劉雅娟，徐　婷，伍柳芳，江　平

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院肝膽胰腺外科，武漢　430071)

重癥急性胰腺炎(SAP)是急性胰腺炎的一種特殊類型，該病發(fā)病急驟且病情復(fù)雜，病變過程中發(fā)生高分解代謝導(dǎo)致脂肪、蛋白質(zhì)大量分解和糖異生活動異常增加，機體在病變早期出現(xiàn)嚴重營養(yǎng)不良[1]，在臨床應(yīng)及時給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EN)。但SAP患者由于胰腺水腫、壞死常導(dǎo)致胰液進入腹腔內(nèi)和毒素入血引發(fā)胃腸功能損害，患者經(jīng)常出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受(FI)現(xiàn)象。FI是患者腸內(nèi)營養(yǎng)暫?；蛑袛嗟闹饕?，臨床表現(xiàn)主要為腹脹、腹瀉、嘔吐和腸梗阻等。SAP發(fā)生FI后會對患者的營養(yǎng)攝入和預(yù)后造成嚴重影響，甚至導(dǎo)致患者死亡[2]。SAP發(fā)生FI與多種因素相關(guān)，但相關(guān)臨床報道較少。本研究主要探討和分析影響重癥急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的相關(guān)因素，為今后臨床減少腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生提供臨床依據(jù)。

1　資料和方法

1.1　一般資料

選取武漢大學(xué)中南醫(yī)院2016年2月—2017年10月收治的重癥急性胰腺炎患者86例作為研究對象，其中男性51例、女性35例，患者年齡在41～78歲，平均為65.8±2.9歲，患者發(fā)病至入院時間在3～22h，平均為8.8±1.2h。

1.2　入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)所有患者入院均經(jīng)腹部增強CT和B超檢查，診斷均符合國際相關(guān)機構(gòu)最新修訂的有關(guān)SAP的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。(2)所有入院患者均未行手術(shù)治療，均經(jīng)鼻管通道行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。(3)伴有其他嚴重感染性疾病、腸道腫瘤、腸梗阻或其他原因?qū)е碌母篂a性疾病患者除外。(4)伴有精神功能障礙、不能堅持治療者除外。

1.3　方法

1.3.1資料收集本研究自行收集患者與本研究有關(guān)的臨床資料和內(nèi)容，主要包括患者的年齡、性別、發(fā)病原因、血糖值、鎮(zhèn)靜劑使用情況、腸內(nèi)營養(yǎng)實施時間、腸內(nèi)營養(yǎng)治療前血清中白蛋白水平、急性生理與慢性健康評分、專業(yè)護理情況、添加膳食纖維、腹內(nèi)壓和中心靜脈以及pH。

1.3.2腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]在行腸內(nèi)營養(yǎng)時，患者出現(xiàn)腹脹、腹瀉、嘔吐等癥狀而暫?；蚪K止腸內(nèi)營養(yǎng)，患者的目標(biāo)熱量在72h內(nèi)不能達到83.68 kJ/(kg·d)，或患者在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中出現(xiàn)便秘。

1.4　觀察指標(biāo)

(1)統(tǒng)計患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受情況。(2)對上述收集的臨床資料進行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.5　統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理，計數(shù)資料以百分比表示，對影響重癥急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的相關(guān)單因素首先采用χ2檢驗，對單因素分析中具有顯著意義的指標(biāo)行Logistics 回歸分析，結(jié)果以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果與分析

2.1　患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受情況

統(tǒng)計結(jié)果顯示，86例患者中發(fā)生FI共52例，發(fā)生率為60.47%，其中發(fā)生腹脹32例(占61.54%)，發(fā)生腹瀉21例(占40.38%)，發(fā)生便秘15例(占28.85%)，同時發(fā)生腹瀉、腹脹19例(占36.54%)，腹脹、腹瀉與便秘交替出現(xiàn)3例(占5.77%)。

2.2　影響SAP患者發(fā)生FI的單因素分析

對影響FI的單因素進行分析比較，其中鎮(zhèn)靜劑使用、腸內(nèi)營養(yǎng)實施時間、腸內(nèi)營養(yǎng)治療前血清中白蛋白水平、專業(yè)護理情況、添加膳食纖維、腹內(nèi)壓和中心靜脈以及急性生理與慢性健康評分與SAP患者發(fā)生FI密切相關(guān)(P<0.05或P<0.01)，而年齡、性別、血糖、pH與其無明顯相關(guān)性(P>0.05)(表1)。

2.3　SAP患者發(fā)生FI多因素分析

對單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的各項目納入Logistics 回歸分析方式，結(jié)果顯示，急性生理與慢性健康評分、腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間、腹內(nèi)壓和中心靜脈壓對重癥胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受具有顯著影響，是獨立危險因素(表2)。

