馬晨騁, 房耘耘, 袁淑婷, 石學(xué)峰, 王宗武, 王丹

衛(wèi)生資源是衛(wèi)生工作發(fā)展的重要因素,合理配置衛(wèi)生資源是滿足居民基本醫(yī)療需求的重要措施,其中衛(wèi)生人力資源是最重要的資源,被經(jīng)濟學(xué)稱為第一資源。衛(wèi)生人力資源優(yōu)化配置是衛(wèi)生體制改革的重點,直接關(guān)系到衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)績效改善。北京市作為我國的政治文化中心,社會經(jīng)濟水平高,擁有豐富的衛(wèi)生資源,但其區(qū)域內(nèi)各不同功能區(qū)的發(fā)展卻不平衡,市區(qū)的發(fā)展水平普遍高于郊區(qū)?！侗本┦袊窠?jīng)濟和社會發(fā)展第十二個五年規(guī)劃綱要》中對城鄉(xiāng)區(qū)域發(fā)展做了規(guī)劃,要求城鄉(xiāng)區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展。本文通過運用泰爾指數(shù)對北京市各區(qū)域“十二五”期間的醫(yī)療衛(wèi)生人力資源配置均衡性進(jìn)行研究,并分析其差距,評價北京市的“十二五”的衛(wèi)生人力資源配置情況,為改善衛(wèi)生資源配置的公平性提供對策建議。

1　資料與方法

1.1　區(qū)域界定

研究區(qū)域的劃分參照《北京區(qū)域統(tǒng)計年鑒》常用區(qū)域劃分標(biāo)準(zhǔn),將北京市的16個區(qū)縣劃分為首都功能核心區(qū)、城市功能拓展區(qū)、城市發(fā)展新區(qū)和生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)四大區(qū)域[1]。其中首都功能核心區(qū)包括東城區(qū)和西城區(qū),是首都功能及“四個服務(wù)”的最主要載體;城市功能拓展區(qū)包括朝陽區(qū)和豐臺區(qū)等4個區(qū),是體現(xiàn)北京現(xiàn)代經(jīng)濟與國際交往功能的重要區(qū)域;城市發(fā)展新區(qū)包括房山區(qū)和通州區(qū)等5個區(qū),是北京發(fā)展制造業(yè)和現(xiàn)代農(nóng)業(yè)的主要載體;生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)包括門頭溝區(qū)和懷柔區(qū)等5個區(qū)縣,是保證北京可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵區(qū)域。

1.2　資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于《北京區(qū)域統(tǒng)計年鑒2011》《北京區(qū)域統(tǒng)計年鑒2015》及北京市衛(wèi)生計生統(tǒng)計年報數(shù)據(jù)庫。數(shù)據(jù)包含了2010年及2014年北京市16區(qū)縣人口、衛(wèi)生財政投入、衛(wèi)技人員數(shù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)和注冊護(hù)士數(shù)等5項信息。

1.3　研究方法

主要采用泰爾指數(shù)法進(jìn)行分析。泰爾指數(shù)(Theil index),又稱泰爾熵標(biāo)準(zhǔn)、泰爾系數(shù),由荷蘭經(jīng)濟學(xué)家泰爾利用信息理論中的熵概念來計算收入不平等而得名,是衡量區(qū)域發(fā)展均衡程度的重要指標(biāo)之一。泰爾指數(shù)取值在0～1之間,數(shù)值越大,說明發(fā)展不均衡程度越大或者說明差異程度大,反之則越小[2]。泰爾指數(shù)具體計算公式如下:

公式中:T表示北京市衛(wèi)生人力資源配置差異程度的泰爾指數(shù);i表示區(qū)縣的個數(shù);Ni表示第i區(qū)縣的人口數(shù);N表示全市總?cè)丝跀?shù);Ri是第i區(qū)縣的衛(wèi)生資源數(shù);R是全市衛(wèi)生資源總數(shù)。泰爾指數(shù)又可以分解為組內(nèi)差異和組間差異,分解公式如下:

公式中:T組間為北京市不同區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生資源配置差異;T組內(nèi)為北京市各個經(jīng)濟區(qū)之間的衛(wèi)生資源配置差異;m表示經(jīng)濟區(qū)域劃分的組數(shù);Nm表示第m經(jīng)濟區(qū)域的人口數(shù);Rm表示第m經(jīng)濟區(qū)域的衛(wèi)生資源數(shù);Tm表示各經(jīng)濟區(qū)域的泰爾指數(shù),公式為:

公式中:Nim是第m經(jīng)濟區(qū)域第j個區(qū)縣的人口;Rjm是第m個經(jīng)濟區(qū)域第j個區(qū)縣的衛(wèi)生資源。

運用泰爾指數(shù)可以衡量各經(jīng)濟區(qū)域間的衛(wèi)生人力資源配置差距和區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生人力資源配置差距分別對總差異的貢獻(xiàn),公式為:組間貢獻(xiàn)率=組間差異/總差異;組內(nèi)貢獻(xiàn)率=組內(nèi)差異/總差異。通過對組間貢獻(xiàn)率及組內(nèi)貢獻(xiàn)率的計算可以得出,衛(wèi)生人力資源的配置差異來源及其影響的程度,貢獻(xiàn)率越大,對總的泰爾指數(shù)的影響也就越大。

本研究運用Excel 2010對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,并按照泰爾指數(shù)的方法計算各項泰爾指數(shù)。

2　結(jié)果

2.1　基本情況

從總體來看,四大經(jīng)濟區(qū)域的各項指標(biāo)從2010—2014年均呈上升趨勢,其中城市發(fā)展新區(qū)人口、衛(wèi)技人員、執(zhí)業(yè)醫(yī)師及注冊護(hù)士的增長率最大,分別為13.54%、51.73%、40.51%和62.38%,是衛(wèi)生資源增加最明顯的經(jīng)濟區(qū);生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)的衛(wèi)生財政投入增長最大,增長率為122.04%。見表1。

表1　北京市區(qū)域衛(wèi)生資源配置

2.2　各個經(jīng)濟區(qū)域的總體泰爾指數(shù)分析

根據(jù)人口作為權(quán)重,計算2010年及2014年各區(qū)域的泰爾指數(shù),四大經(jīng)濟區(qū)域表現(xiàn)出其差異。從總體來看,城市發(fā)展新區(qū)和生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)的泰爾指數(shù)相對較高,其次是城市功能拓展區(qū),首都功能核心區(qū)最低。其中城市功能拓展區(qū)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)差異均大于同時期的城市發(fā)展新區(qū)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)差異,甚至2014年的執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)差異高于生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)。見表2。

從個體分析,首都功能核心區(qū)的公平性最好,與2011年相比,2014年此區(qū)衛(wèi)生財政投入、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護(hù)士的泰爾指數(shù)均有所下降,其中衛(wèi)生財政投入的泰爾指數(shù)下降最明顯,從0.011 8縮小到0.000 7,但衛(wèi)技人員的泰爾指數(shù)有所上升。城市功能拓展區(qū)的各項泰爾指數(shù)均處于上升趨勢,其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師的泰爾指數(shù)上升最大,由0.020 2上升至0.037 2。城市發(fā)展新區(qū)除了衛(wèi)生財政投入的泰爾指數(shù)(均大于0.100 0)有所下降以外,衛(wèi)生人力資源各項的泰爾指數(shù)均為上升趨勢,且變化趨勢明顯,說明衛(wèi)生人力資源配置公平性有所下降。生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)的泰爾指數(shù)整體比較高,2010年的衛(wèi)生財政投入達(dá)到了0.209 2,但其財政投入和衛(wèi)生人力資源的泰爾指數(shù)均處于下降趨勢,衛(wèi)生人力資源的分配更加趨于公平。見圖1。

表2　北京市四大經(jīng)濟區(qū)域2010年及2014年主要衛(wèi)生人力資源泰爾指數(shù)

圖1　北京市四大經(jīng)濟區(qū)域衛(wèi)生人力資源泰爾指數(shù)

從總體的泰爾指數(shù)測算看來,衛(wèi)生財政投入、衛(wèi)技人員、執(zhí)業(yè)醫(yī)師及注冊護(hù)士的總泰爾指數(shù)都比較偏高,均大于0.250 0,說明衛(wèi)生人力資源配置的差距較大,公平性較低,其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師的泰爾指數(shù)相對較低,說明執(zhí)業(yè)醫(yī)師的資源配置均衡性相對較好。

