王丹, 石學(xué)峰, 王宗武, 馬晨騁, 袁淑婷

衛(wèi)生資源包括人類開展衛(wèi)生保健活動(dòng)而使用的各種社會(huì)資源,包括衛(wèi)生人力資源、衛(wèi)生物力資源、衛(wèi)生財(cái)力資源等[1]。衛(wèi)生資源的公平配置是一個(gè)地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系績效的重要結(jié)構(gòu)性因素,也是未來醫(yī)療資源配置的重要依據(jù)[2],更是有效滿足人們?nèi)找嬖鲩L和多樣化衛(wèi)生服務(wù)需求的必要前提[3]。衛(wèi)生服務(wù)的公平,是指每一個(gè)具有相同衛(wèi)生服務(wù)需求的社會(huì)成員,都能有相同的機(jī)會(huì)獲得同等的衛(wèi)生服務(wù),而不因?yàn)槠渖鐣?huì)地位、收入水平不同而出現(xiàn)差別[4]。效率指在生產(chǎn)過程中最有效地使用各種資源,即在有限資源下實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)產(chǎn)出最大化[5]。醫(yī)院效率是反映醫(yī)院資源配置和職工工作量情況的重要指標(biāo),同時(shí)也決定了醫(yī)院的總成本與衛(wèi)生資源的有效配置[6]。其中,技術(shù)效率是對決策單元資源配置能力、利用效率的綜合評價(jià);純技術(shù)效率是指受管理水平、技術(shù)水平等因素影響的效率;規(guī)模效率是受規(guī)模因素影響的效率[7]。目前,對北京市的衛(wèi)生人力資源及醫(yī)院運(yùn)行效率的研究主要集中于某個(gè)行政區(qū)域或市級水平,而按各功能區(qū)對北京市衛(wèi)生人力資源配置的公平性和醫(yī)院運(yùn)行效率的分析研究以及對兩者關(guān)系的研究較少,因此,筆者主要從北京市各功能區(qū)入手,分析不同功能區(qū)衛(wèi)生人力資源配置的公平性及醫(yī)院運(yùn)行效率,同時(shí)對衛(wèi)生人力資源配置的公平性與醫(yī)院運(yùn)行效率兩者之間是否存在相關(guān)關(guān)系進(jìn)行分析。

1　資料與方法

1.1　區(qū)域界定

本文研究區(qū)域的劃分參照《北京區(qū)域統(tǒng)計(jì)年鑒》常用區(qū)域劃分標(biāo)準(zhǔn),將北京市的16個(gè)區(qū)縣劃分為首都功能核心區(qū)、城市功能拓展區(qū)、城市發(fā)展新區(qū)和生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)四大區(qū)域。其中首都功能核心區(qū)包括:東城區(qū)、西城區(qū);城市功能拓展區(qū)包括:朝陽區(qū)、豐臺區(qū)、石景山區(qū)、海淀區(qū);城市發(fā)展新區(qū)包括:房山區(qū)、通州區(qū)、順義區(qū)、昌平區(qū)、大興區(qū);生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)包括:門頭溝區(qū)、懷柔區(qū)、平谷區(qū)、密云區(qū)和延慶區(qū)[8]。

1.2　資料來源

本文數(shù)據(jù)來源于《北京區(qū)域統(tǒng)計(jì)年鑒2011》《北京區(qū)域統(tǒng)計(jì)年鑒2015》及北京市衛(wèi)生計(jì)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)數(shù)據(jù)庫。人力資源配置方面,主要選取2010年和2014年北京市16區(qū)縣衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)和注冊護(hù)士數(shù)3項(xiàng)屬于衛(wèi)生人力資源的指標(biāo),但由于衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)包括執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)和注冊護(hù)士數(shù),因而分析衛(wèi)生人力資源泰爾指數(shù)與醫(yī)院三類效率的關(guān)系時(shí),只選用了衛(wèi)生技術(shù)人員的泰爾指數(shù)。醫(yī)院運(yùn)行效率方面,為了確保研究醫(yī)院數(shù)據(jù)的完整性和一致性,增強(qiáng)分析數(shù)據(jù)的可比性,從北京市16個(gè)區(qū)縣共608家醫(yī)院篩選出2010—2014年持續(xù)經(jīng)營的醫(yī)院,剔除研究期內(nèi)停辦或新辦的醫(yī)院以及資源分析數(shù)據(jù)前后不完整的醫(yī)院,最后將369家醫(yī)院納入醫(yī)院效率的分析研究中,并將衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、實(shí)有床位數(shù)和醫(yī)療支出總額三個(gè)可以反映衛(wèi)生人力、物力、財(cái)力三類投入的指標(biāo)確定為醫(yī)院效率數(shù)據(jù)包絡(luò)分析的投入指標(biāo),將總診療人次數(shù)、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)和醫(yī)療收入總額三個(gè)可以反映衛(wèi)生產(chǎn)出的指標(biāo)確定為產(chǎn)出指標(biāo)。

