郭文燕, 梅文華, 方國(guó)倫, 劉軍衛(wèi), 江鴻, 葉仲書, 郭偉文

醫(yī)院運(yùn)行質(zhì)量管理工作是一個(gè)多因素多指標(biāo)的復(fù)雜系統(tǒng),單用某個(gè)指標(biāo)對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)已經(jīng)不適用,必須用多指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)的方法,才能較為全面、客觀地反映出醫(yī)院運(yùn)行管理的狀況。秩和比(rank sum ratio,RSR)法是非參數(shù)的統(tǒng)計(jì)方法,其綜合了多項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的信息,表明多個(gè)指標(biāo)的綜合水平,被廣泛運(yùn)用于綜合評(píng)價(jià)和分組中[1-2]。TOPSIS(technique for order preference by similarity to ideal solution)法是系統(tǒng)工程中有限方案多目標(biāo)決策分析中的一種決策方法,其運(yùn)用靈活、結(jié)果量化、客觀合理,在醫(yī)院綜合服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)、衛(wèi)生決策、衛(wèi)生事業(yè)管理等多個(gè)領(lǐng)域中廣泛運(yùn)用[3]。本文運(yùn)用RSR法、TOPSIS法、TOPSIS和RSR相結(jié)合的方法,分別對(duì)2016年某市7家公立醫(yī)院的運(yùn)行管理情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)和分析,找出各醫(yī)院間的不足和差距,為衛(wèi)生行政和醫(yī)院管理部門制定決策提供科學(xué)依據(jù),從而全面提高醫(yī)院管理水平與競(jìng)爭(zhēng)力。

1　資料和方法

1.1　資料來源

本研究涉及的7家公立醫(yī)院,除醫(yī)院G外,均為三級(jí)醫(yī)院。研究數(shù)據(jù)來源于2016年《廣東省衛(wèi)生計(jì)生統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)》,其中滿意度指標(biāo)由暨南大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)教研室現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查收集,醫(yī)院醫(yī)療糾紛統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)由市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)提供。本研究參考《公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系(試行)》,查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料[4-6],遵循有意義、能明顯區(qū)分優(yōu)差等級(jí)、與醫(yī)改同步、代表性強(qiáng)、指標(biāo)相關(guān)性不強(qiáng)的原則,選取醫(yī)療服務(wù)效率、管理水平、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、滿意度5個(gè)方面17項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)和分析。醫(yī)療服務(wù)效率指標(biāo)包括X1(醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)診療人次)、X2(醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)住院床日)、X3(病床周轉(zhuǎn)次數(shù))、X4(病床使用率)、X5(出院者平均住院日);管理水平指標(biāo)包括X6(管理費(fèi)支出占業(yè)務(wù)收入比例)、X7(藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例)、X8(藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例同比下降率)、X9(衛(wèi)生材料收入占業(yè)務(wù)收入比例)、X10(每醫(yī)生業(yè)務(wù)收入)、X11(百元醫(yī)療收入成本)、X12(人員支出占業(yè)務(wù)支出比例);醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)包括X13(次均門診費(fèi)用)、X14(次均住院費(fèi)用);醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)包括X15(每百床醫(yī)療糾紛案件數(shù));滿意度指標(biāo)包括X16(患者滿意度)、X17(職工滿意度)。

1.2　研究方法

1.2.1RSR法 ①編秩、計(jì)算RSR值、排序。擬納入的17項(xiàng)指標(biāo)中有8項(xiàng)低優(yōu)指標(biāo),包括X5、X6、X7、X9、X11、X13、X14、X15,其余均為高優(yōu)指標(biāo)。高優(yōu)指標(biāo)由小到大進(jìn)行編秩,低優(yōu)指標(biāo)由大到小進(jìn)行編秩。運(yùn)用計(jì)算各醫(yī)院運(yùn)行管理情況的秩和比,并按其大小進(jìn)行排序。其中,m為指標(biāo)數(shù);n為醫(yī)院數(shù)[7]。②確定RSR的分布,計(jì)算回歸方程、分檔。以RSR值由小到大排序,列出不同組段的頻數(shù)(?),累計(jì)頻數(shù)(∑?),秩次(R),平均秩次(),向下累計(jì)頻率[(/n)×100%],并將百分率p換算成概率單位Probit[8],再建立Probit與Ci的回歸方程、分檔[7]。

