栗樹珺

[摘要] 目的 研究分析在足月妊娠宮頸成熟以及引產(chǎn)過程中運(yùn)用常用的3種促宮頸成熟方法的效果以及安全性。方法 從2017年4—10月期間在該院產(chǎn)科被確診為存在引產(chǎn)指征的單胎、頭位但宮頸不成熟的足月產(chǎn)婦中方便選取96例，根據(jù)治療方式的不同將其隨機(jī)平均分成宮頸擴(kuò)張水囊組32例，縮宮素組32例以及米索前列醇組32例。將3組患者治療后的Bishop分?jǐn)?shù)、臨產(chǎn)消耗時(shí)間、產(chǎn)程時(shí)間、分娩情況以及產(chǎn)后結(jié)局進(jìn)行對比。結(jié)果 在Bishop分?jǐn)?shù)方面，宮頸擴(kuò)張水囊的分?jǐn)?shù)（8.2±0.8）分顯著比另外兩組要高（5.2±0.13）分、（6.9±0.7）分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而臨產(chǎn)耗時(shí)方面米索前列醇組（16.11±4.43）h則是顯著比另外兩組要低（20.21±4.87）h、（53.11±20.12）h差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在第一產(chǎn)程方面宮頸擴(kuò)張水囊組（4.53±1.17）h則是顯著短于另外兩組（7.25±2.13）h、（6.74±2.38）h差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在總產(chǎn)程、陰道分娩率方面，宮頸擴(kuò)張水囊組（7.65±3.11）h、81.25%以及米索前列醇組（8.11±2.87）h、78.12%之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但兩組均顯著比縮宮素組（11.11±3.43）h、62.5%要高差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。宮縮強(qiáng)度方面米索前列醇組患者（12.50%）顯著比另外兩組要高（0.00%）、（3.16%）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而在產(chǎn)后出血以及新生兒Apgar方面3組之間（9.4±0.5）分、（9.3±0.4）分、（9.4±0.4）分均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 宮頸擴(kuò)張水囊、米索前列醇均有良好的改善宮頸成熟的效果，其中宮頸擴(kuò)張水囊安全性更好，但價(jià)格昂貴，普遍患者有異物感，而米索前列醇效果也較好、引產(chǎn)較快并且價(jià)格低廉、使用方便，但應(yīng)用時(shí)需嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)婦和胎兒情況。

[關(guān)鍵詞] 促宮頸成熟；妊娠晚期；縮宮素；宮頸擴(kuò)張水囊；米索前列醇；效果

[中圖分類號] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）03（a）-0042-03

Comparison of Three Methods on Promoting Cervical Mature in Late Pregnancy

LI Shu-jun

Department of Gynaecology and Obstetrics， Kunming Panlong District Peoples Hospital， Kunming， Yunnan Province， 650000 China

[Abstract] Objective This paper tries to study the effect and safety of using three commonly used methods of cervical ripening in term pregnancy cervical ripening and induction of labor. Methods From April to October 2017， 96 patients were convenient selected from the unmarried full-term mothers with single-fetus and head-top but immature cervix in obstetric department of obstetrics who were diagnosed as having induced abortion. According to the different treatment methods， they were randomly divided into three groups， 32 cases of cervical dilatation balloon group， oxytocin group 32 cases and misoprostol group 32 cases. The Bishop scores， labor-consumption time， labor duration， delivery status， and post-natal outcomes were compared between the three groups after treatment. Results In terms of Bishop score， the score of cervical dilatation balloon （8.2±0.8）points was significantly higher than that of the other two groups （5.2±0.13）points and （6.9±0.7）points the difference was statistically significant （P<0.05）， respectively. However， misoprostol （16.11±4.43）h was significantly lower than the other two groups （20.21±4.87）h， （53.11±20.12） h the difference was statistically significant（P<0.05）， in the first stage of labor cervical dilatation and hydatid group（4.53±1.17）h， significantly shorter than the other two groups of （7.25±2.13）h and （6.74±2.38）h the difference was statistically significant（P<0.05），In tems of total labor and vaginal delivery（7.65±3.11）h and 81.25% of the patients in the cervical dilatation were no significantly difference of（8.11±2.87） h and 78.12% in the misoprostol group （P>0.05）， but both groups were significantly higher than those in the oxytocin group （11.11±3.43）h and 62.5%the difference was statistically significant（P<0.05）. In terms of contractility， patients in the misoprostol group（12.50%） were significantly higher（0.00%） than those in the other two groups（3.16%）the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference between the three groups in terms of postpartum hemorrhage and neonatal Apgar （9.4±0.5）points， （9.3±0.4）points and （9.4±0.4）points. Conclusion Cervical dilatation of the water sac， misoprostol have a good cervical maturation effect， which is more safe cervical dilatation balloon， but the price is expensive， the general patient has foreign body sensation， and misoprostol effect is better， induced labor faster and cheaper， easy to use， but the application requires close monitoring of maternal and fetal conditions.

