金立

摘 要 目的：探討以家庭醫(yī)生督導(dǎo)方式幫助消化性潰瘍患者合理規(guī)范治療及復(fù)查對消化性潰瘍病轉(zhuǎn)歸的影響。方法：選取2015年10月至2016年10月，上海市趙巷鎮(zhèn)社區(qū)中被上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院消化內(nèi)科門診確診為消化性潰瘍伴幽門螺旋桿菌陽性的患者60例，隨機(jī)分為家庭醫(yī)生組和常規(guī)治療組，家庭醫(yī)生組30例患者中，男性21例，女性9例，平均年齡（46±6.2）歲；常規(guī)治療組有2例失訪，28例患者中，男性19例，女性9例，平均年齡（45±7.9）歲。兩組性別和平均年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。家庭醫(yī)生組通過家庭醫(yī)生督導(dǎo)用藥治療，常規(guī)治療組采用門診隨訪。比較兩組患者的生活方式、服藥依從性、消化潰瘍及幽門螺桿菌治愈率。結(jié)果：家庭醫(yī)生組督導(dǎo)治療后戒煙、限酒、規(guī)律飲食、食鹽攝入評分均高于對照組（P<0.05）。幽門螺旋桿菌轉(zhuǎn)陰率高于對照組（96.7%比71.4%，P<0.05），1年內(nèi)復(fù)查胃鏡檢查潰瘍治愈率高于對照組（100%比82.1%，P<0.05）。結(jié)論：家庭醫(yī)生督導(dǎo)幫助消化性潰瘍患者規(guī)范治療可促進(jìn)患者改善生活方式、提高服藥依從性，從而提高消化性潰瘍病的治愈率。

關(guān)鍵字 消化性潰瘍；家庭醫(yī)生；督導(dǎo)；轉(zhuǎn)歸

中圖分類號：R573.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2018）10-0044-03

Effect of family doctor supervision on the outcome of patients with peptic ulcer

JIN Li（General Outpatient Department of Zhaoxiang Community Health Service Center of Qingpu District， Shanghai 201703， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of family doctor supervision on the rational treatment and reexamination of patients with peptic ulcer and the influence on the outcome of peptic ulcer. Methods： From October 2015 and October 2016 60 patients who were diagnosed as peptic ulcer and Helicobacter pylori positive in the Outpatient Digestive Department of Qingpu Branch of Zhongshan Hospital affiliated to Shanghai Fudan University were selected and randomly divided into a family doctor group and a routine treatment group. Among the 30 cases of the family doctor group， 21 were male and 9 female， and the average age was （46±6.2） years. The routine treatment group had 2 cases lost follow up， among 28 patients 19 were male and 9 female， and the average age was （45±7.9） years. There was no significant difference in gender and average age between the two groups（P>0.05）. The family doctor group was treated with drugs through the supervision of the family doctor， and the routine treatment group was followed up in the outpatient department. The life style， drug compliance， peptic ulcer and the cure rate of Helicobacter pylori were compared between the two groups. Results： After supervision and treatment the scores of smoking cessation， alcohol restriction， regular diet and salt intake in the family doctor group were higher than those in the control group（P<0.05）. The negative rate of Helicobacter pylori in the family doctor group was higher than that in the control group（96.7% to 71.4%， P<0.05）. The cure rate of ulcers in the family doctor group was higher than that in the control group with gastroscopy reexamination of ulcers（100% to 82.1%， P<0.05）. Conclusion： Family doctor supervision that helps patients with peptic ulcers standardized treatment can improve their lifestyle and the compliance of medication， so as to improve the cure rate of peptic ulcer.

