赫　為，倪海倫

(1 湖北省荊州市第二人民醫(yī)院急診科，湖北荊州　434000；2 湖北省荊州市第二人民醫(yī)院老年內(nèi)三科，湖北荊州　434000)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是臨床急性危重癥疾病，是胰腺最嚴(yán)重的疾病類型，具有起病急、進(jìn)展快、發(fā)展兇險、預(yù)后差、死亡率高的特點，重癥急性胰腺炎的死亡率高達(dá)30%[1]。該病是各種病因引起導(dǎo)致胰酶激活，導(dǎo)致胰腺局部自身消化可伴有全身炎癥反應(yīng)及多器官功能障礙的疾病。關(guān)于重癥急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，隨著研究的更新，“胰酶的自身消化”學(xué)說難以解釋疾病的進(jìn)展過程，最近研究表明，“缺血再灌注”“細(xì)胞炎癥介質(zhì)”等學(xué)說在疾病的發(fā)生發(fā)展中起重要作用[2]。在疾病的發(fā)展過程中，各種細(xì)胞體液因子、內(nèi)毒素等介質(zhì)使血管及腸壁通透性增高，腸腔內(nèi)細(xì)菌及毒素移位可誘發(fā)感染，不僅損害其他臟器功能，也是重癥急性胰腺炎的第二大死因[3]，因此抑制細(xì)菌及毒素的移位能夠一定程度上抑制疾病的發(fā)展，延緩多器官功能障礙的發(fā)生。有研究表明，重癥病房患者早期實施腸道內(nèi)營養(yǎng)有助于保護(hù)腸道功能，調(diào)動腸道粘膜的屏蔽作用[4]。重癥急性胰腺炎患者早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)，調(diào)理腸道微環(huán)境能夠減少細(xì)菌的移位，降低炎癥反應(yīng)程度。本研究探討在重癥急性胰腺炎患者給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎(chǔ)上加用微生態(tài)制劑對該類患者臨床療效的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1　資料與方法

1.1　資料

選取2015年7月—2017年7月就診于我院確診為重癥急性胰腺炎的患者165例，診斷參照《中國急性胰腺炎診治指南(2014)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，即：①胰腺局部炎癥、壞死、膿腫形成，并伴發(fā)多器官功能障礙；②腹部查體有壓痛、反跳痛、肌緊張表現(xiàn)；③代謝紊亂，合并低鈣血癥；④增強(qiáng)CT有助于確定診斷；⑤APACHEII≥8分。將165例患者隨機(jī)分為兩組，對照組男性58例、女性24例，年齡在26～64歲，平均年齡45.5±14.7歲，自發(fā)病到就診時間為4.15～23.34h，平均16.81±7.74h，觀察組男性60例、女性23例，年齡在24～66歲，平均年齡42.7±13.3歲，自發(fā)病到就診時間為3.65～26.44h，平均17.81±6.24h。納入標(biāo)準(zhǔn)：未發(fā)生器官功能障礙；患者意識清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有心、腦、腎等器質(zhì)性疾病，有腫瘤、活動期或愈合期潰瘍及甲狀腺功能亢進(jìn)者，有胃腸、膽道疾病手術(shù)史患者。兩組患者在年齡、性別、病程、病情嚴(yán)重程度等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2　方法

兩組患者自入院后均遵循急性胰腺炎治療的常規(guī)原則：禁食、禁水、胃腸減壓，抑制胰酶分泌、解痙止痛抗感染、補液、維持酸堿平衡、給予營養(yǎng)支持。患者入院后24～48h內(nèi)，經(jīng)積極治療生命體征平穩(wěn)，病情進(jìn)展得到有效控制后，即實施早期營養(yǎng)支持。兩組患者在排除有消化道出血、腸梗阻、腸瘺等合并癥后經(jīng)鼻腔置入胃管，早期給予5%葡萄糖50mL，患者腹部病情未加重，再給予0.9%生理鹽水50mL，聽診腸鳴音檢查患者腹部情況，24h后患者病情穩(wěn)定無進(jìn)展，即予腸內(nèi)營養(yǎng)素能全力(紐迪西亞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010284)，初始滴注速度為75mL/h，根據(jù)患者胃內(nèi)排空情況逐漸加量至150mL/h，24h內(nèi)共給予500mL能全力。觀察組在此基礎(chǔ)上鼻飼培菲康膠囊(上海信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字S10950032)，每次3粒，每日2次。

1.3　觀察指標(biāo)

①臨床療效：痊愈：治療7d后腹痛癥狀消失，壓痛、反跳痛、肌緊張體征消失，血清淀粉酶、尿淀粉酶、血常規(guī)恢復(fù)正常，腹部B超或CT正常；有效：治療10d后腹痛癥狀消失，壓痛、反跳痛、肌緊張體征消失，血清淀粉酶、尿淀粉酶、血常規(guī)恢復(fù)正常，腹部B超或CT正常；無效：治療10d后以上臨床癥狀、體征、實驗室檢查、影像學(xué)檢查均未恢復(fù)或加重；②胃腸功能障礙評分：采用GIF(Gastrointestinal Failure Score)評價患者胃腸功能，0級即胃腸功能正常、1級即胃腸能夠耐受低于日常需要量的50%、2級即食物不能耐受、3級即食物不能耐受合并有腹內(nèi)高壓、4級即腹腔間室綜合癥；③炎癥指標(biāo)：IL-6、TNF-α、CRP；④血清淀粉酶、血清脂肪酶、血清乳酸脫氫酶；⑤感染發(fā)生率。