3　討論

SAP由于疼痛刺激和急性炎性反應(yīng)使機體持續(xù)處于高分解代謝狀態(tài)，導(dǎo)致糖、脂肪和蛋白質(zhì)被大量分解，特別是蛋白質(zhì)消耗明顯增加，機體出現(xiàn)持續(xù)負氮平衡狀態(tài)，患者常發(fā)生嚴重營養(yǎng)不良，臨床應(yīng)及時行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。但相關(guān)研究顯示，重癥患者在行腸內(nèi)營養(yǎng)支持時常發(fā)生FI，發(fā)生率高達30.5%～75%，本研究顯示，患者在腸內(nèi)營養(yǎng)支持時FI發(fā)生率為60.47%?；颊甙l(fā)生FI的主要原因與急性炎癥反應(yīng)和應(yīng)激疼痛導(dǎo)致腸道功能紊亂有關(guān)，臨床主要以腹脹、腹瀉和便秘等癥狀為主要表現(xiàn)。目前認為，導(dǎo)致SAP患者發(fā)生FI的因素很多，明確影響患者FI的各危險因素，對今后防治或減少重癥胰腺炎患者FI的發(fā)生率具有重要意義。

表1　影響SAP患者發(fā)生FI的單因素分析

表2　SAP患者發(fā)生FI的多因素分析

本研究發(fā)現(xiàn)，重癥急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受與多種因素相關(guān)。急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)是了解患者病情嚴重程度的一項客觀指標(biāo)，該分數(shù)越高代表患者病情越重，危重病情常引發(fā)機體強烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者腸道功能損害而引發(fā)一系列腸道反應(yīng)。相關(guān)研究報道，重型顱腦損傷患者的APA-CHEⅡ越高，特別是APACHEⅡ≥20分時患者FI發(fā)生率明顯升高[5]。本研究結(jié)果中，APACHEⅡ在20分以上的患者FI發(fā)生率(38/50)明顯高于20分以下患者FI發(fā)生率(14/36)?；颊唛L時間腸外營養(yǎng)會使胃腸內(nèi)的胃酸、溶菌酶等殺菌物質(zhì)減少，導(dǎo)致腸內(nèi)致病菌的數(shù)量明顯增加，患者出現(xiàn)腸道炎癥反應(yīng)使其消化和吸收功能降低[6]。研究顯示，患者腹內(nèi)壓增高時會使胃腸的血流灌注下降，胃腸粘膜容易發(fā)生出血、糜爛導(dǎo)致腸道功能下降最后發(fā)生FI[7]。重癥急性胰腺炎患者常發(fā)生腸蠕動減慢和排便障礙使腸積氣增加而導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高，本研究結(jié)果顯示，腹內(nèi)壓>15mmHg患者FI發(fā)生率(36/48)明顯高于腹內(nèi)壓≤15mmHg患者FI的發(fā)生率(16/38)。中心靜脈壓增高導(dǎo)致右心衰和心功能不全，在行腸內(nèi)營養(yǎng)時會進一步加重腸道負擔(dān)而使患者出現(xiàn)FI，本研究結(jié)果顯示，中心靜脈壓與FI發(fā)生率密切相關(guān)(P<0.01)，臨床對重癥患者行補液治療時應(yīng)注意液體輸注的量和速度避免中心靜脈壓過高。血清中白蛋白降低會導(dǎo)致患者低蛋白血癥，患者行腸內(nèi)營養(yǎng)支持時常發(fā)生腹脹、腹瀉和便秘等癥狀而發(fā)生FI[8]。研究報道，膳食纖維在腸道內(nèi)產(chǎn)生的發(fā)酵物質(zhì)能調(diào)節(jié)腸道內(nèi)的菌群平衡和保護胃腸粘膜，減少腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生[9]，本研究結(jié)果與文獻相符。專業(yè)的護理活動與腸內(nèi)營養(yǎng)效果密切相關(guān)，本研究中行專業(yè)護理的患者FI的發(fā)生率(20/42)明顯低于非專業(yè)護理的發(fā)生率(32/44)(P<0.05)，與文獻報道相符[10]。

綜上所述，影響SPA患者發(fā)生FI的因素較多，急性生理與慢性健康評分、腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間、腹內(nèi)壓和中心靜脈壓是其獨立危險因素，添加膳食纖維和專業(yè)護理能減少FI的發(fā)生，為保護性因素，在臨床及時認識和控制上述危險因素的發(fā)生和積極實施保護性因素對減少SPA發(fā)生FI具有重要意義?！?/p>