KEY WORDS peptic ulcer disease； family doctor； supervision； outcome

家庭醫(yī)生制度（Family physician system）是國外普遍采用的健康管理方式，通過家庭醫(yī)生對社區(qū)居民健康狀況的全方位追蹤，進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)其健康生活習(xí)慣的形成、有效控制醫(yī)療費(fèi)用、合理分配醫(yī)療資源的目的[1]。消化性潰瘍病（peptic ulcer disease）是全球性的多發(fā)病之一，因其治療用藥治療時(shí)間較長而患者依從性不佳，飲食及生活習(xí)慣不良等多方面因素限制而導(dǎo)致治療效果不滿意，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)和患者健康的損害。在上海地區(qū)，通過胃鏡檢查推算得到的消化性潰瘍病人數(shù)約占胃鏡檢查人數(shù)的17.2%[2]。本研究主要通過家庭醫(yī)生督導(dǎo)患者的治療，從規(guī)范用藥及生活習(xí)慣等多方面出發(fā)，研究社區(qū)家庭醫(yī)生督導(dǎo)對消化性潰瘍病的療效影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月至2016年10月，中山醫(yī)院青浦分院消化內(nèi)科門診確診為消化性潰瘍伴幽門螺旋桿菌（Helicobacterpylori，HP）陽性的趙巷鎮(zhèn)社區(qū)患者60例，按隨機(jī)數(shù)表法分為家庭醫(yī)生組30例和常規(guī)治療組30例，其中對照組有2例失訪。家庭醫(yī)生組30例患者中，男性21例，女性9例，平均年齡（46±6.2）歲；常規(guī)治療組28例患者中，男性19例，女性9例，平均年齡（45±7.9）歲。兩組性別和平均年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18或≥80歲；有胃十二指腸手術(shù)史；胃鏡病理檢查提示癌變；既往有明確出血、穿孔及梗阻史；伴有冠心病支架置入術(shù)后需要長期抗凝治療；以及高齡合并其他臟器嚴(yán)重并發(fā)癥等患者。

1.2 研究方法

1.2.1 兩組患者的基本狀況

兩組患者的體重指數(shù)（BMI）、胃潰瘍（Gastriculcer，GU）和十二指腸潰瘍（Duodenalulcer，DU）分布及潰瘍分期的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

1.2.2 干預(yù)方法

兩組患者觀察時(shí)間為期1年。家庭醫(yī)生組的患者均給予消化性潰瘍伴HP陽性的常規(guī)四聯(lián)治療。對GU伴HP陽性患者予以1次/d口服蘭索拉唑30 mg，共計(jì)6周，同時(shí)2次/d口服左氧氟沙星0.2 g和克拉霉素0.5 g，3次/d的口服膠體果膠鉍0.2 g，共計(jì)2周。對DU伴HP陽性患者予以1次/d口服蘭索拉唑30 mg，共計(jì)4周，其余藥物治療同GU伴HP陽性者。簽約家庭醫(yī)生每兩周家訪一次，開具處方并督導(dǎo)規(guī)律用藥，并鼓勵(lì)患者養(yǎng)成良好作息飲食習(xí)慣，調(diào)控自身情緒壓力，建議戒煙、戒酒、低鹽飲食，若無特殊停用非甾體類止痛抗炎藥物。跟蹤記錄患者用藥期間相關(guān)情況，并在用藥結(jié)束后繼續(xù)隨訪，提醒定期復(fù)查相關(guān)檢查。常規(guī)治療組患者藥物治療方法同家庭醫(yī)生組，門診告知其相關(guān)復(fù)查注意事項(xiàng)，電話隨訪。

1.2.3 效果評價(jià)

評價(jià)干預(yù)前后的生活方式改善、服藥依從性、HP轉(zhuǎn)陰率以及消化道潰瘍的治愈率。生活方式改善評價(jià)指標(biāo)包括（1）戒煙（每日吸煙量遞減至全部戒煙）；（2）戒酒（每日飲酒量遞減至全部戒酒）；（3）規(guī)律飲食（一日三餐，定時(shí)定量）；（4）每天食鹽攝入量是否小于6g。評分等級為做不到1分，偶爾做到2分，基本做到3分，完全做到4分，總分4～16分，得分越高，行為改善越佳。采用Morisky用藥依從性問卷評估患者服藥依從性：（1）你是否有忘記服藥經(jīng)歷；（2）你是否有時(shí)不注意服藥；（3）當(dāng)你自覺癥狀改善時(shí)，是否曾停藥；（4）當(dāng)你服藥自覺癥狀更糟時(shí)，是否曾停藥。4個(gè)問題均答“否”，即為依從性好，只要有1個(gè)及以上回答“是”，即為依從性差[3]。HP轉(zhuǎn)陰在用藥結(jié)束后2月行C14-尿素呼氣試驗(yàn)（UBT）檢測。潰瘍治愈情況在用藥結(jié)束后1年內(nèi)通過胃鏡檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后生活方式改善情況，

家庭醫(yī)生組患者干預(yù)后的生活方式各項(xiàng)評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表2）。

2.2 兩組的轉(zhuǎn)歸情況和服藥依從性

家庭醫(yī)生組的HP轉(zhuǎn)陰率、消化道潰瘍治愈率以及服藥依從性均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表3）。

