肖建伶, 李衛(wèi)平

縣醫(yī)院是對縣域內(nèi)居民提供基本醫(yī)療服務的重要載體,是縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的龍頭,衛(wèi)生人才隊伍建設是縣級綜合醫(yī)院提供醫(yī)療服務的關鍵環(huán)節(jié)和重要組成部分[1],衛(wèi)生人力資源的利用效率直接影響縣醫(yī)院提供醫(yī)療服務的數(shù)量和質(zhì)量。西藏自治區(qū)縣醫(yī)院業(yè)務開展不足,技術水平較內(nèi)地縣醫(yī)院低,且由于西藏自治區(qū)地廣人稀,農(nóng)牧民人口密度極低,居住分散,導致縣醫(yī)院服務人口有限,這對保障居民的基本醫(yī)療服務公平可及提出了挑戰(zhàn)。本文通過研究西藏自治區(qū)縣級綜合醫(yī)院衛(wèi)生人力資源利用效率,分析影響衛(wèi)生人力工作效率的各種因素,從而為提高自治區(qū)縣級綜合醫(yī)院衛(wèi)生人力資源利用效率提供建議,這對于改善西藏基層衛(wèi)生服務能力、滿足就醫(yī)需求、維持穩(wěn)定具有重要意義。

1　資料與方法

1.1　資料來源

本研究使用的數(shù)據(jù)來源于兩個部分,影響西藏自治區(qū)縣級綜合醫(yī)院衛(wèi)生人員利用效率的基本因素的分析資料來源于通過典型抽樣選取的西藏自治區(qū)的3個地區(qū)(拉薩市、日喀則市、那曲地區(qū))10家縣級綜合醫(yī)院的實地調(diào)研數(shù)據(jù)(調(diào)查樣本率為13.51%),利用衛(wèi)生人力調(diào)查表采集數(shù)據(jù)并訪談縣醫(yī)院院長及臨床醫(yī)生;對衛(wèi)生人力資源利用效率的分析來源于2015年《西藏自治區(qū)衛(wèi)生計生財務報表》,以67家縣級綜合醫(yī)院的衛(wèi)生人力資源利用效率為研究對象。文中選取的衛(wèi)生技術人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護士數(shù)量、醫(yī)師日均診療人次、住院床日、病床使用率、出院者平均住院日、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、利用效率綜合指數(shù)等指標,總的選取原則是基于現(xiàn)有資料的可獲得性,并且能夠反映衛(wèi)生人力資源利用效率的現(xiàn)狀而選取的(其中阿里地區(qū)數(shù)據(jù)不完整,因此,將阿里地區(qū)7家縣級綜合醫(yī)院剔除)。

1.2　相關指標及計算方法

主要指標為衛(wèi)生人力資源的利用情況和衛(wèi)生人力資源利用情況的影響因素。衛(wèi)生人力資源的利用情況包括醫(yī)師人均診療人次、住院床日、病床使用率、出院者平均住院日及衛(wèi)生人力資源利用效率綜合指數(shù)。其中,西藏各地區(qū)縣級綜合醫(yī)院衛(wèi)生人力資源利用效率綜合指數(shù)為其中Q為病床使用率,Q0為一級醫(yī)院標準的病床使用率(60%),S為平均床位工作日數(shù),R為出院者平均住院日,R0為一級醫(yī)院標準的平均住院日數(shù)(6天),W為床位周轉(zhuǎn)次數(shù),K為常數(shù),K=345[2]。

影響因素包括衛(wèi)技人員的工作年限、醫(yī)護比及任職資格等。

1.3　統(tǒng)計方法

通過Stata 13.0計算西藏自治區(qū)縣級綜合醫(yī)院的基尼系數(shù),從人口和地理角度分析衛(wèi)生人力資源公平性。基尼系數(shù)取值范圍為0～1,基尼系數(shù)越接近0,表示衛(wèi)生人力資源分布越公平,基尼系數(shù)越接近1,表示衛(wèi)生人力資源分布越不公平。一般認為,基尼系數(shù)在0.2～0.3范圍為“相對公平”,在0.3～0.4范圍為“適度公平”,在0.4以上為“不公平”,在0.5～0.7范圍為“高度不公平”[3]。

基尼系數(shù)的計算公式為[4]:

G=∑WiYi+2∑(1-Vi)-1,其中,G表示基尼系數(shù),Wi表示人口(行政區(qū)域面積)占總人口(行政區(qū)域面積)的比重,i=1-n。Yi表示相應地區(qū)衛(wèi)生資源占全省比重,Vi表示衛(wèi)生資源的累計百分比。

