李海峰

【摘 要】內(nèi)部控制是提升單位內(nèi)部管理水平、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控的重要手段。本文在醫(yī)院內(nèi)部控制發(fā)展的背景下，闡述了全面推行醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的本質(zhì)和必要性，從醫(yī)院管理實(shí)務(wù)的角度，對(duì)目前在實(shí)施內(nèi)部控制建設(shè)中普遍存在的問題和誤區(qū)作了分析，并結(jié)合醫(yī)院自身的實(shí)際，提出了相應(yīng)的改進(jìn)措施和建議，以促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的有效實(shí)施。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院；內(nèi)部控制；問題和建議

一、引言

醫(yī)院內(nèi)部控制是融于管理體系的一個(gè)內(nèi)部管理系統(tǒng)，是一個(gè)通過制定制度，落實(shí)措施、執(zhí)行程序等，為實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)而應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的自我規(guī)范和約束過程。推行醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)，是深化醫(yī)改進(jìn)程中，醫(yī)院管理體系的一項(xiàng)重大變革，目的是為了防控經(jīng)營活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院內(nèi)部控制的發(fā)展大致分為兩個(gè)階段：一是會(huì)計(jì)控制。2006年衛(wèi)生部相繼發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定》和《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》，對(duì)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度建設(shè)作了相關(guān)規(guī)定；2010年衛(wèi)生部等五部委在公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見中就完善財(cái)務(wù)管理制度提出了要建立健全內(nèi)部控制的要求。二是從會(huì)計(jì)控制擴(kuò)展到管理控制。2012年財(cái)政部在發(fā)布《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》中要求行政事業(yè)單位建立和實(shí)施內(nèi)部控制須遵循全面性、重要性、制衡性和適應(yīng)性等原則，并對(duì)內(nèi)部控制建設(shè)的組織和實(shí)施作了明確要求。確立了行政事業(yè)單位內(nèi)部控制框架體系。醫(yī)院作為行政事業(yè)單位的重要組成，其內(nèi)部控制建設(shè)應(yīng)該按照該規(guī)范的相關(guān)要求，借鑒以COSO框架理論為基礎(chǔ)的《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》及相關(guān)配套指引，并結(jié)合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)來實(shí)施開展。

二、全面推行醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的必要性

推行醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)，就是要全面建立和有效實(shí)施內(nèi)部控制，落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任，在醫(yī)院實(shí)現(xiàn)經(jīng)營目標(biāo)過程中采取相應(yīng)的控制措施，從容應(yīng)對(duì)所有風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)各種風(fēng)險(xiǎn)所帶來的綜合影響力實(shí)施管理，將所面臨的風(fēng)險(xiǎn)控制在可承受的范圍，為醫(yī)院實(shí)現(xiàn)發(fā)展目標(biāo)提供多方面的合理保證： 一是促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)營活動(dòng)的合法合規(guī)，規(guī)避違法違規(guī)的風(fēng)險(xiǎn)；二是維護(hù)醫(yī)院資產(chǎn)安全和有效使用；三是保障醫(yī)院財(cái)務(wù)信息報(bào)告的真實(shí)性和完整性；四是有效防控舞弊和預(yù)防職務(wù)犯罪；五是提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平。

建立和健全醫(yī)院內(nèi)部控制度是防控舞弊風(fēng)險(xiǎn)的有效措施，也是保障權(quán)力高效運(yùn)行規(guī)范有序的有效手段和實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)的長效機(jī)制。對(duì)于完善醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，具有重大意義。

三、醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)中存在的問題

在現(xiàn)代企業(yè)管理理念逐漸引入到醫(yī)院管理中，內(nèi)部控制作為全新的管理模式在行政事業(yè)單位得以全面推行，其建立和實(shí)施的實(shí)務(wù)操作都處在一個(gè)起步探索階段，由于各級(jí)醫(yī)院的管理水平和內(nèi)控環(huán)境參差不齊，在推行內(nèi)部控制建設(shè)中普遍存在以下問題：

