方媛

摘 要：目的：探討高端智能模擬人、情景模擬和PBL（problem based learning）模式相結合在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學中的作用。方法：以SimMan智能模擬人為訓練載體，通過構建真實臨床情景以PBL的教學模式對新入院的住院醫(yī)師進行臨床思維和基本技能培訓。培訓后分別進行技能考核和問卷調查。結果：在臨床基本技能培訓方面，收到了良好的效果，提高了住院醫(yī)師的臨床基礎理論、基本技能、病例分析與突發(fā)事件的處理能力。結論：應用智能模擬人、情景模擬和PBL模式相結合進行臨床技能培訓能顯著提高培訓效果，從而提升住院醫(yī)師的培訓質量。

關鍵詞：智能模擬人；情景模擬；PBL

中圖分類號：G642 文獻標志碼：A 文章編號：2096-000X（2018）03-0101-03

Abstract： Objective： to explore the function of combining the high-end intelligent simulator， scenario simulation and PBL （problem based learning） in standardizing the residency training. Methods： Taking SimMan intelligent simulation working as an artificial training carrier， the clinical thinking and basic skills of newly hospitalized residents are trained under PBL training mode through constructing a real clinical scenario. After the training， the skills assessment and questionnaire survey are carried out respectively. Results： the effect in training the clinical skills is good. The basic theory and skills， and the ability of case analysis and handling emergencies are improved. Conclusion： the combination of intelligent simulation， scenario simulation and PBL mode can significantly improve the training effect， improving the quality of residency training.

Keywords： intelligent simulator； scenario simulation； PBL

醫(yī)療實踐的復雜性決定了其本身是一種對臨床技能和綜合素質要求很高的行業(yè)。現(xiàn)今的臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓教學系統(tǒng)是以書本基礎理論為主體，結合臨床實習和見習工作進行基礎理論聯(lián)系臨床實際從而實現(xiàn)臨床培訓的目的。由于目前醫(yī)療環(huán)境日趨嚴峻，醫(yī)學生臨床培訓逐漸受到限制，模擬教學應運而生，可以用盡量貼近真實臨床環(huán)境和更符合醫(yī)學倫理的方式進行醫(yī)學培訓教學。模擬教學提倡利用各種手段創(chuàng)造出模擬醫(yī)療環(huán)境、模擬患者、臨床技能訓練實驗室、模擬手術室、模擬病房乃至模擬醫(yī)院等軟硬件條件，作為臨床實習和理論教學的有效輔助手段， 改變舊的教學模式，最大程度提高醫(yī)學生的臨床工作能力和診療水平、培養(yǎng)正確而迅捷的臨床思維習慣，減少醫(yī)療差錯和事故在臨床工作中的發(fā)生。為此，我們在教學工作中根據(jù)模擬醫(yī)療教學的理念，結合高端智能模擬病人進行臨床典型病例的醫(yī)學過程模擬，并在模擬中以PBL模式進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學，以期達到提高學生學習興趣，強化主動探索的學習習慣，熟悉真實的臨床工作流程，訓練醫(yī)學生的工作能力，建立正確臨床思維的目的，取得了很好的教學效果。

一、研究方法

隨機選擇我校2013級臨床平行實習教學班級，1班和3班學生為對照組（n=47人）采用傳統(tǒng)教學方法，2班和4班學生為實驗組（n=46人），采用基于PBL的情景模擬教學。兩組學生之間主要基礎課程成績和年齡均數(shù)均無明顯統(tǒng)計學差異（P>0.05），即兩組具有可比性。

在教師指導下，選擇SimMan高端智能模擬人模擬典型病例，3～5人一組分組進行情景模擬，以PBL模式進行訓練，即模擬真實臨床場景、提出系列問題進行引導、臨床實踐與基礎醫(yī)學理論聯(lián)系、鑒別診斷拓展、診療方法解讀和治療措施的選擇，在真實臨床場景的模擬中，將基礎理論知識通過一系列問題結合到對病例的診療過程中。

