柯思思, 朱朝陽(yáng), 張剛

武漢市醫(yī)療衛(wèi)生資源豐富,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和水平穩(wěn)居中部地區(qū)龍頭地位,但仍難以有效緩解“看病難、看病貴”問(wèn)題。如何利用豐富的衛(wèi)生資源,有效地提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)效率,成為各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)迫切需要解決的難題。數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法(data envelopment analysis,DEA)是根據(jù)多項(xiàng)投入指標(biāo)和多項(xiàng)產(chǎn)出指標(biāo),利用線性規(guī)劃的方法,對(duì)具有可比性的同類型單位進(jìn)行相對(duì)有效性評(píng)價(jià)的一種數(shù)量分析方法[1],它較多地用于評(píng)價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)效率。近幾年,學(xué)者對(duì)武漢市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置公平性的研究較多,而運(yùn)行效率相關(guān)研究卻較少。本研究將應(yīng)用DEA方法,以武漢市13個(gè)行政區(qū)2010—2014年的面板數(shù)據(jù),從橫向和縱向兩個(gè)角度分析武漢市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)生產(chǎn)效率變化的情況及變化的原因,為提高武漢市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率提供可靠的依據(jù)。

1　資料與方法

1.1　資料來(lái)源

本研究使用的數(shù)據(jù)來(lái)源于武漢市衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)(原武漢市衛(wèi)生局)公開(kāi)發(fā)行的2010—2015年的《武漢衛(wèi)生計(jì)生年鑒》(武漢衛(wèi)生年鑒)。選擇武漢市13個(gè)行政區(qū)醫(yī)療投入產(chǎn)出數(shù)據(jù)為研究樣本,其中7個(gè)中心城區(qū)(江岸、江漢、硚口、漢陽(yáng)、武昌、青山、洪山);6個(gè)遠(yuǎn)城區(qū)(東西湖、漢南、蔡甸、江夏、黃陂、新洲)。

1.2　評(píng)價(jià)指標(biāo)選擇

學(xué)者王敏等[2]提出,醫(yī)院DEA評(píng)價(jià)中指標(biāo)選擇要具有核心性、代表性、確定性、獨(dú)立性和敏感性;李顯文等[3]指出,醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型,結(jié)合衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南(2008年版)》中的指標(biāo),本次研究選取4個(gè)投入指標(biāo):每千人床位數(shù)、每千人執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、每千人注冊(cè)護(hù)士數(shù)、各區(qū)財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出;4個(gè)產(chǎn)出指標(biāo):總診療人次數(shù)、出院人數(shù)、手術(shù)人次數(shù)、實(shí)際占用總床日數(shù)。

1.3　統(tǒng)計(jì)方法

本研究將采用DEA的CCR模型和BCC模型評(píng)價(jià)同時(shí)期決策單元(decision making units,DMU)的總體效率、純技術(shù)效率、規(guī)模效率,其中效率值為1代表有效;效率值小于1代表效率不佳。采用Malmquist指數(shù)評(píng)價(jià)不同時(shí)期DMU全要素生產(chǎn)率(total factor productivity,TFP)變化指數(shù),TFP變化指數(shù)可分解為技術(shù)效率變化指數(shù)和技術(shù)進(jìn)步指數(shù),其中技術(shù)效率變化指數(shù)又可分為純技術(shù)效率變化指數(shù)和規(guī)模效率變化指數(shù)。各變化指數(shù)值大于1代表其效率呈進(jìn)步趨勢(shì);等于1代表其效率無(wú)變化;小于1代表其效率呈退步趨勢(shì)[4]。本研究使用Excel輸入數(shù)據(jù),采用DEAP 2.1軟件進(jìn)行效率分析。