1.對(duì)內(nèi)部控制的認(rèn)知不夠

每一項(xiàng)新的管理模式的推行，都首先會(huì)遇到認(rèn)知水平和重視程度的問題。推行內(nèi)部控制建設(shè)也一樣，特別是對(duì)屬于事業(yè)單位的醫(yī)院，因各項(xiàng)規(guī)范監(jiān)管力度達(dá)不到上市公司的水平，導(dǎo)致整體管理水平薄弱，普遍缺乏對(duì)風(fēng)險(xiǎn)控制管理的意識(shí)，對(duì)實(shí)施內(nèi)部控制的本質(zhì)和必要性得不到充分的認(rèn)識(shí)。分不清內(nèi)部監(jiān)督和內(nèi)部控制的關(guān)系，認(rèn)為監(jiān)督就只是財(cái)務(wù)部門或內(nèi)部審計(jì)部門的事。內(nèi)部控制的實(shí)施僅針對(duì)財(cái)務(wù)核算、物資采購及倉庫保管等部分環(huán)節(jié)。甚至在具體操作中出現(xiàn)將財(cái)務(wù)制度取代內(nèi)部控制，將內(nèi)部控制看作是應(yīng)付外部監(jiān)管等情況。內(nèi)部控制的作用得不到有效發(fā)揮。

2.內(nèi)部控制體系建設(shè)存在誤區(qū)

在實(shí)務(wù)工作中，常把內(nèi)部控制體系建設(shè)的內(nèi)涵理解為建章立制。其實(shí)內(nèi)部控制不僅是一種規(guī)章制度，如章程文件、技術(shù)操作規(guī)范和運(yùn)用模型等，也不僅是外加獨(dú)立的控制活動(dòng)，如風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、信息交流和評(píng)價(jià)監(jiān)督等。不能把內(nèi)部控制理解為僅是一個(gè)靜態(tài)的內(nèi)部管理制度，內(nèi)部控制是融于日常管理活動(dòng)中而形成的一種常規(guī)管理和運(yùn)行機(jī)制。可以說，內(nèi)部控制既是一種制度安排、也是一種自我約束和規(guī)范管理的過程。

由于行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范的實(shí)施處于推行探索階段，缺乏相關(guān)的配套、評(píng)價(jià)指引，不少醫(yī)院在內(nèi)部控制規(guī)范體系的建立中，沒有根據(jù)自身行業(yè)的特點(diǎn)，對(duì)業(yè)務(wù)流程進(jìn)行識(shí)別梳理，對(duì)控制環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，出現(xiàn)照搬照抄的現(xiàn)象，理論和實(shí)際脫節(jié)。

3.內(nèi)部控制制度不完善，流程不合理

醫(yī)院內(nèi)部控制制度的建立缺乏系統(tǒng)性和完整性。沒有根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有的組織結(jié)構(gòu)、業(yè)務(wù)流程、人員配置和授權(quán)審批等多方面的要素，自上而下地進(jìn)行分析業(yè)務(wù)，甄別風(fēng)險(xiǎn)，抓住關(guān)鍵控制點(diǎn)。實(shí)際工作中，經(jīng)常有出現(xiàn)漏洞才設(shè)法堵塞的現(xiàn)象，致使內(nèi)部控制管理成本高、效果差。不少醫(yī)院的內(nèi)部控制只側(cè)重對(duì)常規(guī)業(yè)務(wù)的管理，如貨幣資金業(yè)務(wù)、采購與付款業(yè)務(wù)等，忽視對(duì)非常規(guī)業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)控制和評(píng)估。流程設(shè)計(jì)不合理，不進(jìn)行流程評(píng)估和優(yōu)化，流程之間缺乏銜接對(duì)應(yīng)關(guān)系。大多流程管理單純依靠文字表述，缺乏流程圖示引導(dǎo)，可操作性差。導(dǎo)致在落實(shí)流程步驟責(zé)任時(shí)，出現(xiàn)責(zé)任人互相推諉、職責(zé)不清、管理不協(xié)調(diào)等現(xiàn)象，給內(nèi)部控制制度的執(zhí)行帶來困難。

4.內(nèi)部控制評(píng)價(jià)監(jiān)督環(huán)節(jié)薄弱

雖然近年來大多數(shù)二級(jí)以上綜合醫(yī)院陸續(xù)設(shè)立了內(nèi)部審計(jì)部門，但基本上都是為了應(yīng)對(duì)上級(jí)監(jiān)管的硬性要求而設(shè)置的，普遍存在這些問題：

（1）領(lǐng)導(dǎo)支持度不高，權(quán)威性不足，影響內(nèi)部控制評(píng)價(jià)工作的順利開展。

（2）缺乏獨(dú)立性，獨(dú)立行使監(jiān)督職能受到限制。

（3）人員配備不足，專業(yè)人才短缺，審計(jì)質(zhì)量難以保障。導(dǎo)致內(nèi)部控制評(píng)價(jià)監(jiān)督流于形式，內(nèi)部控制存在的問題得不到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和整改。

