆腹腔組織干擾小、耐受性高，且在腹腔鏡指導下進行手術可避免手術誤傷，減少對患者神經及血管組織的影響，降低術中出血量[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，采用腹腔鏡手術治療的觀察組患者術中出血較對照組少，術后肛門排氣時間、開始進食時間及住院時間均較對照組短，并發(fā)癥發(fā)生率較對照組少，表明腹腔鏡手術可加快低位直腸癌患者術后恢復速度，減少手術并發(fā)癥。

目前對腹腔鏡手術與開放性手術對低位直腸癌患者胃腸功能及肛門功能的影響尚存在爭議。部分研究表示，腹腔鏡手術對直腸癌患者胃腸功能影響小，可最大限度促進其肛門功能的恢復[11-12]。也有研究者指出，傳統(tǒng)開腹手術與腹腔鏡手術對直腸癌患者術后肛門功能的恢復均有較大影響[13-14]。胃腸激素是由內分泌細胞與胰腺胰島細胞分泌且分布于胃腸道管壁的調節(jié)消化道器官功能的關鍵激素，包括GAS、MOT，其中GAS可刺激胃酸分泌，MOT則可促進小腸及胃運動。嚴海等[15]表示，開放性手術對機體產生刺激，增加兒茶酚胺釋放，抑制GAS、MOT分泌，影響患者胃腸功能。也有學者指出，腹部手術后患者交感神經興奮，可抑制胃腸道神經叢興奮神經元，抑制胃排空，影響胃肌電活動[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組術后GAS、MOT均降低，但觀察組上述指標降低幅度低于對照組，可能與腹腔鏡手術對患者機體應激影響小，對胃腸神經抑制功能較弱有關。bFGF是與腫瘤血管生成相關的堿性蛋白質，可促進中胚層、神經內胚層細胞有絲分裂，促進血管內皮細胞生成[17-18]。本研究發(fā)現(xiàn)，術后3 d，兩組患者bFGF水平均降低，提示開放性手術與腹腔鏡手術對直腸癌均有較好的控制效果，而術后3個月觀察組RMTV高于對照組，Wexner評分低于對照組，提示腹腔鏡手術對低位直腸癌患者肛門功能影響較小，主要與腹腔鏡手術較開放手術對患者自主神經影響較小有關。另外，觀察組患者術后不同時間生活質量評分均優(yōu)于對照組，與Uematsu等[19]結論相符，分析原因可能為腹腔鏡手術對患者機體創(chuàng)傷小，對患者胃腸道功能及肛門功能影響小，可促進患者術后恢復[20]。

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（收稿日期：2018-01-06 本文編輯：程 銘）