2　結果

2.1　西藏自治區(qū)縣級綜合醫(yī)院衛(wèi)生人力資源利用情況

昌都地區(qū)衛(wèi)生人力資源利用效率綜合指數(shù)最高,衛(wèi)生人力資源在全區(qū)縣級醫(yī)院中利用效率最好,醫(yī)生人均住院床日長,病床使用率高,且平均住院日低于全區(qū)平均水平;林芝市衛(wèi)生人力資源利用效率綜合指數(shù)最低,病床使用率、住院床日、診療人次等都屬于各區(qū)中較低水平。西藏縣級綜合醫(yī)院利用效率除出院者平均住院日外,均低于西部地區(qū)縣級醫(yī)院平均水平。見表1。

表1　西藏自治區(qū)各地市縣級綜合醫(yī)院衛(wèi)生人力資源利用效率

根據(jù)地理位置、交通、人口情況、輻射區(qū)域等將西藏自治區(qū)每個地區(qū)的各個縣醫(yī)院,劃分為3類,分別是重點縣醫(yī)院、近郊縣醫(yī)院和一般縣醫(yī)院。重點縣醫(yī)院服務人口多、服務能力強、交通便利、海拔低;近郊縣醫(yī)院是地市附近的一般縣醫(yī)院,其余為一般縣醫(yī)院,其服務能力不高,服務人口較少。通過分析,重點縣醫(yī)院醫(yī)生人均診療人次、住院床日、病床使用率及出院者平均住院日均為最高。近郊縣除醫(yī)生人均住院床日稍低于一般縣醫(yī)院外,其他均高于一般縣醫(yī)院。見表2。

表2　西藏自治區(qū)不同功能定位的縣級綜合醫(yī)院衛(wèi)生人力資源利用效率

2.2　西藏自治區(qū)縣級綜合醫(yī)院衛(wèi)生人員利用效率的影響因素

通過實地調(diào)研發(fā)現(xiàn),西藏自治區(qū)縣級綜合醫(yī)院衛(wèi)生人員工作年限10年以下占比最高,為66%。工作年限超20年的僅占8%。部分衛(wèi)生人員缺乏臨床經(jīng)驗,難以提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務。這與當?shù)亍霸诓毓g滿25年即可退休”的政策有關。特別是那曲等高海拔地區(qū),由于高寒缺氧的惡劣環(huán)境,衛(wèi)技人員工作滿15年即可退休。

西藏縣級醫(yī)院部分衛(wèi)生人員無任職資格,樣本縣地區(qū)醫(yī)生中取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師(助理)證書的僅占60%,拉薩市占比最高,達65%,那曲地區(qū)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師(助理)證書的人數(shù)少,占比最低,僅為45%。其中,樣本地區(qū)縣級醫(yī)院取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師(助理)證書多為西藏標準,在所有取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師(助理)中占比達82%,取得全國標準證書的僅占18%。樣本地區(qū)護士中取得注冊護士證書的占66%,那曲地區(qū)注冊護士人數(shù)占比最高,達77%,日喀則市注冊護士人數(shù)占比最低,僅為63%。其中,取得西藏標準的注冊護士證書占取得注冊護士證書的88%。樣本地區(qū)醫(yī)護比為1.27∶1,醫(yī)護比倒置。拉薩市醫(yī)護比倒置最嚴重,醫(yī)生數(shù)量幾乎是護士的1倍。各地區(qū)縣級綜合醫(yī)院存在衛(wèi)技人員兼職行政后勤崗的情況,日喀則市衛(wèi)技人員兼任行政后勤崗的情況最為突出。

2.3　西藏縣級綜合醫(yī)院衛(wèi)生人力資源公平性狀況

將西藏自治區(qū)67個縣的衛(wèi)生技術人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護士,按人口分布計算基尼系數(shù),分別為0.35,0.46和0.50;按地理面積分布計算基尼系數(shù)分別為0.62,0.69和0.73。按人口分布的基尼系數(shù)除衛(wèi)生技術人員在正常范圍,醫(yī)師和注冊護士均超過了0.4的警戒線,為不公平的狀態(tài)。按地理分布的基尼系數(shù)均為高度不公平的危險狀態(tài)。西藏縣級綜合醫(yī)院的衛(wèi)生人力資源按人口配置的公平性明顯優(yōu)于按地理面積配置的公平性。無論是按人口還是地理面積配置,衛(wèi)生技術人員的基尼系數(shù)都是最小的,說明其公平性最好,注冊護士的基尼系數(shù)最高,說明有可提升的空間。