沒有建立醫(yī)院年度財(cái)務(wù)報(bào)告注冊(cè)會(huì)計(jì)師審計(jì)制度，發(fā)揮會(huì)計(jì)師事務(wù)所的審計(jì)監(jiān)督作用。按照醫(yī)院財(cái)務(wù)制度和醫(yī)改的相關(guān)要求，醫(yī)院至少每兩年要進(jìn)行一次年度財(cái)務(wù)報(bào)告注冊(cè)會(huì)計(jì)師審計(jì)的規(guī)定得不到落實(shí)。

5.內(nèi)部控制信息化建設(shè)缺乏整合性

信息化管理是提高醫(yī)院管理效率和能力的重要手段。隨著信息化管理的普及，信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營發(fā)展顯得日愈重要，內(nèi)部控制的建設(shè)也離不開信息系統(tǒng)的支持。由于受技術(shù)和資金等方面限制，醫(yī)院的一體化信息平臺(tái)還難以實(shí)現(xiàn)，信息系統(tǒng)模塊大多是針對(duì)特定功能單獨(dú)開發(fā)或進(jìn)行階段性升級(jí)改造形成，缺乏長遠(yuǎn)發(fā)展的整體規(guī)劃，都存在系統(tǒng)集成轉(zhuǎn)化程度低、控制流程和業(yè)務(wù)流程、信息流程之間缺乏整合性等問題，不能滿足內(nèi)部控制信息共享或信息溝通需求，給內(nèi)部控制體系的建設(shè)帶來很大的障礙。

四、保障醫(yī)院內(nèi)部控制有效實(shí)施的措施和建議

1.努力營造良好的內(nèi)部控制環(huán)境

推行醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)，首先要轉(zhuǎn)變觀念，提升對(duì)內(nèi)部控制的認(rèn)知，強(qiáng)化以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向的內(nèi)部控制意識(shí)，正確理解實(shí)施內(nèi)部控制對(duì)規(guī)范醫(yī)院管理的重要性和必要性，真正意識(shí)到內(nèi)部控制是防范經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，是醫(yī)院管理的重要組成部分。醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層和管理層要給予高度重視和深度介入，增強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)的內(nèi)部推動(dòng)力。強(qiáng)調(diào)文化建設(shè)和人的要素，加強(qiáng)內(nèi)部控制的宣傳和學(xué)習(xí)培訓(xùn)力度，提高醫(yī)院全體員工對(duì)推行內(nèi)部控制建設(shè)的認(rèn)同感，充分調(diào)動(dòng)管理層和全體員工的主動(dòng)性和積極性，共同形成醫(yī)院向心力，保障醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的有效開展。

2.走出內(nèi)部控制體系建設(shè)的誤區(qū)

內(nèi)部控制體系建設(shè)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，不單是制定內(nèi)部控制制度，還是一個(gè)組織實(shí)施包括制訂制度、落實(shí)措施和執(zhí)行程序的動(dòng)態(tài)過程。內(nèi)部控制體系建設(shè)不是設(shè)立有內(nèi)部控制制度安排就算完成。實(shí)施內(nèi)部控制是一項(xiàng)新的管理變革，需要一個(gè)較長的階段結(jié)合自身實(shí)際來摸索發(fā)展，不能生搬硬套。實(shí)務(wù)中可借鑒其他單位內(nèi)部控制體系建設(shè)的成功經(jīng)驗(yàn)，對(duì)醫(yī)院的業(yè)務(wù)流程全面梳理，識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，以財(cái)務(wù)管理為中心，針對(duì)經(jīng)營管理中薄弱環(huán)節(jié)，充分考慮醫(yī)院管理的發(fā)展趨勢(shì)和業(yè)務(wù)發(fā)展的要求，建立操作性強(qiáng)和便于監(jiān)督檢查的符合自身實(shí)際和發(fā)展水平的內(nèi)部控制體系；然后選擇幾項(xiàng)較易改進(jìn)的流程分步試點(diǎn)，進(jìn)而逐步推廣到全部流程。