2　結(jié)果

2.1　2014年武漢市總體效率分析

2014年武漢市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總體效率在0.200～1.000之間波動(dòng),均值為0.704;純技術(shù)效率在0.358～1.000之間波動(dòng),均值為0.842;規(guī)模效率在0.200～1.000之間波動(dòng),均值為0.845。其中總體效率為1的行政區(qū)有4個(gè),占30.8%;純技術(shù)效率為1的行政區(qū)有6個(gè),占46.2%;規(guī)模效率為1的行政區(qū)有4個(gè),占30.8%。在總體效率小于1的9個(gè)行政區(qū)中,有7個(gè)行政區(qū)的純技術(shù)效率和規(guī)模效率均小于1,占53.8%,且大部分總體效率小于1的行政區(qū)純技術(shù)效率不高;漢南和蔡甸這2個(gè)行政區(qū)的純技術(shù)效率均為1,但規(guī)模效率不高,導(dǎo)致總體效率小于1;所有總體效率小于1的行政區(qū),其規(guī)模效率也小于1。從規(guī)模報(bào)酬?duì)顟B(tài)來(lái)看,13個(gè)行政區(qū)僅有4個(gè)行政區(qū)的規(guī)模報(bào)酬處于不變狀態(tài),表明這些行政區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的規(guī)模已達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài),即增加一定比例的投入,能得到相同比例的產(chǎn)出;2個(gè)行政區(qū)的規(guī)模報(bào)酬處于遞減狀態(tài),表明這些行政區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的規(guī)模過(guò)于飽和,即增加一定比例的投入,得到較低比例的產(chǎn)出,需控制規(guī)模;7個(gè)行政區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的規(guī)模處于發(fā)展階段,即增加一定比例的投入,得到較高比例的產(chǎn)出,需擴(kuò)大規(guī)模。由此可知,2014年武漢市13個(gè)行政區(qū)總體效率不高,將近一半的行政區(qū)需要同時(shí)提高純技術(shù)效率和規(guī)模效率。見(jiàn)表1。

2.2　Malmquist指數(shù)分析

2.2.1按年度武漢市13個(gè)行政區(qū)TFP動(dòng)態(tài)變化分析2009—2014年期間,武漢市13個(gè)行政區(qū)實(shí)現(xiàn)TFP增長(zhǎng)的年份有2010年、2011年和2013年,而2012年和2014年均下降,其中2012年下降幅度最大,達(dá)到12.5%。從全市范圍來(lái)看,2009—2014年武漢市13個(gè)行政區(qū)TFP呈現(xiàn)升降交替動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì),年均增長(zhǎng)率為0.9%,其中技術(shù)進(jìn)步年均增長(zhǎng)4%,技術(shù)效率、純技術(shù)效率、規(guī)模效率年均增長(zhǎng)率分別為-3%、-1.7%、-1.3%。這表明武漢市13各行政區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總體運(yùn)營(yíng)較好,TFP增長(zhǎng)的主要?jiǎng)恿榧夹g(shù)進(jìn)步。見(jiàn)表2。

表1　2014年武漢市13個(gè)行政區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率分析

表2　武漢市13個(gè)行政區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)Malmquist指數(shù)動(dòng)態(tài)變化

2.2.2按地區(qū)武漢市13個(gè)行政區(qū)TFP動(dòng)態(tài)變化分析 從地域間比較,2009—2014年期間,武漢市13個(gè)行政區(qū)TFP均值為1.009,說(shuō)明了13個(gè)行政區(qū)2014年全要素生產(chǎn)效率比2009年上升了0.9%。13個(gè)行政區(qū)中江岸區(qū)、江漢區(qū)、洪山區(qū)、蔡甸區(qū)、江夏區(qū)、黃陂區(qū)和新洲區(qū)TFP均實(shí)現(xiàn)了增長(zhǎng),其中江漢區(qū)增長(zhǎng)幅度最大,達(dá)到20.8%;江岸區(qū)、洪山區(qū)、蔡甸區(qū)和新洲區(qū)增長(zhǎng)的動(dòng)力主要來(lái)源于技術(shù)進(jìn)步,江夏區(qū)增長(zhǎng)的動(dòng)力主要是技術(shù)效率,其他地區(qū)主要是技術(shù)效率和技術(shù)進(jìn)步的綜合作用。在6個(gè)TFP下降的行政區(qū)中,漢南區(qū)下降幅度最明顯,為10.2%,下降的原因主要是技術(shù)效率和技術(shù)進(jìn)步均處于負(fù)增長(zhǎng)狀態(tài)。值得一提的是,擁有同濟(jì)醫(yī)院、中山醫(yī)院、湖北省人民醫(yī)院、中南醫(yī)院等多家大型綜合醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的硚口區(qū)和武昌區(qū),TFP下降幅度均達(dá)到4.2%。見(jiàn)表3。