1.3　研究方法

1.3.1泰爾指數(shù) 泰爾指數(shù)(Theil index),又稱泰爾熵標(biāo)準(zhǔn)、泰爾系數(shù),由荷蘭經(jīng)濟(jì)學(xué)家泰爾利用信息理論中的熵概念來計(jì)算收入不平等而得名,是衡量區(qū)域發(fā)展均衡程度的重要指標(biāo)之一。泰爾在20世紀(jì)50和60年代分別提出了兩個(gè)公式:泰爾U系數(shù)和泰爾T系數(shù)。泰爾T系數(shù)具有可分解性,不但能判斷整體差異水平還可區(qū)別組內(nèi)和組間差距,并分解兩者對整體差距的貢獻(xiàn)[9]。泰爾指數(shù)取值在0～1之間[10],數(shù)值越大說明發(fā)展不均衡程度越大或者說明差異程度大,反之則越小。本研究選取泰爾指數(shù)對北京市各功能區(qū)的衛(wèi)生人力資源配置的公平性進(jìn)行測算,分析組內(nèi)、組間泰爾指數(shù)整體差異水平的貢獻(xiàn),探討其公平性的差異主要來源于區(qū)域內(nèi)還是區(qū)域間。泰爾指數(shù)涉及對數(shù)運(yùn)算,可選用不同的正數(shù)作底數(shù)進(jìn)行運(yùn)算,本文涉及泰爾指數(shù)的結(jié)果均是以2為底進(jìn)行計(jì)算得到。

1.3.2數(shù)據(jù)包絡(luò)分析 數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(DEA)通常是對一組給定的決策單元,選定一組輸入、輸出的評價(jià)指標(biāo),求所關(guān)心的特定決策單元的有效性系數(shù),以此來評價(jià)決策單元的優(yōu)劣。由于數(shù)據(jù)包絡(luò)分析不需要假定投入與產(chǎn)出之間的函數(shù)關(guān)系,不需要預(yù)先估計(jì)任何參數(shù),不受輸入和輸出量綱的影響,使其在理論研究與實(shí)踐應(yīng)用中取得了大量的成果[11]。本研究的研究對象之一是具有多投入、多產(chǎn)出特點(diǎn)的醫(yī)院,而DEA在分析多投入、多產(chǎn)出的情況時(shí)具有優(yōu)勢。

本研究運(yùn)用Max DEA Basic 6.4數(shù)據(jù)包絡(luò)分析軟件,選擇目前在相對效率評價(jià)中常用的基于規(guī)模收益不變的CCR模型和規(guī)模收益可變的BCC模型,其中CCR模型主要研究“綜合效率”,BBC模型則在CCR模型的基礎(chǔ)上,將綜合效率進(jìn)一步分解為“純技術(shù)效率”和“規(guī)模效率”。模型效率評價(jià)結(jié)果分為有效和無效,計(jì)算得分在0～1之間,其中DEA有效是指效率值計(jì)算結(jié)果等于1,當(dāng)效率值小于1時(shí),為非有效。例如,某醫(yī)院總體效率值等于0.9,表示該醫(yī)院與有效的醫(yī)院相比,其資源只發(fā)揮了90%的效率水平。

2　結(jié)果

2.1　北京市各功能區(qū)基本情況

北京市各功能區(qū)基本情況如表1所示,其中人口為年末常住人口。

2.2　北京市各功能區(qū)衛(wèi)生人力資源泰爾指數(shù)及總泰爾指數(shù)分析

以北京市當(dāng)年各區(qū)域常住人口作為權(quán)重,計(jì)算2010年及2014年各功能區(qū)人力資源泰爾指數(shù)。從總體來看,首都功能核心區(qū)衛(wèi)生人力資源的泰爾指數(shù)最低,其次是城市功能拓展區(qū),城市發(fā)展新區(qū)和生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)泰爾指數(shù)相對較高。按區(qū)域來看,首都功能核心區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護(hù)士的泰爾指數(shù)有所下降,衛(wèi)技人員的泰爾指數(shù)有所上升,整體看來其公平性最好。城市功能拓展區(qū)的各項(xiàng)泰爾指數(shù)均有上升,且執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的泰爾指數(shù)由0.020 2上升至0.037 2,上升幅度最大。城市發(fā)展新區(qū)衛(wèi)生人力資源各項(xiàng)的泰爾指數(shù)也有所上升,上升明顯,衛(wèi)生人力資源總泰爾指數(shù)下降。生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)的泰爾指數(shù)整體較高,但其衛(wèi)生人力資源的泰爾指數(shù)降低,衛(wèi)生人力資源的分配趨于公平。見表2。