1.2.2TOSIS法 ①同趨勢(shì)化處理。建立數(shù)據(jù)矩陣,將指標(biāo)同趨勢(shì)化,通常將低優(yōu)指標(biāo)轉(zhuǎn)化成高優(yōu)指標(biāo)[9]。絕對(duì)數(shù)指標(biāo)用倒數(shù)法(100/Xi)進(jìn)行轉(zhuǎn)換,包括X5、X11、X13、X14、X15;相對(duì)數(shù) 指 標(biāo) 用 差 值法(100-Xi)進(jìn)行轉(zhuǎn)換,包括X6、X7、X9。②歸一化處理。對(duì)同趨勢(shì)化后的數(shù)據(jù)矩陣進(jìn)行歸一化處理,建立歸一化矩陣…,7;j=1,2,…,17,采用Excel函數(shù)計(jì)算。③確定最優(yōu)向量Z+和最劣向量Z-。其中,=max=min{Zij},i=1,2,…,7。④根據(jù)Zj+和確定最優(yōu)值的距離Di+、最劣值的值的距離以及Ci值,并進(jìn)行排序[11]:

1.2.3TOPSIS和RSR相結(jié)合的方法 TOPSIS法方法簡(jiǎn)便、運(yùn)用靈活,可充分利用原始數(shù)據(jù)信息,數(shù)據(jù)損失較少,但不能進(jìn)行分檔。在TOPSIS法的基礎(chǔ)上,結(jié)合RSR法對(duì)Ci值進(jìn)一步分析,對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象可以排序的同時(shí)也可以分檔,不僅可彌補(bǔ)TOPSIS法的不足,又能改善RSR法直接取秩次進(jìn)行分析評(píng)價(jià)時(shí)損失部分信息的弊端,做到了優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)[12]。

2　結(jié)果

2.1　RSR法的應(yīng)用

2.1.1用RSR法對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行處理 根據(jù)指標(biāo)的性質(zhì)編秩,計(jì)算RSR值并排序,確定RSR的分布。見表1及表2。

表1　2016年某市7家公立醫(yī)院17項(xiàng)指標(biāo)的秩次和RSR值

表2　RSR值的頻數(shù)分布及概率單位

2.1.2計(jì)算回歸方程與分檔 對(duì)RSR值進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn),符合正態(tài)分布;經(jīng)相關(guān)性分析,Probit與RSR相關(guān)系數(shù)r=0.972,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001),說明Probit與RSR呈正相關(guān)關(guān)系。以累計(jì)頻率所對(duì)應(yīng)的概率單位值Probit為自變量,以RSR值為因變量,建立回歸方程,RSR=0.021+0.106 Probit,回歸方程具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001),且R2=0.944,提示模型擬合優(yōu)度好。結(jié)合最佳分檔原則和合理分檔數(shù)表,先擬將7家公立醫(yī)院的運(yùn)行管理情況分為3檔。見表3。

由表3可知,該市7家公立醫(yī)院的運(yùn)行管理狀況分為上、中、下3檔。方差齊性檢驗(yàn)顯示,各檔方差一致(P=0.810);但方差分析結(jié)果表明,各檔間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.126)。

表3　2016年某市7家醫(yī)院運(yùn)行管理情況基于RSR值的分檔

由于各檔間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,再擬將7家公立醫(yī)院的運(yùn)行管理情況分為4檔。無任何一家醫(yī)院歸為差檔,故7家公立醫(yī)院的運(yùn)行管理情況實(shí)際分為優(yōu)、良、中3檔,其中優(yōu)檔為醫(yī)院B,良檔為醫(yī)院F、G,中檔為醫(yī)院A、C、D、E。方差齊性檢驗(yàn)顯示,各檔方差一致(P=0.555);方差分析結(jié)果顯示,各檔間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)。見表4。