根據(jù)情景模擬的典型病例，由帶教老師進行PBL教案的詳細規(guī)劃，并將設定的方案及其場景模擬的角色、任務和作用打印成冊，每個實習生一份并選擇扮演的角色，使得新的教學方案能夠成功實施。

教師親自進行指導并與學生進行互動討論。各個小組集中在一起對課程模擬訓練的內容以PBL為主題進行研討，最后指導老師進行總結梳理，整理統(tǒng)計。

對照組培訓采用舊的教學模式。傳統(tǒng)教學模式以各個系統(tǒng)常見疾病為主題，按照教材理論體系授課，按順序講授所選各種疾病的病因、流行病學、臨床癥狀、體征、發(fā)病機制、預防、診斷和治療，用多媒體課件和錄像資料協(xié)助演示，以帶教老師講課為主線，學生跟隨教師學習醫(yī)療理論知識，抄寫并整理課堂筆記。

所有培訓課程完結后用標準化試卷對培訓對象進行測試和學生自我評價（評價內容包括：臨床工作能力，臨床思維能力，對疾病掌握的完整度，醫(yī)患溝通能力，學習積極性，自主學習能力，學習效率，職業(yè)愿望等）。根據(jù)學生的測驗得分和自評結果，與對照組的測驗成績進行分析對比。

二、研究結果

實驗組和對照組學生成績包括操作考試、試卷測試和見習評分三個部分，經兩獨立樣本t檢驗，一班和三班（對照組）在這三項的得分均明顯低于二班和四班（實驗組） （P<0.05），兩組不同的帶教方式具有顯著的統(tǒng)計學差異。

自評調查結果說明：以PBL為基礎的情景模擬培訓法和傳統(tǒng)教學方法相比較，在提高醫(yī)學生的學習主動性、增加學生的學習興趣、拓展臨床思維能力、提高對疾病的認知深度，增強探索研究能力、提高臨床診療和溝通能力、提升職業(yè)責任感和榮譽感及對教學的滿意度和自我實現(xiàn)程度方面有很好的效果。

三、討論

隨著科學技術的巨大進步和老齡化社會的飛速到來，社會對醫(yī)學人才的需求日益增加，其要求也日漸提高，但患者及其家屬的維權意識也逐漸增強，在真實患者身上進行醫(yī)學實踐和培訓的機會也越來越少，舊有的醫(yī)學生帶教模式及培訓方式早已不能滿足現(xiàn)有形勢下規(guī)范化住院醫(yī)師培訓的需求[1，2]。除此之外，過去的課堂病例教學雖然能夠使醫(yī)學生對疾病的診療過程有一定程度的認識，但是那些癥狀典型、簡單的病例，容易使學生認為疾病的診治依據(jù)課本上的要點與病人印證對比即可，而忽略了對疾病的進一步認知和鑒別，這對于住院醫(yī)師的培養(yǎng)和發(fā)展是非常不利的[3，4]。SimMan是可以生理驅動的高仿真模擬病人，能模擬“真正”的臨床醫(yī)療環(huán)境，而且可以利用計算機軟件反復再現(xiàn)“真實”臨床場景，讓受訓的住院醫(yī)師無干擾且安全的進行訓練直至完全掌握熟練為止。利用SimMan智能模擬人進行仿真教學是一種先進的教學方法，有利于保證臨床教學質量，可廣泛用于多個臨床學科領域[5，6，7，8]。既往的多項研究表明，SimMan模擬人教學可以利用軟件平臺設計各種各樣的病例，適用于臨床多個醫(yī)學系統(tǒng)不同疾病的教學，通過提供逼真的臨床醫(yī)療環(huán)境，及早讓住院醫(yī)師對臨床工作有更真切的認識，為來日的臨床見習和實習工作打下堅實基礎[9]。本研究以正在進行臨床工作規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師為研究對象，采用高仿真綜合模擬人技術和軟件平臺，通過模擬操作訓練和綜合培訓，很大程度地提高了住院醫(yī)師的臨床技能操作水平和臨床思維能力。

