胡琮佼 馮妍慧芝 施明妍 羅禮君 安康康

摘 要 目的：探討基于實(shí)例的教學(xué)法（case-based learning，CBL）在牙周病學(xué)本科臨床見(jiàn)習(xí)中的教學(xué)效果。方法：選取同濟(jì)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院2013級(jí)本科生43名，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組22名和對(duì)照組21名。試驗(yàn)組由指導(dǎo)教師提供病例，要求學(xué)生查找相關(guān)文獻(xiàn)并進(jìn)行討論；對(duì)照組由指導(dǎo)教師以傳統(tǒng)教學(xué)模式結(jié)合病例進(jìn)行講解。在臨床見(jiàn)習(xí)前、后分別進(jìn)行考試，并請(qǐng)學(xué)生完成教學(xué)滿意度調(diào)查問(wèn)卷。結(jié)果：試驗(yàn)組的平均成績(jī)從見(jiàn)習(xí)前的（77.86±7.69）分升至見(jiàn)習(xí)后的（86.29±6.31）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.006）；對(duì)照組則從（78.95±8.01）分升到（82.27±7.58）分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.167），但兩組見(jiàn)習(xí)后成績(jī)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.040）。多數(shù)學(xué)生支持CBL教學(xué)法，認(rèn)為該方法更有利于提高其學(xué)習(xí)效率和自主學(xué)習(xí)能力。結(jié)論：CBL教學(xué)法能夠顯著提升學(xué)生的溝通能力、自學(xué)能力及病例分析能力，在理論與實(shí)踐教學(xué)之間起到了良好的銜接作用。

關(guān)鍵詞 CBL教學(xué)法；牙周病學(xué)；臨床見(jiàn)習(xí)

中圖分類號(hào)：G642.44 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2018）10-0003-03

Application of case-based learning method in undergraduates clinical probation in periodontology

HU Congjiao1， 2， FENG Yanhuizhi1， 3， SHI Mingyan1， 2， LUO Lijun1， 2， AN Kangkang1， 3

（1. Department of Periodontology of School of Stomatology， Tongji University， Shanghai 200072， China； 2. First Department of Periodontology of Stomatological Hospital affiliated to Tongji University， Shanghai 200072， China； 3. Second Department of Periodontology of Stomatological Hospital affiliated to Tongji University， Shanghai 200072， China）

ABSTRACT Objective： To explore the teaching effect of case-based learning（CBL） teaching method in undergraduatesclinical probation in periodontology. Methods： Forty-three students from the 2013 grade undergraduate of Stomatology School of Tongji University were selected， and according to the random number table method divided into an experimental group with 22 students and a control group with 21 ones. The experimental group was provided with a case by the instructor and asked to find the relevant literatures and discuss it. The control group was explained by the instructor in combination with the traditional teaching mode. The examination was carried out before and after the clinical probation， and the students were asked to complete the questionnaire of teaching satisfaction. Results： The average score of the experimental group rose from （77.86±7.69） before clinical probation to （86.29±6.31） after clinical probation， and the difference was statistically significant（P=0.006）. The control group increased from （78.95±8.01） to （82.27±7.58）， and the difference was not statistically significant（P=0.167）. But the difference between the two groups after clinical probation was statistically significant（P=0.040）. Most of the students supported the CBL teaching method and thought this method was more beneficial to improve their learning efficiency and self-learning ability. Conclusion： CBL teaching method can improve students ability of communication， self-study and case analysis ability， and has played a good link between theory and practice teaching.