表3　2010—2014年武漢市13個(gè)行政區(qū)Malmquist生產(chǎn)率指數(shù)

進(jìn)一步按經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平分析,2009—2014年武漢市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)TFP平均下降1.4%,其中技術(shù)進(jìn)步下降1.4%,技術(shù)效率、規(guī)模效率、純技術(shù)效率無(wú)變化。具體來(lái)看,7個(gè)中心城區(qū)TFP下降5.3%,6個(gè)遠(yuǎn)城區(qū)TFP提高2.6%,下降或提高的原因均是技術(shù)進(jìn)步,而技術(shù)效率、規(guī)模效率、純技術(shù)效率均無(wú)變化。見(jiàn)表4。

表4　2010—2014年武漢市不同經(jīng)濟(jì)地區(qū)Malmquist生產(chǎn)率指數(shù)

3　討論與建議

3.1　DEA的CCR模型、BCC模型和Malmuist指數(shù)模型比較

基于規(guī)模收益不變假定的CCR模型主要用于評(píng)價(jià)DUM的技術(shù)效率和規(guī)模效率是否同時(shí)有效;基于可變規(guī)模收益假定的BCC模型是將技術(shù)效率進(jìn)一步分解為純技術(shù)效率和規(guī)模效率,能區(qū)別技術(shù)效率不高是源于技術(shù)配置不當(dāng)還是規(guī)模不合理;Malmquist指數(shù)是反映不同時(shí)期決策單元生產(chǎn)率的變化,用于測(cè)算生產(chǎn)率的增長(zhǎng),能有效分析生產(chǎn)率的變化是源于技術(shù)效率還是技術(shù)進(jìn)步。龐慧敏等[5]研究表明,DEA的CCR模型、BCC模型與Malmquist指數(shù)模型相結(jié)合,能更全面評(píng)價(jià)醫(yī)院效率。

3.2　武漢市多數(shù)行政區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總體效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率均不佳

從2014年分析結(jié)果可知,武漢市13個(gè)行政區(qū)中,7個(gè)(53.8%)行政區(qū)純技術(shù)效率不佳,9個(gè)(69.2%)行政區(qū)規(guī)模效率不佳,說(shuō)明純技術(shù)效率和規(guī)模效率不佳共同導(dǎo)致了武漢市69.2%的行政區(qū)總體效率不佳。具體來(lái)看,江岸區(qū)、江漢區(qū)、漢陽(yáng)區(qū)等經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快的中心城區(qū)純技術(shù)效率和規(guī)模效率均不高,而黃陂區(qū)和新洲區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后的遠(yuǎn)城區(qū)純技術(shù)效率和規(guī)模效率均為1,這說(shuō)明行政區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總體效率的高低與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的高低并非呈正相關(guān),這與劉孟飛、柯思思等[6-7]人的結(jié)論一致。近年來(lái),隨著人民群眾健康需求的提高,各地醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都在盲目跟風(fēng)擴(kuò)建新院區(qū),如武漢同濟(jì)醫(yī)院、武漢大學(xué)人民醫(yī)院、武漢市第三醫(yī)院等大型綜合醫(yī)院先后在武漢市光谷地區(qū)籌建規(guī)模龐大的新院區(qū),優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源扎推,但因規(guī)劃不合理、人員隊(duì)伍建設(shè)未跟上、醫(yī)院管理水平不高、先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備利用率低,造成這些地區(qū)技術(shù)效率和規(guī)模效率均不佳,導(dǎo)致總體效率低。因此,為滿足人民群眾就醫(yī)需求,衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)統(tǒng)籌兼顧,合理配置衛(wèi)生資源,對(duì)規(guī)模較小或經(jīng)營(yíng)不佳的機(jī)構(gòu),實(shí)行機(jī)構(gòu)重組或改變服務(wù)方向;同時(shí)也應(yīng)正確把握國(guó)家“醫(yī)改”新政策,利用“互聯(lián)網(wǎng)+”,探索分級(jí)診療新模式,使各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入產(chǎn)出最大化,提高整體效率。