3.完善內(nèi)部控制制度和流程保障

建立內(nèi)部控制制度，首先要加強(qiáng)制度文件的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理。制定制度要注重可操作性和針對(duì)性，要從自身實(shí)際出發(fā)，充分調(diào)研分析，針對(duì)醫(yī)院經(jīng)營管理的核心流程，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確定關(guān)鍵控制點(diǎn)，系統(tǒng)和完整地將風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和控制措施融入到制度中。對(duì)流程的內(nèi)部控制效率和效果進(jìn)行優(yōu)化?？刂屏鞒痰脑O(shè)計(jì)要根據(jù)重要性的程度，科學(xué)設(shè)置關(guān)鍵控制崗位，適當(dāng)分級(jí)授權(quán)和逐級(jí)審批，避免權(quán)力過度集中，控制形同虛設(shè)。內(nèi)部控制制度除了文字描述外，還需要制作配套的流程圖，清晰的流程圖利于制度執(zhí)行操作的準(zhǔn)確完整，利于發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制中的缺陷和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，進(jìn)而有助于醫(yī)院內(nèi)部控制的持續(xù)改進(jìn)。

4.建立科學(xué)的內(nèi)部控制評(píng)價(jià)監(jiān)督機(jī)制

要保障內(nèi)部控制的有效運(yùn)行，要做到：

（1）加強(qiáng)內(nèi)部控制監(jiān)督。內(nèi)部審計(jì)部門作為醫(yī)院內(nèi)部控制的監(jiān)督和評(píng)價(jià)職能部門，應(yīng)得到院領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持，進(jìn)行單獨(dú)設(shè)置并保證其必要的人才、物力配備。應(yīng)當(dāng)授予內(nèi)部審計(jì)部門相應(yīng)的權(quán)力，確保其能獨(dú)立履行監(jiān)督評(píng)價(jià)的職責(zé)，對(duì)內(nèi)部控制管理存在的缺陷和漏洞，提出改進(jìn)建議和處理意見。

（2）對(duì)內(nèi)部控制的執(zhí)行效果進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，考核結(jié)果納入科室與員工績效考核體系，實(shí)行內(nèi)部控制問責(zé)機(jī)制，以提高員工對(duì)實(shí)施內(nèi)部控制的自覺性和責(zé)任感。

（3）建立醫(yī)院年度財(cái)務(wù)報(bào)表注冊(cè)會(huì)計(jì)師審計(jì)制度，充分利用社會(huì)中介機(jī)構(gòu)等外部審計(jì)監(jiān)督的外部動(dòng)力，提高醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)信息質(zhì)量，增強(qiáng)財(cái)務(wù)報(bào)表的真實(shí)性和公信度。確保醫(yī)院資金使用的安全有效、規(guī)范透明。

5.內(nèi)部控制信息系統(tǒng)的優(yōu)化整合

采用信息化手段優(yōu)化整合內(nèi)部控制系統(tǒng)，是醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)建設(shè)的重要內(nèi)容。在設(shè)計(jì)信息系統(tǒng)與內(nèi)部控制流程的嵌入集成過程中，要注重業(yè)務(wù)流程的重組，不能照搬舊的流程，系統(tǒng)設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)滿足系統(tǒng)權(quán)限控制的要求，業(yè)務(wù)流程中要體現(xiàn)必要的職責(zé)分工，要利用信息技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，優(yōu)化控制流程和業(yè)務(wù)流程，完善關(guān)鍵控制點(diǎn)，將處理規(guī)則整合嵌入系統(tǒng)程序中，實(shí)現(xiàn)對(duì)業(yè)務(wù)事項(xiàng)的自動(dòng)控制，減少人工操縱控制容易出現(xiàn)的錯(cuò)誤和舞弊現(xiàn)象，促進(jìn)內(nèi)部控制的有效實(shí)施，提高醫(yī)院的管理水平。

五、結(jié)語

全面推行醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)是一項(xiàng)新的管理課題。醫(yī)院的內(nèi)部控制體系建設(shè)還處于探索發(fā)展階段，在管理實(shí)務(wù)中要注意結(jié)合自身實(shí)際的可行性，有針對(duì)性地把內(nèi)部控制的概念和框架融入到醫(yī)院管理體系中，充分發(fā)揮內(nèi)部控制的作用，為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)健康、持續(xù)、穩(wěn)定地發(fā)展提供合理保障。

參考文獻(xiàn)：

劉孟飛.新醫(yī)改背景下的公立醫(yī)院內(nèi)部控制問題研究[J].會(huì)計(jì)之友，2011（19）：54-56.