2.3　各個經(jīng)濟區(qū)域的貢獻(xiàn)率分析

2010—2014年北京市的衛(wèi)生財政投入及衛(wèi)生人力資源的總泰爾指數(shù)均呈下降趨勢,2014年,北京市衛(wèi)生財政投入總泰爾指數(shù)為0.317 8,區(qū)域間貢獻(xiàn)率69.11%,區(qū)域內(nèi)貢獻(xiàn)率30.89%,比較2010年區(qū)域間貢獻(xiàn)率上升,區(qū)域內(nèi)貢獻(xiàn)率下降;衛(wèi)生技術(shù)人員總泰爾指數(shù)0.302 3,區(qū)域間及區(qū)域內(nèi)貢獻(xiàn)率分別為89.38%和10.62%,執(zhí)業(yè)醫(yī)師總泰爾指數(shù)0.289 8,區(qū)域間及區(qū)域內(nèi)貢獻(xiàn)率分別為89.42%和10.58%,注冊護(hù)士總泰爾指數(shù)0.292 5,區(qū)域間及區(qū)域內(nèi)貢獻(xiàn)率分別為88.54%和11.46%。與2010年相比,2014年衛(wèi)生技術(shù)人員區(qū)域間貢獻(xiàn)率有所下降,區(qū)域內(nèi)貢獻(xiàn)率上升,執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護(hù)士的貢獻(xiàn)率變化與衛(wèi)技人員相同。見表3。

進(jìn)一步分析得出,區(qū)域間衛(wèi)生人力資源的泰爾指數(shù)均大于區(qū)域內(nèi),且區(qū)域間的貢獻(xiàn)率對總泰爾指數(shù)的貢獻(xiàn)率均在80%以上,表明區(qū)域間的不公平是導(dǎo)致衛(wèi)生人力資源配置不公平的主要原因。

表3　北京市人力資源泰爾指數(shù)及其貢獻(xiàn)率

3　討論與建議

3.1　衛(wèi)生人力資源的配置總體趨于均衡

近10年北京市加大了對衛(wèi)生資源的投入,各項資源從絕對數(shù)量上不斷增加,但增加的幅度存在一定差異[3],這取決于各個經(jīng)濟區(qū)域的經(jīng)濟水平和各區(qū)縣對衛(wèi)生資源的投入。從分析結(jié)果來看,各區(qū)域間的衛(wèi)生人力資源泰爾指數(shù)和區(qū)域內(nèi)的衛(wèi)生人力資源泰爾指數(shù)均處于下降趨勢,說明區(qū)域間和區(qū)域內(nèi)的衛(wèi)生人力資源配置都趨于公平,且這種差異在縮小。政府可以在此基礎(chǔ)上正確引導(dǎo)資源的合理配置,避免盲目發(fā)展[4],讓衛(wèi)生資源配置公平性好的區(qū)域繼續(xù)保持并更好地改善,公平性相對較差的區(qū)域找到薄弱和有問題之處進(jìn)行加強和改正,讓這種均衡持續(xù)下去。

衛(wèi)技人員、執(zhí)業(yè)醫(yī)師及注冊護(hù)士三大衛(wèi)生人力資源均需要依托于醫(yī)院,而這些衛(wèi)生資源的配置大多在首都功能核心區(qū)內(nèi),城市發(fā)展新區(qū)和生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)所擁有的可以容納大數(shù)量衛(wèi)生人力資源的醫(yī)院是缺乏的,所以兩個缺乏衛(wèi)生資源配置的區(qū)域需要在追求醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量的同時保證醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)量,吸納更多的衛(wèi)生人才,才能從根本上解決衛(wèi)生人才缺乏的問題?？山⒂行У募顧C制和績效考核體系,吸引更多的人才投入到條件相對艱苦的區(qū)縣,增加醫(yī)務(wù)人員占比。例如,提高醫(yī)務(wù)人員工作待遇,做好醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生招聘工作,吸納更多的人才到人力資源匱乏的區(qū)縣;醫(yī)療機構(gòu)做好自身激勵工作,獎勵優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員,為醫(yī)務(wù)人員樹立榜樣;建立考核制度,定期對醫(yī)務(wù)人員績效進(jìn)行考評,提高工作積極性。