[Key words] Promote cervical ripening； Late pregnancy； Oxytocin； Cervical dilatation balloon； Misoprostol； Effect

部分孕婦在妊娠晚期由于妊娠合并癥、并發(fā)癥、胎兒因素或妊娠超過41周之后未能自行發(fā)動(dòng)有效的宮縮，需要進(jìn)行人為干預(yù)結(jié)束妊娠，而宮頸成熟度是影響引產(chǎn)能否成功的關(guān)鍵因素，臨床上促進(jìn)宮頸成熟的目的就是使宮頸變軟、發(fā)生擴(kuò)張，縮短引產(chǎn)時(shí)間、降低引產(chǎn)失敗率，如果產(chǎn)婦引產(chǎn)的指標(biāo)明確，但是宮頸成熟度不夠，則需要采取一定的臨床措施來促進(jìn)宮頸成熟，這樣可有效降低剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。該次研究主要目的在于探討對于晚期妊娠的患者如何使用更好的促宮頸熟引產(chǎn)的方法[1]。對該院2017年4—10月期間以來使用的各類方法如縮宮素、宮頸擴(kuò)張水囊、米索前列醇等引產(chǎn)方法進(jìn)行分類匯總并分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從在該院產(chǎn)科被確診為存在引產(chǎn)指征的單胎、頭位但宮頸不成熟的足月產(chǎn)婦中方便選取96例，根據(jù)治療方式的不同將其隨機(jī)平均分成宮頸擴(kuò)張水囊組32例，縮宮素組32例以及米索前列醇組32例。宮頸擴(kuò)張水囊組中年齡在22～32 歲，平均年齡為（25.74±4.44）歲，平均孕周（9.11±1.02）周；縮宮素組年齡在21～33 歲，平均年齡為（26.24±3.72）歲，平均孕周（8.75±1.32）周；米索前列醇組年齡在21～32 歲，平均年齡為（24.56±3.82）歲，平均孕周（9.26±1.33）周；3組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

縮宮素組 ：先將0.9%NS 500 mL用7號針頭行靜脈滴注，按8滴/min調(diào)好滴速，然后再向輸液瓶中加入2.5 U縮宮素（國藥準(zhǔn)字H11020363），初始用藥8滴/min，每20 min調(diào)整藥量，每次加4滴，最快至40滴/min，至出現(xiàn)有規(guī)律的宮縮，每天用藥8 h連用3 d[2]。

米索前列醇組排凈尿液，會(huì)陰、陰道消毒后，取米索前列醇（國藥準(zhǔn)字H20000668）25 μg，藥物不能壓碎，放置于陰道后穹隆處，孕婦采取左側(cè)臥位休息30 min后觀察，出現(xiàn)規(guī)律性宮縮后立即推入產(chǎn)房，監(jiān)測胎心和宮縮。若6 h后仍無宮縮，可重復(fù)使用1次，第2次使用前需重新進(jìn)行檢查，評估宮頸成熟度、前次藥物溶解情況，若有殘留必須先清洗干凈，1 d用藥≤2次。如需再用縮宮素，至少應(yīng)在米索前列醇取出或吸收4 h后，期間需持續(xù)監(jiān)測胎心[3]。