3 討論

全科醫(yī)生作為家庭醫(yī)生制度的核心，秉承其始終提供第一線的基本醫(yī)療服務(wù)，為社區(qū)居民提供連續(xù)、綜合、整體性、全程（從圍產(chǎn)期到臨終）個(gè)體化衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)。全科醫(yī)生在患者管理方面的原則包括：（1）充分解釋，適當(dāng)引導(dǎo)，并取得患者同意；（2）通過健康教育有針對性的提高患者和家屬自我保健的意識和能力，鼓勵(lì)其承擔(dān)自己的健康責(zé)任；（3）評價(jià)藥物療效、不良反應(yīng)與費(fèi)用，選擇適合患者的最有效經(jīng)濟(jì)的藥物；（4）合并使用非藥物療法，如生活方式改變、康復(fù)方法、營養(yǎng)方法及群體治療等；（5）充分利用各類資源對患者進(jìn)行合理的處置；（6）分析疾病對家庭的影響，同時(shí)給予必要的照顧[4]。遵循家庭醫(yī)生工作原則可以及時(shí)有效的了解患者近況，通過督導(dǎo)干預(yù)改善患者生活習(xí)慣，進(jìn)而達(dá)到未病先治的效果，在慢性病管理以及需要長程用藥的疾病督導(dǎo)治療中有著無可比擬的優(yōu)勢。

消化性潰瘍病主要泛指的是因胃酸/胃蛋白酶在某種情況下對胃腸道粘膜造成損害進(jìn)而形成的潰瘍，其粘膜壞死缺損超過粘膜肌層，有別于普通糜爛。通常所指的消化性潰瘍包括GU和DU。HP感染和非甾體抗炎藥（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAID）攝入是消化性潰瘍的主要病因，尤其是前者[5]。但是在消化性潰瘍的形成及復(fù)發(fā)病程中，其他一些因素也是其高發(fā)的重要原因，而且無法單純通過藥物來治療。其主要包括：（1）吸煙可通過直接和間接途徑，促進(jìn)胃酸和消化酶的分泌，降低了胃內(nèi)HP，同時(shí)收縮血管，減少消化道黏膜血流，影響前列腺素合成，削弱胃自身屏障保護(hù)，從多方面影響潰瘍的愈合，增加了潰瘍復(fù)發(fā)和相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。（2）胃十二指腸運(yùn)動異常，例如胃排空速度較快者，因單位時(shí)間里內(nèi)有更多的酸性胃液經(jīng)過十二指腸，使其球部的粘膜易遭損傷。部分此異常者有家族史。如胃腸運(yùn)動異常胃排空延緩者因胃內(nèi)長時(shí)間的張力升高，刺激胃竇部G細(xì)胞分泌更多胃泌素，增加胃酸分泌量；若合并有十二指腸-胃反流，反流液中的膽汁和胰液更會進(jìn)一步加重對胃粘膜的損害。（3）酒精、濃茶等刺激性飲料能促進(jìn)胃酸的分泌，增加消化道的不適癥狀；同時(shí)高鹽飲食被認(rèn)為可增加GU發(fā)生的危險(xiǎn)性，這可能與高濃度鹽損傷胃黏膜有關(guān)。（4）應(yīng)激和心理因素，有臨床觀察表明長期精神緊張、焦慮或情緒波動的人易患消化性潰瘍，具體機(jī)制不明，可能與應(yīng)激狀態(tài)下體內(nèi)兒茶酚胺水平增高，通過神經(jīng)內(nèi)分泌軸影響胃十二指腸的運(yùn)動分泌以及粘膜血供有關(guān)[6]。這些高危因素往往無法單純靠藥物治療來糾正，而需要家庭醫(yī)生有效長期的生活干預(yù)才能得到較好的改善。本次研究通過發(fā)揮家庭醫(yī)生的工作優(yōu)勢，督導(dǎo)治療貫穿整個(gè)過程。從引發(fā)消化性潰瘍病的病因出發(fā)，通過戒煙、戒酒、低鹽、和規(guī)律飲食等改善患者的不良生活方式，減少潰瘍病的發(fā)病原因，合理規(guī)律的全程用藥，有效增加幽門螺旋桿菌的根治率和潰瘍的治愈率，減少疾病的復(fù)發(fā)。

本研究結(jié)果提示，家庭醫(yī)生能夠從生理、心理、社會各個(gè)層面全方位的對患者治療康復(fù)提供服務(wù)，通過家庭醫(yī)生督導(dǎo)消化性潰瘍疾病的治療，可有效提高患者治療依從性，改善生活方式，提高消化性潰瘍病的治愈率，最終達(dá)到患者的康復(fù)和減少并發(fā)癥發(fā)生的目的。

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