KEY WORDS CBL teaching method； periodontology； clinical probation

口腔醫(yī)學(xué)是一門技術(shù)性、實(shí)踐性非常強(qiáng)的醫(yī)學(xué)學(xué)科，學(xué)生不僅需要具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，還需具備將理論與實(shí)踐融會(huì)貫通的臨床思維?；趩?wèn)題的教學(xué)（problembased learning，PBL）由Barrows教授[1]于1986年首次提出，該法能促進(jìn)學(xué)生的開(kāi)放性研究、獨(dú)立學(xué)習(xí)和解決問(wèn)題的能力，但不足之處在于不能有效利用時(shí)間，聚焦問(wèn)題時(shí)容易偏離方向，且由于學(xué)生在討論前理論知識(shí)掌握欠缺，也導(dǎo)致了討論效果不佳。基于實(shí)例的教學(xué)（casebased learning，CBL）是一種新型的教學(xué)模式，起源于20世紀(jì)20年代，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于國(guó)外的教學(xué)實(shí)踐[2]，其與PBL在主題開(kāi)始、準(zhǔn)備階段、過(guò)程控制等環(huán)節(jié)均存在差異。2009年Srinivasan等[3]對(duì)臨床課程學(xué)習(xí)進(jìn)行了PBL教學(xué)法與CBL教學(xué)法的比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)89%的學(xué)生和84%的教師更傾向于CBL教學(xué)法，且教師和學(xué)生都認(rèn)為CBL的引導(dǎo)式探究?jī)?yōu)于PBL的開(kāi)放式探究。CBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)“以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)”，學(xué)生在有效掌握理論知識(shí)的同時(shí)，通過(guò)組織討論，引導(dǎo)其主動(dòng)探究、總結(jié)問(wèn)題，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)、分析和解決問(wèn)題的能力，形成完整的臨床思維結(jié)構(gòu)。當(dāng)前，我國(guó)口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)習(xí)中，CBL應(yīng)用較少。

口腔醫(yī)學(xué)中，牙周病學(xué)的診療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，需要醫(yī)師根據(jù)患者具體情況進(jìn)行全面分析，制定完整的序列治療計(jì)劃。在同濟(jì)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院牙周病學(xué)本科教育中，學(xué)生在實(shí)習(xí)前會(huì)前往臨床進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)見(jiàn)習(xí)，以此作為理論與實(shí)踐的銜接。但調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)的效果并不好。這是因?yàn)閷W(xué)生幾乎沒(méi)有完整的病例概念，對(duì)見(jiàn)習(xí)內(nèi)容的學(xué)習(xí)和吸收程度也有限，導(dǎo)致最終只是觀摩了帶教老師的診療流程，但對(duì)如何推導(dǎo)出診斷及治療方案并沒(méi)有形成自己的思路和想法。本項(xiàng)目擬在見(jiàn)習(xí)階段加入CBL教學(xué)，并在合理應(yīng)用國(guó)家統(tǒng)編教材的基礎(chǔ)上，以牙周常見(jiàn)疾病為主，將臨床病例、預(yù)后判斷、診斷要點(diǎn)及醫(yī)患溝通等一系列問(wèn)題融入課堂教學(xué)與討論，構(gòu)建具有口腔牙周病教學(xué)特色的CBL教學(xué)模式，使學(xué)生從被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)探索、討論及總結(jié)，提高臨床見(jiàn)習(xí)的教學(xué)效果，同時(shí)為臨床實(shí)習(xí)階段做好充分準(zhǔn)備。

1對(duì)象與方法

1.1 教學(xué)對(duì)象

選取同濟(jì)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院2013級(jí)本科生共43名，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為試驗(yàn)組22名和對(duì)照組21名，兩組學(xué)生既往4年學(xué)習(xí)成績(jī)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。

1.2 方法

在臨床見(jiàn)習(xí)前要求學(xué)生進(jìn)行牙周常規(guī)疾病的知識(shí)點(diǎn)整理復(fù)習(xí)，并進(jìn)行相關(guān)病例考試。安排臨床見(jiàn)習(xí)2次，每次見(jiàn)習(xí)時(shí)間為2學(xué)時(shí)。由帶教老師安排牙周典型病例，進(jìn)行示教問(wèn)診、診斷及治療計(jì)劃的制定。在見(jiàn)習(xí)前提示學(xué)生重點(diǎn)留意帶教老師如何與患者交流，注意總結(jié)問(wèn)診過(guò)程中的重點(diǎn)，鼓勵(lì)學(xué)生積極提問(wèn)。

1.2.1 試驗(yàn)組

試驗(yàn)組22名，以5～6名為一組分成4個(gè)學(xué)習(xí)小組。首次見(jiàn)習(xí)后，指導(dǎo)教師為每個(gè)小組提供1個(gè)病例。病例知識(shí)點(diǎn)包含慢性牙周炎、侵襲牙周炎、藥物性牙齦增生、根分叉病變及牙周牙髓聯(lián)合病變的診療內(nèi)容。指導(dǎo)教師要求每組學(xué)生查找相關(guān)文獻(xiàn)，1周后組織討論。