表4　2016年某市7家醫(yī)院運(yùn)行管理情況基于RSR值分成4檔的分檔

2.2　用TOPSIS法對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行處理

將表1中的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行同趨勢(shì)化和歸一化處理,得到矩陣Z,其最優(yōu)向量和最劣向量分別為:

Z+=(0.526 7,0.464 8,0.515 6,0.424 3,0.478 8,0.400 1,0.405 9,0.676 4,0.402 0,0.509 2,0.402 6,0.523 9,0.641 3,0.580 7,0.657 9,0.390 9,0.392 7)

Z-=(0.222 6,0.273 5,0.288 6,0.324 8,0.300 7,0.327 9,0.340 2,0.070 3,0.358 7,0.228 5,0.312 7,0.315 7,0.236 8,0.242 0,0.045 5,0.365 2,0.359 7)

表5　2016年某市7家醫(yī)院運(yùn)行管理情況TOPSIS綜合評(píng)價(jià)結(jié)果及排序

2.3　結(jié)合RSR法對(duì)Ci值作進(jìn)一步處理

以Ci值由小到大排序,列出不同組段的頻數(shù)(?),累計(jì)頻數(shù)(∑?),秩次(R),平均秩次(),向下累計(jì)頻率(/n×100%),并將百分率p換算成概率單位Probit[8]。見表6。

表6　Ci值的頻數(shù)分布及概率單位

計(jì)算回歸方程與分檔。對(duì)RSR值進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn),符合正態(tài)分布;經(jīng)相關(guān)性分析,Probit與Ci相關(guān)系數(shù)r=0.996,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.000 1),說明Probit與Ci呈正相關(guān)關(guān)系。以累計(jì)頻率所對(duì)應(yīng)的概率單位值Probit為自變量,以Ci值為因變量,建立回歸方程,Ci=0.053+0.071 Probit,回歸方程具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.000 1)。且R2=0.992,提示模型擬合優(yōu)度較好。分析顯示,該市7家公立醫(yī)院的運(yùn)行管理狀況分為上、中、下3檔,其中上檔為醫(yī)院A、B,中檔為醫(yī)院C、D、E、G,下檔為醫(yī)院F。方差齊性檢驗(yàn)顯示,各檔方差一致(P=1.000);方差分析結(jié)果表明,各檔間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.019)。見表7。

表7　2016年某市7家醫(yī)院運(yùn)行管理情況綜合TOPSIS法和RSR法的分檔排序

3　討論

3.1　評(píng)價(jià)方法分析

采用橫向比較法對(duì)各醫(yī)院的指標(biāo)進(jìn)行比較,可以在一定程度上反映各醫(yī)院運(yùn)行管理情況,發(fā)現(xiàn)自身不足與差距,并發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì),改善不足,有利于醫(yī)院的發(fā)展[13]。RSR法綜合能力較強(qiáng),綜合了多項(xiàng)指標(biāo)的信息,且對(duì)離群值不敏感,但直接取秩次信息進(jìn)行評(píng)價(jià)會(huì)導(dǎo)致?lián)p失部分信息[14]。RSR法得到的回歸方程的R2為0.944,分別對(duì)分成3檔與4檔的結(jié)果進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)與方差分析,均具有方差一致性。若分成3檔,各檔之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;若分成4檔,各檔之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TOPSIS法方法簡(jiǎn)單、運(yùn)用靈活,充分利用原始數(shù)據(jù)的信息,對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行同趨勢(shì)化、歸一化處理后,消除了量綱的影響,能定量評(píng)價(jià)不同指標(biāo)的優(yōu)劣程度,但易受異常值影響。TOPSIS和RSR聯(lián)合法得到的回歸方程的R2為0.992,大于僅用RSR法求得的R2值,提示模型擬合優(yōu)度更好,且各檔間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過兩者聯(lián)合的方法,對(duì)TOPSIS法的排序結(jié)果作RSR分檔分析,充分利用了原始數(shù)據(jù)信息,克服了TOPSIS法不能分檔評(píng)價(jià),RSR法直接取秩次評(píng)價(jià)而損失部分信息的局限性,起到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的作用,更加科學(xué)、全面、客觀地反映出各醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)行管理情況,與醫(yī)院的實(shí)際相符,因此宜推廣應(yīng)用。