與2010年相比,2014年北京市衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護(hù)士三類衛(wèi)生人力資源總泰爾指數(shù)均有所下降,其中區(qū)域間泰爾指數(shù)均有不同程度降低,區(qū)域內(nèi)泰爾指數(shù)則均有所上升。總泰爾指數(shù)說明三類衛(wèi)生人力資源不均衡程度或者說差異程度在減小,區(qū)域間衛(wèi)生人力資源的泰爾指數(shù)均遠(yuǎn)大于區(qū)域內(nèi),并且其對總泰爾指數(shù)的貢獻(xiàn)率均在80%以上,表明區(qū)域間的不公平是導(dǎo)致衛(wèi)生人力資源配置不公平的主要原因。見表3。

2.3　2014年北京市各功能區(qū)區(qū)域內(nèi)醫(yī)院運(yùn)行效率分析

首都功能核心區(qū)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院綜合技術(shù)效率和純技術(shù)效率均為最高,規(guī)模效率較低,公平性最好;城市發(fā)展新區(qū)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院綜合技術(shù)效率和純技術(shù)效率最低,規(guī)模效率僅次于城市功能拓展區(qū),其資源配置公平性最差;生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)的公平性優(yōu)于城市功能拓展區(qū),但醫(yī)院運(yùn)行綜合技術(shù)效率、純技術(shù)效率和 規(guī)模效率均低于城市功能拓展區(qū)。

表1　北京市各功能區(qū)基本情況

表2　北京市2010年及2014年各功能區(qū)衛(wèi)生人力資源泰爾指數(shù)

表3　北京市2010年及2014年衛(wèi)生人力資源總泰爾指數(shù)

按區(qū)域來看,首都功能核心區(qū)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院綜合技術(shù)效率、純技術(shù)效率在四類區(qū)域中均為最高,分別為0.452 38和0.622 35,說明其綜合技術(shù)、純技術(shù)得到了較好的發(fā)揮;規(guī)模效率較低也體現(xiàn)了轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院并沒有一味地盲目擴(kuò)張醫(yī)院規(guī)模。城市發(fā)展新區(qū)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院綜合技術(shù)效率、純技術(shù)效率在四類區(qū)域中最低,規(guī)模效率較高,則表明轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院綜合技術(shù)、純技術(shù)相較于其他三個(gè)功能區(qū)沒有得到很好的發(fā)揮,偏向于追求擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模。另外,四類區(qū)域中規(guī)模效率最高的是城市功能拓展區(qū),為0.814 86,可以看出轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院過度追求醫(yī)院規(guī)模,在綜合技術(shù)、純技術(shù)方面較首都核心區(qū)有所欠缺。見表4。

表4　2014年北京市各功能區(qū)區(qū)域內(nèi)醫(yī)院效率

2.4　2014年北京市各功能區(qū)人力資源配置與其區(qū)域內(nèi)醫(yī)院效率關(guān)系分析

若要分析各功能區(qū)人力資源配置與其區(qū)域內(nèi)醫(yī)院效率關(guān)系,則需要對選取的三個(gè)衛(wèi)生人力資源指標(biāo)通過主成分分析法進(jìn)行降維處理,將其轉(zhuǎn)化為總泰爾指數(shù)。但由于衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)包括執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)和注冊護(hù)士數(shù),不滿足主成分分析的條件,故而分析衛(wèi)生人力資源泰爾指數(shù)與醫(yī)院三類效率的關(guān)系時(shí),只選用衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的泰爾指數(shù)來代表衛(wèi)生人力資源泰爾指數(shù)。使用SAS 9.4軟件對2014年北京市各功能區(qū)人力資源配置與其區(qū)域內(nèi)醫(yī)院效率進(jìn)行直線相關(guān)分析,結(jié)果表明衛(wèi)生技術(shù)人員泰爾指數(shù)與綜合技術(shù)效率(P=0.075 5)、純技術(shù)效率(P=0.078 0)、規(guī)模效率(P=0.935 6)按事先確定的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05,均不拒絕原假設(shè),尚不能認(rèn)為2014年北京市各區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生人力資源泰爾指數(shù)分別與醫(yī)院運(yùn)行的綜合技術(shù)效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率存在直線相關(guān)關(guān)系。

3　討論與建議

醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性及運(yùn)行效率對促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的合理性、公平性以及提高資源的利用效率具有十分重要意義。2011年北京市衛(wèi)生局、北京市發(fā)展和改革委員會(huì)共同出臺的《北京市“十二五”時(shí)期衛(wèi)生發(fā)展改革規(guī)劃》明確提出“堅(jiān)持公平與效率的統(tǒng)一。在優(yōu)先維護(hù)基本醫(yī)療衛(wèi)生的公益性、促進(jìn)公平公正的基礎(chǔ)上,努力提高醫(yī)療衛(wèi)生工作效率”。相關(guān)學(xué)者的研究也指出,“公平優(yōu)先,兼顧效率”是體現(xiàn)“低水平,廣覆蓋”原則和實(shí)現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”目標(biāo)的基本保證[12]。