討論中首先由學(xué)生根據(jù)病例的臨床病史匯報(bào)相關(guān)檢查結(jié)果分析、診斷依據(jù)及鑒別診斷等內(nèi)容，同時(shí)提出診療計(jì)劃，其余小組可補(bǔ)充提問(wèn)。教師針對(duì)其中的難點(diǎn)及遺漏點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析，使學(xué)生能夠進(jìn)行更有針對(duì)性的復(fù)習(xí)和總結(jié)。

第二次臨床見(jiàn)習(xí)時(shí)，由教師選擇典型案例，學(xué)生觀察醫(yī)生問(wèn)診、臨床檢查及治療方案制定的過(guò)程，并比較醫(yī)生與自己擬定的治療計(jì)劃之間的區(qū)別。再由教師選擇已完成基礎(chǔ)治療后進(jìn)行復(fù)查的患者病歷，要求學(xué)生比較其治療前后的差異，判斷并擬定下一步治療計(jì)劃。每組學(xué)生均需總結(jié)再次見(jiàn)習(xí)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及有異議之處，并結(jié)合相關(guān)病例討論不同程度牙周病的序列治療方案，1周后再次組織討論。

再次討論中，每組學(xué)生提出自己的問(wèn)題和解決方案，其他小組可補(bǔ)充提問(wèn)。教師就學(xué)生討論中的問(wèn)題加以解釋，并可羅列相關(guān)易混淆病例，引導(dǎo)學(xué)生分析、歸納牙周疾病的診斷及如何進(jìn)行序列治療。

1.2.2 對(duì)照組

對(duì)照組21名。首次見(jiàn)習(xí)后，由指導(dǎo)教師以傳統(tǒng)教學(xué)模式結(jié)合病例講解慢性牙周炎、侵襲牙周炎、藥物性牙齦增生、根分叉病變及牙周牙髓聯(lián)合病變的診療重點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)在問(wèn)診及診療過(guò)程中易遺漏及混淆之處，并在第二次見(jiàn)習(xí)中要求學(xué)生著重注意。

1.2.3 教學(xué)考核

見(jiàn)習(xí)及討論前后，均組織兩組學(xué)生進(jìn)行牙周相關(guān)病例考試，兩次考試病例都包含教學(xué)過(guò)程中的重點(diǎn)疾病。

1.3 教學(xué)滿意度調(diào)查

請(qǐng)兩組學(xué)生分別就CBL教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法進(jìn)行評(píng)分。內(nèi)容包括：是否激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、有效的溝通交流、提升學(xué)習(xí)效率、提升自主學(xué)習(xí)能力、利于理論知識(shí)掌握、臨床診斷和治療計(jì)劃制定。評(píng)分采取5分制：非常滿意/完全理解（5分）；比較滿意/理解較透徹（4分）；一般（3分）；不太滿意/不太理解（2分）；不滿意/不理解（1分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2結(jié)果

2.1學(xué)生教學(xué)考核情況

試驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生在見(jiàn)習(xí)前的病例考試中，平均成績(jī)分別為（77.86±7.69）分和（78.95±8.01）分；在見(jiàn)習(xí)過(guò)后的考試中，試驗(yàn)組平均成績(jī)升至（86.29±6.31）分，與見(jiàn)習(xí)前成績(jī)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.006）；對(duì)照組平均成績(jī)升至（82.27±7.58）分，與見(jiàn)習(xí)前成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.167）；兩組學(xué)生見(jiàn)習(xí)后成績(jī)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.040）。

2.2滿意度調(diào)查情況分析

問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，多數(shù)學(xué)生支持CBL教學(xué)法，在試驗(yàn)組中分別有19名和21名學(xué)生認(rèn)為CBL教學(xué)法能夠明顯提升其學(xué)習(xí)效率和自主學(xué)習(xí)能力，且通過(guò)CBL學(xué)習(xí)討論能夠更好地掌握理論知識(shí)；有20名學(xué)生認(rèn)為CBL教學(xué)明顯提升了其臨床診療能力，而對(duì)照組僅有7名學(xué)生認(rèn)為傳統(tǒng)教學(xué)能達(dá)到同樣的教學(xué)效果（表1）。