雙球囊組患者在置雙球囊前行胎兒監(jiān)護(hù)，了解胎心和宮縮情況。置雙球囊一般選擇在20：00-21：00時(shí)間段內(nèi)實(shí)施，患者取截石位，會(huì)陰及陰道給予常規(guī)消毒，從宮頸管內(nèi)插入球囊，在標(biāo)有“U”字母紅色活塞的球囊內(nèi)充入20 mL生理鹽水，每次增加20 mL直球囊內(nèi)液體量達(dá)80 mL之后拉球囊至子宮球囊貼住宮頸內(nèi)口，將標(biāo)有“V”字母綠色活塞球囊中充入20 mL生理鹽水，每次增加20 mL直至球囊內(nèi)液體量達(dá)到80 mL為止再將導(dǎo)管的近端貼在大腿內(nèi)側(cè)進(jìn)行固定，12 h后取出，行人工破膜，若羊水清亮，則點(diǎn)縮宮素，誘發(fā)宮縮。若孕婦耐受不夠，可適當(dāng)抽出部分液體，以減輕不適宮頸催熟引產(chǎn)失敗者采用剖宮產(chǎn)娩出胎兒[4]。

2 結(jié)果

2.1 對比3組患者的Bishop、新生兒Apgar評分

在Bishop分?jǐn)?shù)方面，宮頸擴(kuò)張水囊的分?jǐn)?shù)顯著比另外兩組要高（P<0.05），在新生兒Apgar方面3組之間均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 對比3組患者的分娩結(jié)局情況

結(jié)果顯示在臨產(chǎn)耗時(shí)方面米索前列醇組及水囊組則顯著比縮宮素組要低（P<0.05），在第一產(chǎn)程方面宮頸擴(kuò)張水囊組則是顯著短于另外兩組（P<0.05），在總產(chǎn)程、陰道分娩率方面，宮頸擴(kuò)張水囊組以及米索前列醇組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但兩組均顯著比縮宮素組要高（P<0.05）。宮縮強(qiáng)度方面米索前列醇組患者顯著比另外兩組要高（P<0.05），見表2、3。

3 討論

隨著人們對分娩認(rèn)識的進(jìn)步及由于近年來我國二孩政策的放開，為了保持后續(xù)的生育能力，許多產(chǎn)婦不再輕易選擇剖宮產(chǎn)而是盡量選擇自然分娩[5]。因此，對于宮頸不成熟的產(chǎn)婦在引產(chǎn)前必需采取適當(dāng)?shù)拇胧﹣泶呤鞂m頸。宮頸的成熟過程是受到產(chǎn)婦自身產(chǎn)生的前列腺素、孕激素等一系列激素的影響，膠原纖維組織崩解，其擴(kuò)張能力加強(qiáng)。模擬這些因素在臨床中主要采用機(jī)械刺激、化學(xué)藥物或者兩者結(jié)合的方式[6]。宮頸陰道雙球囊是近年來廣泛用于臨床的機(jī)械引產(chǎn)方式，球囊內(nèi)注入生理鹽水后體積增大對宮頸管造成機(jī)械性的壓迫和牽拉，從而對腦垂體產(chǎn)生刺激，進(jìn)而影響神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)，引起縮宮素的合成和釋放，使子宮發(fā)生收縮，子宮頸受到機(jī)械刺激后會(huì)誘發(fā)機(jī)體合成釋放大量前列腺素，進(jìn)一步增加宮頸的軟化、成熟，這種刺激引發(fā)的子宮收縮相對平緩，可減少因?qū)m縮劇烈造成的并發(fā)癥，宮頸在子宮收縮的情境下得到擴(kuò)張和軟化。此方法促宮頸成熟在臨床的研究和應(yīng)用當(dāng)中具有高成功率，有效率高達(dá)100%。大部分產(chǎn)婦分娩能夠在36 h內(nèi)結(jié)束，其臨產(chǎn)時(shí)間明顯優(yōu)于使用縮宮素的時(shí)間，其陰道分娩率最高。該次研究所使用的水囊的放置時(shí)間短，在進(jìn)行手術(shù)前對孕婦進(jìn)行常規(guī)陰道清潔度的檢查，手術(shù)時(shí)確保無菌操作。若孕婦出現(xiàn)發(fā)熱或出血的情況則要將水囊及時(shí)取出，因此不會(huì)像以往所認(rèn)為的水囊引產(chǎn)導(dǎo)致感染的并發(fā)癥出現(xiàn)。