3.2　評(píng)價(jià)結(jié)果分析

醫(yī)院B是一所?？漆t(yī)院,與綜合醫(yī)院比較具有一定的優(yōu)勢(shì),如每位醫(yī)生工作量飽和,病床周轉(zhuǎn)率和使用率高,次均出院費(fèi)用、藥費(fèi)占比和運(yùn)行管理費(fèi)用低,但其門診、住院費(fèi)用較高,運(yùn)行管理費(fèi)用較大。醫(yī)院B應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部的建設(shè),降低運(yùn)行管理費(fèi)用占比,在診治病人的同時(shí),減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),爭(zhēng)取讓每一位患者享受到質(zhì)高價(jià)廉的醫(yī)院服務(wù)。醫(yī)院C的病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、病床使用率處于7家醫(yī)院中的最低水平,且每百床醫(yī)療糾紛案件數(shù)較高。醫(yī)院C應(yīng)提高醫(yī)院診療水平,提高收治病人質(zhì)量,在診治常見病、多發(fā)病的基礎(chǔ)上,發(fā)展重點(diǎn)?？坪吞厣珜？?吸引更多的患者,提高床周轉(zhuǎn)次數(shù)和病床使用率。醫(yī)院D的醫(yī)師人均每日負(fù)擔(dān)診療人次少,出院者平均住院日高?？赡芤?yàn)槠涫窃撌幸?guī)模最大的綜合醫(yī)院,也是衛(wèi)生技術(shù)人員、床位數(shù)最多的醫(yī)院。醫(yī)院D應(yīng)規(guī)范診療流程,提高住院各環(huán)節(jié)的效率,減少相對(duì)低效的診療服務(wù)時(shí)間,縮短平均住院日[16-17]。醫(yī)院E的醫(yī)師人均每日負(fù)擔(dān)住院床日少,藥品收入、衛(wèi)生材料收入占業(yè)務(wù)收入的比例高,可能與該院是中醫(yī)院有關(guān)。雖然珠海市已于2015年3月29日實(shí)施藥品和醫(yī)用耗材零差率政策,但該政策不包括中藥飲片,未對(duì)該院的藥費(fèi)占比起到顯著作用。醫(yī)院E的人員支出占比在7家醫(yī)院中比較差,提示應(yīng)提高醫(yī)務(wù)人員的福利待遇。醫(yī)院G是7家醫(yī)院中唯一的二級(jí)醫(yī)院,每百床醫(yī)療糾紛案件數(shù)明顯高于其他醫(yī)院,醫(yī)生業(yè)務(wù)收入低,百元醫(yī)療收入成本較高,提示應(yīng)加大對(duì)醫(yī)療成本的控制,減少浪費(fèi);醫(yī)護(hù)人員提高醫(yī)療技術(shù)水平的同時(shí)也要學(xué)習(xí)醫(yī)患之間溝通的技巧,耐心對(duì)待患者及家屬。醫(yī)院F處于最下檔,提示需要進(jìn)行全面監(jiān)管與改進(jìn)管理,特別是在病床使用率、管理費(fèi)支出占業(yè)務(wù)支出的比例、人員支出占業(yè)務(wù)支出的比例等方面。

綜上所述,運(yùn)用TOPSIS和RSR相結(jié)合的綜合評(píng)價(jià)法能客觀綜合反映醫(yī)院的運(yùn)行管理情況,克服以往單一評(píng)價(jià)方法的局限性,且與醫(yī)院實(shí)際情況一致,適宜在醫(yī)院運(yùn)行管理評(píng)價(jià)中推廣運(yùn)用。

參考文獻(xiàn)