3.2　區(qū)域間的衛(wèi)生人力資源配置差異依然很大

北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會《關(guān)于2014年北京市衛(wèi)生計生工作情況及2015年工作思路的通報》中提到,北京市的醫(yī)療衛(wèi)生資源與服務(wù)總量在繼續(xù)穩(wěn)步增長,落實中央要求、疏散首都非核心功能的需要,促進(jìn)三地(京津冀)更加合理的配置醫(yī)療資源。而在三種衛(wèi)生資源中,衛(wèi)生硬件資源的分布公平性要好于人力資源[5]。有研究表明,床位配置的泰爾指數(shù)最低,也是最公平的,而衛(wèi)生人員配置的公平性相對較差[6]。北京市的衛(wèi)生人力資源配置的不均衡性呈下降趨勢,但其差異仍然明顯。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革在加強硬件設(shè)施建設(shè)的時候,忽視了醫(yī)生、護(hù)士等人力資源的缺乏,其衛(wèi)生人力資源的配置公平性較差的問題未能得到改善。本研究結(jié)果表明,區(qū)域間的不公平性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于區(qū)域內(nèi),衛(wèi)生人力資源區(qū)域間的貢獻(xiàn)率都在80%以上,即各大經(jīng)濟區(qū)域的不均衡性很大程度地超過了區(qū)域內(nèi)部各個區(qū)縣之間的不均衡性,由于首都功能核心區(qū)和城市功能拓展區(qū)擁有較多的衛(wèi)生機構(gòu)數(shù),導(dǎo)致衛(wèi)生人力資源在此區(qū)大幅集中,城市發(fā)展新區(qū)和生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)衛(wèi)生人力資源較少,是造成衛(wèi)生人力資源配置的不公平的主要原因。從北京市的發(fā)展來看,市區(qū)的發(fā)展遠(yuǎn)遠(yuǎn)領(lǐng)先于郊區(qū)的發(fā)展,其經(jīng)濟的發(fā)展不均衡是造成衛(wèi)生人力資源配置差異的根本原因。研究表明,城市發(fā)展新區(qū)的衛(wèi)生人力資源增長速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他三個經(jīng)濟區(qū)域,其內(nèi)部衛(wèi)生人力資源的配置均衡性在提升,三項泰爾指數(shù)均小于城市功能拓展區(qū),值得城市功能拓展區(qū)和生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)借鑒。

由于北京市四大經(jīng)濟區(qū)域的經(jīng)濟差異較大,短時間內(nèi)縮短差異比較困難,政府在進(jìn)行衛(wèi)生資源配置的時候要注意縮小城區(qū)和郊區(qū)縣的差異,統(tǒng)籌規(guī)劃各區(qū)域間的衛(wèi)生資源配比,各經(jīng)濟區(qū)域在發(fā)展的同時,也要努力縮短自身內(nèi)各區(qū)縣的內(nèi)部差距。衛(wèi)生人力資源配置不均衡性較嚴(yán)重的區(qū)域要找到問題所在,區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生資源配置要互幫互助,達(dá)到共同進(jìn)步的目的,區(qū)域間發(fā)展好的區(qū)域也應(yīng)對發(fā)展慢的區(qū)域給予支持,不斷改善衛(wèi)生人力資源配置的公平性。

3.3　生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)的注冊護(hù)士配置不公平性最大

四個經(jīng)濟區(qū)域的三大衛(wèi)生人力資源中,城市發(fā)展新區(qū)和生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)的注冊護(hù)士泰爾指數(shù)較大,生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)較城市發(fā)展新區(qū)大,說明生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)的注冊護(hù)士配置最不公平,其泰爾指數(shù)在2014年為0.083,并且在四大經(jīng)濟區(qū)域中,生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)的醫(yī)護(hù)比例最小。根據(jù)我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展規(guī)劃[7],到2015年醫(yī)護(hù)比達(dá)到1∶1.1～1∶1.2。2011年北京市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護(hù)比為1∶1.1,雖達(dá)到了衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃的要求,但遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家和香港地區(qū)。根據(jù)相關(guān)研究預(yù)測,2020年醫(yī)護(hù)比也未能達(dá)到衛(wèi)生部1978年就已規(guī)定醫(yī)護(hù)比例1∶2的配置標(biāo)準(zhǔn)[8]。所以需要重點解決注冊護(hù)士比例過低的問題,注冊護(hù)士配置不公平性較大的區(qū)域在協(xié)調(diào)衛(wèi)生人力資源配置的時候,要將重點放在增加護(hù)士數(shù)量上,建立有效的護(hù)士隊伍建設(shè)機制。目前北京市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生的數(shù)量超過實際需要,但護(hù)士配置卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于患者需求[9]。政府可通過增加人員編制和衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費預(yù)算、加強注冊護(hù)士隊伍建設(shè)等方式進(jìn)一步提高衛(wèi)生資源的人均擁有量[10],達(dá)到規(guī)定的醫(yī)護(hù)比例,立足醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃,選準(zhǔn)人才培養(yǎng)戰(zhàn)略方向,進(jìn)而提高注冊護(hù)士配置的公平性。