3.1　根據(jù)各功能區(qū)區(qū)域特點(diǎn),適當(dāng)控制或擴(kuò)大地區(qū)衛(wèi)生人力資源規(guī)模

北京市各功能區(qū)衛(wèi)生人力資源的公平性配置存在區(qū)域性差異,衛(wèi)生人力資源傾向于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的功能區(qū)。對于城市發(fā)展新區(qū)、生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū),相關(guān)部門應(yīng)設(shè)立專項(xiàng)資金,加大財(cái)政投入,加強(qiáng)衛(wèi)生人力資源供給,制定相關(guān)政策加強(qiáng)支持力度,提高區(qū)域衛(wèi)生人力資源配置的公平性。衛(wèi)生人力資源配置與其他資源配置一樣,都通過市場和計(jì)劃進(jìn)行。市場經(jīng)濟(jì)的運(yùn)行能夠促進(jìn)衛(wèi)生人力資源配置的合理和優(yōu)化,但市場并不是萬能的,它自身存在失靈的現(xiàn)象,市場力量不能實(shí)現(xiàn)公平,需要政府進(jìn)行管制。區(qū)域間的差異是導(dǎo)致衛(wèi)生人力資源配置不公平的主要原因。因此,相關(guān)部門配置衛(wèi)生人力資源時(shí),應(yīng)重點(diǎn)縮小中心城區(qū)與遠(yuǎn)郊區(qū)縣的差異,必要時(shí)出臺相關(guān)措施引導(dǎo)衛(wèi)生人才向遠(yuǎn)郊區(qū)縣的流動(dòng),同時(shí)加強(qiáng)各功能區(qū)內(nèi)部衛(wèi)生人力資源的合理配置。

3.2　提高醫(yī)院運(yùn)行效率,合理調(diào)整醫(yī)院規(guī)模

首都功能核心區(qū)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院綜合技術(shù)效率和純技術(shù)效率最高,但規(guī)模效率較低,對于這類情況,醫(yī)院應(yīng)當(dāng)充分考慮其規(guī)模配置,在擴(kuò)建規(guī)模時(shí),醫(yī)院應(yīng)事先了解其服務(wù)半徑內(nèi)的地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況、居住人口數(shù)量以及相關(guān)區(qū)域各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置情況,避免盲目擴(kuò)大規(guī)模,造成醫(yī)療衛(wèi)生資源重復(fù)配置和擁擠;衛(wèi)生管理部門也應(yīng)當(dāng)適時(shí)進(jìn)行現(xiàn)有醫(yī)院的規(guī)模評估,對規(guī)模過大的醫(yī)院應(yīng)增加科技含量高的技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目及特需醫(yī)療服務(wù),以吸引更多疑難雜癥患者和高收入群體前來就醫(yī),進(jìn)而避免醫(yī)療資源浪費(fèi)。城市功能拓展區(qū)、城市發(fā)展新區(qū)、生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)區(qū)域內(nèi)醫(yī)院均不同程度地存在綜合技術(shù)效率和純技術(shù)效率較低,規(guī)模效率較高的情況,對于這些區(qū)域的醫(yī)院而言,應(yīng)將重點(diǎn)放在醫(yī)療水平的提升及管理力度方面,加大力度提高醫(yī)院的服務(wù)水平和效率,合理調(diào)整相關(guān)技術(shù)及規(guī)模,不可盲目擴(kuò)大規(guī)模。

3.3　優(yōu)化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃

區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的目的主要在于合理配置,統(tǒng)籌規(guī)劃區(qū)域內(nèi)部的衛(wèi)生資源,對資源各要素進(jìn)行組合調(diào)度,最終改善并提高區(qū)域內(nèi)綜合衛(wèi)生服務(wù)能力。優(yōu)化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,有助于對醫(yī)療資源的優(yōu)化配置,解決衛(wèi)生資源短缺與浪費(fèi)并存的問題。北京市的優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源依然主要集中在首都功能核心區(qū),部分集中在城市功能拓展區(qū),同時(shí)《北京市“十二五”時(shí)期衛(wèi)生發(fā)展改革規(guī)劃》衛(wèi)生發(fā)展基本原則中明確提出“堅(jiān)持公平與效率的統(tǒng)一”的目標(biāo),政府相關(guān)部門在協(xié)調(diào)公平與效率之間關(guān)系的基礎(chǔ)上,應(yīng)優(yōu)化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,合理疏解優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源,讓其更好地發(fā)揮促進(jìn)人民健康的作用。

參考文獻(xiàn)