3　討論

3.1　西藏特殊的衛(wèi)生服務特點導致各地區(qū)衛(wèi)生人力資源利用效率不高且具差異性

西藏縣級綜合醫(yī)院的衛(wèi)生人力資源利用效率除出院者平均住院日外,均低于西部縣級綜合醫(yī)院平均水平。西藏縣級綜合醫(yī)院的出院者平均住院日為7.93天,雖然小于西部地區(qū)縣級醫(yī)院平均水平(9.30天),但并不能說明西藏縣級綜合醫(yī)院的醫(yī)生工作效率高于西部平均水平。究其原因,是由于縣級綜合醫(yī)院醫(yī)療水平不高,服務能力不強,急危重癥患者會轉(zhuǎn)院到地區(qū)醫(yī)院或省外醫(yī)院;農(nóng)牧民支付能力有限,醫(yī)療消費水平不高;少數(shù)民族聚居地宗教文化生活獨特,藏醫(yī)很受歡迎,且住院日短;大量游牧人隨季節(jié)變化而流動,只有冬歇季節(jié)才能有充裕時間看病住院,這就縮短了病人整體住院天數(shù)。這從日喀則地區(qū)和那曲地區(qū)的平均住院日的差距就能反映出來,日喀則地區(qū)平均住院日最高,為10.64天,那曲地區(qū)最低,為5.19天。這是由于日喀則地區(qū)以農(nóng)業(yè)為主,居民較以牧業(yè)為主的那曲地區(qū)居民富裕,且居民流動性小,醫(yī)院醫(yī)療水平較高。

林芝市衛(wèi)生人力資源利用效率綜合指數(shù)最低是由于患者多外流且又有私立醫(yī)院的競爭,診療人次及病床利用率不高。那曲地區(qū)綜合指數(shù)偏低,因為其屬于高海拔藏北地區(qū),冬季高寒缺氧,地廣人稀,服務人口少,因此,對高水平衛(wèi)生技術人員缺乏吸引力,其衛(wèi)生技術水平在全區(qū)縣級醫(yī)院中屬于末端,所以衛(wèi)生人力資源利用效率有待提高。

3.2　衛(wèi)生人力資源結構不合理影響衛(wèi)生人力資源利用效率

衛(wèi)生人力資源結構不合理影響了西藏自治區(qū)各縣級綜合醫(yī)院的衛(wèi)生人力利用效率?？h級綜合醫(yī)院工作年限小于10年的衛(wèi)生人員占比最高,有經(jīng)驗的衛(wèi)技人員退休過早,衛(wèi)生人員職稱不高且較多無任職資格等,不能較好滿足患者就醫(yī)需求,這對縣醫(yī)院衛(wèi)生服務的提供有較大影響,部分病人流失到地市醫(yī)院或四川等地,這是導致西藏自治區(qū)衛(wèi)生人力資源利用效率不高的一個重要原因,直接或間接影響了縣級醫(yī)院衛(wèi)生人力資源的利用效率,導致衛(wèi)生人力利用不足與浪費并存。醫(yī)護比倒置,護理人員數(shù)量不足,部分縣級醫(yī)院存在醫(yī)生兼職護士工作的情況,從而占用了醫(yī)生精力,影響醫(yī)生的工作效率;另一方面,使得醫(yī)療質(zhì)量和護理質(zhì)量同時受損。且由于縣級綜合醫(yī)院專業(yè)管理人員的缺乏,醫(yī)護人員兼職行政后勤崗的情況普遍存在,可能使衛(wèi)技人員從事與專業(yè)無關的行政瑣事,進一步影響了衛(wèi)技人員的工作效率。

3.3　不同層級醫(yī)院的功能定位影響衛(wèi)生人力資源利用效率

重點縣醫(yī)院衛(wèi)生人力資源利用效率最高,其醫(yī)生人均診療人次、住院床日、病床使用率等均最高,是因為重點縣醫(yī)院是縣域醫(yī)療中心,輻射范圍大,優(yōu)先打造重點扶持,衛(wèi)生人力資源配置較合理,醫(yī)療水平較高,能夠滿足患者就醫(yī)需求。近郊縣近地市交通便利,衛(wèi)生技術人員多于一般縣,所以衛(wèi)生技術較好。將小病門診患者留在本縣內(nèi),診療人次較高,但是由于技術水平低于地市醫(yī)院,留不住住院患者,住院患者多流失到地市醫(yī)院。一般縣醫(yī)院衛(wèi)生人力資源配置最差,服務人口少,醫(yī)療技術條件不高,所以衛(wèi)生人力資源利用效率最低。