在臨床實習教學活動中，利用智能模擬人進行情景模擬，讓實習醫(yī)生非常直觀地認識到醫(yī)療工作的整個過程，既可以激發(fā)學生的自主學習能力，又增加了培訓課程的趣味性和挑戰(zhàn)性，同時還能與課本基礎理論密切的結合，使得學習和培訓效果明顯提高。在培訓過程中，帶教的老師可以通過PBL模式有目的地引導住院醫(yī)生自主挖掘病史，仔細詢問患者癥狀，開立相關的輔助化驗和檢查，根據(jù)查到的陽性體征幫助醫(yī)學生進行典型病例的討論分析并總結，給出診斷、鑒別診斷和需要進行的相關輔助檢查，從而擬定合理有效的診斷治療方案。PBL（problem based learning，）指 “以問題為基礎的學習”， 是一種在帶教老師指導下，以學生為主體對象，以問題的探討為中心進行探索研究式學習的教學模式，它的目的在于培養(yǎng)學生的探索能力、創(chuàng)新和實踐精神。與過去的教學方法相比較， 這種教學模式在促進培訓對象的學習興趣和能力，提高自主學習積極性和最終取得正確結論方面都具有很大的優(yōu)越性。PBL的教學目標是：（1）盡可能掌握基礎理論知識體系；（2）提高正確運用知識并有效診治疾病的能力；（3）拓展知識面，獲取新知識，了解新技術，增強探索解決可能面臨的各種新問題的能力。多項研究表明PBL模式可以幫助學生對知識進行全面的了解、掌握和運用，增強培訓者的自發(fā)學習能力，同時增進學生之間的合作交流能力，從而全面提高學生提出問題、解決問題的能力，可以進一步訓練學生的批判性思維，是一種以學生為主題的、以問題為中心的開放式教學模式[10]。情景模擬與PBL模式相結合的評估要求學生之間的互評，學生的自我測評，學生還可以評價帶教老師。學生在這種教學模式中，通過積極主動的學習將課本基礎知識點與實際醫(yī)療工作融會貫通，幫助增強記憶，因此才能在測評中取得十分理想的成績。通過這種新的教學方式，學生不僅可以提高學習效率，其自我價值認同性及醫(yī)療責任意識也隨之增強。

當然，此教學法還有部分值得改進的方面：首先，由于很多問題的探討分析無法從書本上直接找到答案，或者有統(tǒng)一的標準答案，這就要求帶教教師具有十分扎實的醫(yī)療知識功底和嫻熟的工作經驗給學生以正確引導，所以，在這種新模式的教學環(huán)境下，帶教教師的自身臨床素質會直接影響帶教效果，這對帶教老師提出了較高的要求。其次，為了使得學習者可以建構起更完整靈活的知識體系并且避免重要知識點的遺漏，相關知識點應在多個問題中多層次涉及。帶教老師應反復斟酌情景模擬中準備進行探索研討的問題，并按一定的次序排列，使整個教學內容的安排深入淺出，合乎邏輯。

總之，在新的以PBL為基礎的教學模式下，我們對住院醫(yī)師的培養(yǎng)得到了很好的教學效果，但這種新模式還需要在實踐中進一步探討、改革和完善。這種全新的教學模式對病人無風險，對醫(yī)學生的培訓可以更加系統(tǒng)性、過程更具可控性、學習過程可反復進行直到學生完全掌握為止，幫助學生在短時間內了解并熟悉臨床工作，使患者得到最大獲益。這種教學模式對帶教老師的高要求也促使教師不斷提高臨床教學水平和職業(yè)能力修養(yǎng)，具有較高的臨床住院醫(yī)師教學實用價值。醫(yī)學教育的縱深改革與進步， 使得未來會有更先進和合理的教育模式廣泛應用于醫(yī)學教育、醫(yī)學研究、醫(yī)學診療，讓我們共同為未來的醫(yī)學教育貢獻力量。

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