1.4　統(tǒng)計學(xué)分析

2　結(jié)果與分析

2.1　兩組患者臨床療效比較

觀察組患者臨床總體有效率為96.39%，對照組臨床總體有效率為89.02%，兩組總體有效率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

2.2　兩組患者胃腸功能障礙情況比較

組內(nèi)比較，兩組患者治療后胃腸功能障礙情況較治療前明顯好轉(zhuǎn)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。組間比較，治療前兩組患者的胃腸功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后觀察組患者的胃腸功能明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表1　兩組患者臨床總體有效率比較

表2　兩組患者治療前后胃腸功能情況比較

2.3　兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)比較

組內(nèi)比較，兩組患者治療后炎癥指標(biāo)較治療前明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，組間比較，觀察組患者在治療后炎癥指標(biāo)下降更明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

2.4　兩組患者治療前后血清酶學(xué)指標(biāo)比較

組內(nèi)比較，兩組患者治療后酶學(xué)指標(biāo)較治療前明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，組間比較，觀察組患者在治療后酶學(xué)指標(biāo)下降更明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表3　兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)變化情況

表4　兩組患者治療前后血清酶學(xué)指標(biāo)比較

2.5　兩組患者感染情況比較

對照組共有21例患者合并感染，感染發(fā)生率為25.61%，觀察組共有6例患者合并感染，感染發(fā)生率為7.23%，行卡方檢驗，χ2值為4.813，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3　討論

急性胰腺炎的病因尚不明確，目前研究認(rèn)為：①膽源性的如膽道結(jié)石是急性胰腺炎的主要病因，占發(fā)病原因的58.7%[5]。②酗酒是引起西方國家急性胰腺炎的主要發(fā)病因素。③高三酰甘油血癥性：由于我國生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變以及對高脂血癥認(rèn)識的加強(qiáng)，高三酰甘油血癥已經(jīng)成為急性胰腺炎的常見原因之一[6-8]。④高鈣血癥：引起急性胰腺炎的機(jī)制為鈣沉積在胰管內(nèi)引起阻塞或鈣引起胰蛋白酶原的活化，多見于甲狀腺功能亢進(jìn)、腫瘤惡病質(zhì)、結(jié)節(jié)病等。⑤手術(shù)及創(chuàng)傷：ERCP 術(shù)后、腹部手術(shù)、腹部外傷等。因為擠壓胰腺實質(zhì)、胰管內(nèi)壓力過高、短暫術(shù)中低血壓或手術(shù)操作中胰腺損傷均可能引起急性胰腺炎[9-11]。

急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制是復(fù)雜的、多因素相互作用的病理生理過程，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制有以下幾方面：①胰酶自身消化學(xué)說：目前被認(rèn)為是急性胰腺炎最基本的病理生理過程，胰酶在腺泡細(xì)胞內(nèi)異常激活，導(dǎo)致胰腺自身消化引起急性胰腺炎[12]。②炎性因子學(xué)說：急性胰腺炎最終結(jié)局都是局部或全身炎性反應(yīng)，多種炎性因子發(fā)生瀑布樣級聯(lián)反應(yīng)，引起炎癥擴(kuò)散，導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)綜合征、多器官功能障礙以致死亡。③氧化應(yīng)激學(xué)說：氧自由基是體內(nèi)存在的有害物質(zhì)，其中過氧化氫、超氧化物是造成細(xì)胞損害的主要因素，細(xì)胞損傷胰酶釋放引起腹腔內(nèi)廣泛損傷[13-14]。④腸道菌群異位學(xué)說：急性胰腺炎時腸壁水腫受損，腸道對細(xì)菌的屏蔽功能降低，腸道菌群入血進(jìn)一步激活巨噬細(xì)胞，引起大量炎性因子釋放，造成二次打擊[15]。⑤胰腺腺泡內(nèi)鈣超載學(xué)說：急性胰腺炎是細(xì)胞內(nèi)鈣離子不斷上升，導(dǎo)致胰腺水腫、壞死。

重癥急性胰腺炎常合并多器官功能衰竭(MODS)，胃腸功能障礙先于其他器官功能障礙發(fā)生，胃腸系統(tǒng)含有大量細(xì)菌及毒素，胃腸功能衰竭，造成菌群移位、毒素吸收，加劇全身炎癥反應(yīng)，加快疾病的進(jìn)展[16]，一旦胃腸功能衰竭顯著增加死亡率。早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)可以刺激腸蠕動，增加分泌，保護(hù)腸壁的屏障作用，抑制細(xì)菌移位。重癥急性胰腺炎患者在治療中需要應(yīng)用較大劑量較長時間抗生素，容易造成菌群失調(diào)，微生態(tài)制劑的作用是調(diào)整腸道的微生態(tài)平衡[17]，本研究使用的培菲康膠囊包含雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞腸球菌三聯(lián)活菌在腸道形成生物保護(hù)屏障，有助于補充益生菌，抑制有害細(xì)菌的生長，并能夠產(chǎn)生乳酸促進(jìn)腸蠕動，幫助腸道在受到疾病打擊下重新建立微生態(tài)平衡。通過本研究發(fā)現(xiàn)，在早期腸內(nèi)營養(yǎng)基礎(chǔ)上加用微生態(tài)制劑明顯降低血清炎癥因子水平，降低感染發(fā)病率，并有助于酶學(xué)指標(biāo)的恢復(fù)，對重癥胰急性腺炎患者具有重要的臨床意義。◇