3.4　衛(wèi)生人力資源公平性間接影響衛(wèi)生人力資源利用效率

無論是按人口還是地理面積配置,西藏縣級綜合醫(yī)院的衛(wèi)生人力資源的公平性都較差,說明衛(wèi)生人力資源配置不足,衛(wèi)技人員短缺,不能輻射縣域居民,間接影響了衛(wèi)生人力資源的利用效率。西藏地廣人稀,縣域面積大,服務人口少,如果僅按人口標準配置衛(wèi)生人力資源,可能滿足不了地理公平性。所以需要適當犧牲衛(wèi)生人力資源的利用效率,來保障衛(wèi)生服務的公平可及。

3.5　建議

3.5.1加強西藏地區(qū)衛(wèi)生人員的繼續(xù)教育和培訓,提升人員素質(zhì) 提高衛(wèi)生人力資源素質(zhì),要重視衛(wèi)生人員的繼續(xù)教育,為醫(yī)院衛(wèi)生人員提供更多學習、交流的機會和平臺,增強事業(yè)本身對人才的吸引力[5]。西藏衛(wèi)生行政部門應加強與當?shù)蒯t(yī)學院校的合作,通過脫產(chǎn)、半脫產(chǎn)或者在崗等教育形式提高現(xiàn)有衛(wèi)生人員的學歷水平。培養(yǎng)人才要采取團隊式培養(yǎng)的方式,將外科、檢驗、麻醉醫(yī)生同時培養(yǎng)起來才能真正提高醫(yī)療技術。利用對口援藏的有利條件,選派部分業(yè)務骨干人員到內(nèi)地高水平醫(yī)院接受專業(yè)培訓或短期進修,也可選擇去自治區(qū)內(nèi)高一級別的醫(yī)院進修。

3.5.2合理調(diào)整衛(wèi)生人員內(nèi)部結構,優(yōu)化醫(yī)護比例 一方面需要加強衛(wèi)生人力資源規(guī)劃,在政府政策引導下,根據(jù)當?shù)厝丝跀?shù)、衛(wèi)生服務需求等,合理確定衛(wèi)生人員編制和床位數(shù),制定新的衛(wèi)生人力資源配置標準[6]。在保證公平的前提下提高效率,達到帕累托最優(yōu)。適當調(diào)整現(xiàn)有的畢業(yè)生分配政策,鼓勵和引導衛(wèi)生人員流向縣級醫(yī)院,并且要加大對退休人員的返聘工作,離退休衛(wèi)生技術人員經(jīng)過長期的醫(yī)學實踐,擁有更豐富的臨床經(jīng)驗,如果退休后仍然具備繼續(xù)從事衛(wèi)生事業(yè)的能力,是重要的衛(wèi)生人力“存量”資源[7]。轉(zhuǎn)變“重醫(yī)輕護”的觀念,充分認識到護理工作的重要性,增加護士的數(shù)量,使醫(yī)護比例逐漸接近國家的醫(yī)護比例1∶1和WHO推薦的1∶2的標準[8]。應當配置合理的管理人員,通過科學有效的管理,提高醫(yī)療服務質(zhì)量和衛(wèi)生人力資源的利用效率。

3.5.3完善激勵機制,提高工作效率 針對西藏自治區(qū)特殊的高海拔地理環(huán)境和地廣人稀的特點,制定有利于衛(wèi)生人員工作和生活的相關優(yōu)惠政策,加大財政扶持力度,并對高海拔地區(qū)予以財政補助傾斜,提高醫(yī)護人員的薪酬待遇。醫(yī)院要逐步建立適合自身的科學公開的績效考核制度和完善的內(nèi)部激勵機制,改善生活條件,調(diào)動衛(wèi)生人員的工作意愿,鼓勵一人多崗,對于兼職崗位績效給予相應的權重,從而提高工作效率,并且要制定衛(wèi)生人力利用效率的內(nèi)部考核機制,定期考核,并根據(jù)考核結果進行獎懲。

3.5.4因地制宜,分區(qū)域合理配置衛(wèi)生人力資源 西藏自治區(qū)地廣人稀,為了保證衛(wèi)生服務的公平性和可及性,需要適當犧牲一定的衛(wèi)生人力資源利用效率,增加衛(wèi)生人力,但衛(wèi)生人力資源的配置要因地制宜,改變一刀切的配置模式,根據(jù)各地區(qū)特點合理配置,衛(wèi)生人力政策要符合實際需要。重點縣、一般縣、近郊縣各有側重,強化重點,兼顧一般,統(tǒng)籌資源,避免重復浪費。制定有利于高海拔地區(qū)縣醫(yī)院的衛(wèi)生人力政策,將經(jīng)濟激勵和非經(jīng)濟激勵相結合,鼓勵引導醫(yī)務人員到此就業(yè)。根據(jù)農(nóng)、牧區(qū)的經(jīng)濟、人口就醫(yī)需求的不同現(xiàn)狀,合理配置衛(wèi)生人力資源,優(yōu)化利用效率。