3討論

牙周病教學(xué)課程由于缺乏對(duì)病例的整體理解及長(zhǎng)期遠(yuǎn)瞻性，導(dǎo)致學(xué)生對(duì)其認(rèn)知一直停留在基礎(chǔ)治療階段止步不前。隨著牙周病教學(xué)在口腔醫(yī)學(xué)中受到越來(lái)越多的重視，如正畸、種植、修復(fù)與牙周的關(guān)系及牙周牙髓聯(lián)合病變等，如何在本科教學(xué)中提升學(xué)生對(duì)牙周相關(guān)疾病的診療能力，成為了一項(xiàng)重要問(wèn)題。

CBL教學(xué)法是以病例為先導(dǎo)，使學(xué)生充分參與課堂教學(xué)，并在教師的引導(dǎo)下提升對(duì)知識(shí)的掌握、自學(xué)能力及病例分析能力的教學(xué)方法。本研究中，CBL教學(xué)組在第一次見(jiàn)習(xí)后針對(duì)相關(guān)病例組織了教學(xué)討論，包括診斷、鑒別診斷及治療計(jì)劃的制定。學(xué)生以小組形式進(jìn)行發(fā)言，通過(guò)相互補(bǔ)充及教師點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)疏漏，帶著各自的問(wèn)題進(jìn)入第二次見(jiàn)習(xí)。進(jìn)一步鞏固臨床長(zhǎng)期病例后，提出自己的疑問(wèn)及解答，教師在討論過(guò)程中引導(dǎo)學(xué)生的思維方向并進(jìn)行總結(jié)。兩次病例討論后，學(xué)生的思路逐漸得到擴(kuò)展，針對(duì)不同的病例更愿意表達(dá)自身想法，提出問(wèn)題并自行尋找答案。見(jiàn)習(xí)后的教學(xué)考核結(jié)果也顯示，CBL教學(xué)組成績(jī)改善明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而對(duì)學(xué)生的滿意度調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果顯示，其對(duì)CBL教學(xué)法的滿意度更高，此結(jié)果也與以往的一些研究一致[4-5]。陶嵐等[4]發(fā)現(xiàn)，CBL教學(xué)法不僅能提高學(xué)生的考試成績(jī)，而且對(duì)提升學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、培養(yǎng)良好的臨床思維習(xí)慣有促進(jìn)作用。劉生波等[5]發(fā)現(xiàn)CBL教學(xué)法能有效地將理論與實(shí)踐教學(xué)相銜接，提升學(xué)生臨床思維能力、綜合分析能力和處理病例的應(yīng)變能力。

CBL教學(xué)成功的要素包括優(yōu)質(zhì)病例、學(xué)生配合及教師引導(dǎo)。本研究中采用的病例均為臨床中典型的門診患者，并涉及處于牙周序列治療過(guò)程中的病例，使學(xué)生能全方位、多角度地理解牙周治療的綜合性和整體性，無(wú)論今后是否成為牙周?？漆t(yī)生，都能對(duì)完整治療計(jì)劃的制定有初步認(rèn)識(shí)。學(xué)生首次嘗試新的教學(xué)方法，參與積極性較高，課后準(zhǔn)備充分，使理論與實(shí)踐的聯(lián)系更為具體、生動(dòng)，由此提升了教學(xué)效果。如何持續(xù)調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性是今后將要面臨的問(wèn)題。由于本次教學(xué)改革僅在牙周病學(xué)中開(kāi)展，若今后在其他各學(xué)科中同步應(yīng)用，可能需要錯(cuò)開(kāi)教學(xué)時(shí)間，以確保學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。教師在CBL教學(xué)過(guò)程中主要起到引導(dǎo)作用，由于學(xué)生并未真正進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段，在討論過(guò)程中可能會(huì)過(guò)多關(guān)注一些次要問(wèn)題，教師需要及時(shí)進(jìn)行教學(xué)引導(dǎo)，并在必要時(shí)給出一定解釋，提高學(xué)習(xí)、討論的效率。

綜上所述，CBL教學(xué)法較傳統(tǒng)教學(xué)法有明顯優(yōu)勢(shì)，并能顯著提升學(xué)生的溝通、自學(xué)及病例分析能力。在銜接理論知識(shí)及實(shí)踐操作中起到了良好作用，適合在口腔的其他課程中進(jìn)行推廣。如何調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，保證優(yōu)質(zhì)師資是今后有待進(jìn)一步解決的問(wèn)題。

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