米索前列醇是一種人工合成的具有口服活性PGE衍生物，能夠促進(jìn)宮頸成熟以及誘發(fā)宮縮，其活性較高，能夠口服的同時(shí)也能陰道內(nèi)使用，由于其口服給藥吸收代謝快，會(huì)引起宮縮過強(qiáng)等不良作用，故而現(xiàn)在主要通過陰道放置給藥，再經(jīng)過宮頸陰道黏膜吸收后發(fā)揮功效[7]。

縮宮素是臨床上十分常見的引產(chǎn)藥物，其作用機(jī)理是促進(jìn)子宮平滑肌的收縮來達(dá)到收縮子宮，同時(shí)也會(huì)促進(jìn)子宮蛻膜產(chǎn)生前列腺素F 及其代謝物（prostaglandin F and its metabolite，PGFM）來作用于宮頸使之成熟。

該次研究結(jié)果顯示，宮頸擴(kuò)張水囊的方式產(chǎn)婦的Bishop分?jǐn)?shù)更高（8.2±0.8）分，其總產(chǎn)程以及第一產(chǎn)程時(shí)間相對其他兩組更短（P<0.05）證明該方法顯著比縮宮素以及米索前列醇的成功引產(chǎn)幾率更高，但是在產(chǎn)后新生兒的Apgar分?jǐn)?shù)方面，宮頸擴(kuò)張水囊組、縮宮素組以及米索前列醇組組間均不存在顯著差異，證明宮頸擴(kuò)張水囊的發(fā)過火四利于分娩，并且安全性高，與相關(guān)報(bào)道一致[8]。

綜上所述，宮頸擴(kuò)張水囊對于宮頸而言有著有效促進(jìn)成熟的效果，也具有極高的安全性，缺陷在于其價(jià)格昂貴，且患者在應(yīng)用當(dāng)中普遍存在異物感，一些患者接受起來比較困難。米索前列醇的優(yōu)點(diǎn)在于使用方便、性質(zhì)穩(wěn)定、價(jià)格低、易于保存，尤其適合基層醫(yī)院使用，但在使用過程時(shí)需要對產(chǎn)婦以及胎兒的情況變化進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測。一些前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，母體及胎兒使用米索前列醇產(chǎn)生的多數(shù)不良后果與每次用藥超過25 ug相關(guān)。而縮宮素對于宮頸的促成熟作用相對不明顯。處置到臨產(chǎn)耗時(shí)及處置到分娩耗時(shí)方面，縮宮素組時(shí)間最長，其具有一定的促宮頸成熟作用，但臨床普遍反應(yīng)效果較差，故在臨床上不推薦用于促宮頸成熟。宮頸擴(kuò)張水囊及米索前列醇促宮頸成熟安全有效在臨床工作中可以根據(jù)孕婦的經(jīng)濟(jì)水平及個(gè)人要求選擇。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王靜霞.宮頸擴(kuò)張球囊和米索前列醇妊娠晚期促宮頸成熟的臨床效果觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2015，26（21）：4863-4864.

[2] 張莎莎.妊娠晚期行宮頸擴(kuò)張球囊促宮頸成熟的效果及對剖宮產(chǎn)率的影響[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2016，29（17）：3085-3086.

[3] 馬翠田.米索前列醇在妊娠晚期促宮頸成熟中的應(yīng)用效果觀察[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2016，25（9）：1701-1702.

[4] 夏麗偉，覃秀，吳秋美，等.COOK宮頸擴(kuò)張球囊與控釋地諾前列酮用于妊娠晚期促進(jìn)宮頸成熟的療效比較[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2016，17（3）：48-51.

[5] 劉燕，陳斌，李智萍，等.米索前列醇聯(lián)合乳頭刺激在妊娠晚期促宮頸成熟中的運(yùn)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（13）：70-72.

[6] 岳來鳳.COOK宮頸球囊與縮宮素用于妊娠晚期促宮頸成熟及引產(chǎn)效果比較[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2015，22（16）：17-18.

[7] 申小娟.欣普貝生應(yīng)用于妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)中的臨床研究[J].醫(yī)學(xué)信息，2015（41）：293.

[8] 楊芳，黃世金，龍禹，等.不同類型球囊用于妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)的臨床療效及安全性的評價(jià)[J].中國婦幼健康研究，2016，27（12）：1462-1465.

（收稿日期：2017-12-01）