3.3　技術(shù)效率下降是導(dǎo)致武漢市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全要素生產(chǎn)效率下降的主要原因

從整體來(lái)看,武漢市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)TFP上升了1.6%,說(shuō)明投入產(chǎn)出配置效率水平較好。技術(shù)效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率均下降,說(shuō)明武漢市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理水平不高,管理模式不佳。陸文娟等[8]指出2006—2008年武漢市醫(yī)院全要素生產(chǎn)效率下降是由技術(shù)進(jìn)步所致,這充分說(shuō)明了近幾年武漢市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在人才建設(shè)、技術(shù)創(chuàng)新等方面有所改進(jìn),但忽視了管理模式與機(jī)制的改善與創(chuàng)新。高效的管理水平和良好的管理模式不僅能激發(fā)醫(yī)務(wù)工作者的工作熱情,充分利用醫(yī)療衛(wèi)生資源,更能轉(zhuǎn)變服務(wù)模式,改善醫(yī)療環(huán)境,提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。因此,提高武漢市各地醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全要素生產(chǎn)效率,衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)不僅需要繼續(xù)重視人才引進(jìn)與培養(yǎng)、建設(shè)重點(diǎn)醫(yī)學(xué)?？啤⑨槍?duì)性地引入先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和診療技術(shù)、加強(qiáng)醫(yī)療專業(yè)人員創(chuàng)新意識(shí)和醫(yī)院文化建設(shè),多種渠道保持技術(shù)進(jìn)步,更迫切需要合理配置優(yōu)質(zhì)資源、嚴(yán)格控制醫(yī)院規(guī)模、探索醫(yī)院管理新模式、深化醫(yī)院管理體質(zhì)改革、完善激勵(lì)機(jī)制,多種措施提升技術(shù)效率。

3.4　武漢市遠(yuǎn)城區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全要素生產(chǎn)效率高于中心城區(qū)

2009—2014年,武漢市13個(gè)行政區(qū)中實(shí)現(xiàn)全要素生產(chǎn)效率指數(shù)增長(zhǎng)的有7個(gè)區(qū),其中4個(gè)來(lái)自于遠(yuǎn)城區(qū),這再次說(shuō)明醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全要素生產(chǎn)效率與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平并無(wú)必然的聯(lián)系。遠(yuǎn)城區(qū)雖醫(yī)療資源缺乏,醫(yī)療技術(shù)有限,但能及時(shí)把握國(guó)家各種“新醫(yī)改”政策,準(zhǔn)確定位醫(yī)院發(fā)展方向,完善基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化,將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目有機(jī)結(jié)合,合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源,充分利用有限的資源提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)效率。而中心城區(qū)整體存在優(yōu)質(zhì)資源集中、規(guī)模不經(jīng)濟(jì)、資源配置不合理的問(wèn)題,導(dǎo)致?lián)碛卸鄶?shù)大型綜合醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的行政區(qū),如江岸、硚口、洪山等區(qū)全要素生產(chǎn)效率呈現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)。因此,各級(jí)衛(wèi)生行政部門,應(yīng)首先強(qiáng)調(diào)政府的職責(zé),在合理配置醫(yī)療資源時(shí),從區(qū)域整體層面規(guī)劃,結(jié)合國(guó)家“分級(jí)診療”制度,有計(jì)劃地制定和實(shí)施衛(wèi)生規(guī)劃,合理優(yōu)化城鄉(xiāng)地區(qū)的資源配置。