周艷

[摘要] 水中分娩是一種新興的分娩模式，能減輕分娩疼痛，縮短產(chǎn)程，減少不必要的人為干預(yù)及分娩損傷，且對母兒未發(fā)現(xiàn)增加如產(chǎn)褥期感染，產(chǎn)后出血，新生兒窒息等不良結(jié)局的發(fā)生率，對無禁忌證孕婦而言，是一種安全，有效，可行的分娩方式。

[關(guān)鍵詞] 水中分娩；臨床應(yīng)用；安全性

[中圖分類號] R714 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）03（a）-0192-03

The Clinical Application of Water Birth

ZHOU Yan

Department of Obstetrics， Maternity and Child Care Hospital of Changning， Shanghai， 200051 China

[Abstract] As a new mode of delivery， water birth can relieve labor pain， shorten delivery course， reduce the unnecessary clinical human intervention and the rate of episiotomy and laceration. And there is no more risk of outcomes， such as puerperal infection， postpartum hemorrhage， asphyxia neonatorum. Therefore， waterbirth is an effective， safe， feasible mode ofdelivery for pregnant women who have no contraindication.

[Key words] Water delivery； Clinical application； Safety

分娩屬于生理現(xiàn)象，但相當數(shù)量的產(chǎn)婦由于分娩過程中劇烈的疼痛，恐懼及精神緊張，對產(chǎn)婦生理與心理產(chǎn)生不良影響，降低自然分娩率和分娩質(zhì)量，導(dǎo)致難產(chǎn)和人為剖宮產(chǎn)率的增加。當前的產(chǎn)時服務(wù)模式提倡 “人性化分娩”，水中分娩作為一種新興的分娩方式 ，有分娩鎮(zhèn)痛作用，縮短產(chǎn)程，有效減少會陰側(cè)切率及裂傷等優(yōu)點，在國內(nèi)外越來越廣泛的應(yīng)用于臨床實踐中，水中分娩的助產(chǎn)技術(shù)和操作流程也日益完善。該文將從水中分娩的定義、發(fā)展史、臨床適用人群及實施、優(yōu)點及安全性等多方面進行綜述。

1 水中分娩的定義和發(fā)展史

水中分娩實際是自然分娩的一種方式，將孕婦置入特定設(shè)計的浴缸內(nèi)注入流動溫水借助水的浮力及舒適的水溫進行待產(chǎn)和分娩，分為水中減痛及水中分娩兩部分，無需會陰側(cè)切及會陰保護，具有縮短產(chǎn)程，節(jié)約產(chǎn)力，會陰損傷輕，產(chǎn)時出血少等優(yōu)點，可采取仰臥位，半臥位，半跪式，蹲踞式及站立式等多種分娩體位，是一種非藥物性減痛分娩方式。

水中分娩的實施最早可追溯至200多年前，Embry M于1805年首次報道，在法國誕生第1例水中分娩嬰兒。Charkovsky自1963年開始實踐水中分娩，他認為胎兒在水中分娩，可產(chǎn)生較低的壓力梯度，從而減少新生兒的腦細胞損害，反過來提高心靈感應(yīng)能力。1975年Leboyer提出水中分娩時胎兒自母體娩出后隨即進入一個類似羊水的環(huán)境中，形成了感覺上的過渡，這對新生兒的心身發(fā)育十分有利。ODENT.M（1983）被認為是近代提出水中分娩的第一人。20世紀80年代末，美國首次建立了水中分娩中心，后多個國家陸續(xù)開展了水中分娩。我國水中分娩的開展始于2003年上海長寧區(qū)婦幼保健院，迄今為止該院水中分娩數(shù)已達8千余?，F(xiàn)國內(nèi)已先后有多家生產(chǎn)機構(gòu)推廣實施水中分娩。隨著水中分娩樣本量的不斷擴大，不斷增多的文獻報道認為水中分娩有諸多優(yōu)點，是一種安全的分娩方式，已被更多的產(chǎn)婦所接受。

2 水中分娩的適應(yīng)證、禁忌證及臨床實施

國外認為可以陰道自然分娩的產(chǎn)婦均可水中分娩。結(jié)合國內(nèi)外水中分娩文獻報道及實際臨床應(yīng)用情況，為確保母嬰安全，在符合陰道試產(chǎn)的人群中，總結(jié)出相對國外更為多的禁忌證，主要包括： ① 考慮肩難產(chǎn)的可能性，如產(chǎn)婦肥胖、恥骨弓低，巨大兒、 胎兒腹徑（AD）與雙頂徑（BPD）差值 ≥2.6 cm。②胎心監(jiān)護異常，羊水Ⅱ度污染及以上，有胎兒宮內(nèi)窘迫征象。③臍帶繞頸 2周或以上。④產(chǎn)前發(fā)熱或可疑感染者。⑤有妊娠合并癥如子癇前期 、糖尿病及心臟病。⑥早產(chǎn)，胎兒生長受限等。⑦使用硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦。⑧傳染性疾病包括患血源性傳播疾病、 皮膚感染。⑨會陰嚴重水腫估計分娩過程中可能發(fā)生嚴重會陰裂傷等，或有嚴重會陰裂傷史。⑩其他：臀位，持續(xù)性枕橫位，枕后位 、多胎妊娠等。

臨床實施水中分娩的程序：①對于符合水中分娩條件的并且有水中分娩意愿的產(chǎn)婦，簽署知情同意書，需詳細的向孕婦及家屬解釋水中分娩的過程及可能發(fā)生的分娩并發(fā)癥。②淋浴和排便。③宮口開至5 cm左右符合條件者可入水，記錄入水時間，水中待產(chǎn)可按孕婦要求選擇合適舒適的體位，蹲、坐、躺，分娩浴缸中的水溫宜控制在 34～37℃。入水后需多喝水或果汁補充，定時監(jiān)測水溫及產(chǎn)婦體溫情況。水中待產(chǎn)，若2 h仍未分娩，需離水休息并作陰道檢查，產(chǎn)程進展正常，出水休息后再入水，產(chǎn)程進展不正常，傳統(tǒng)處理。按產(chǎn)程的每階段的要求行多普勒胎心聽診，每隔10～15 min一次，目前無線胎心監(jiān)護儀的使用，可于水中連續(xù)監(jiān)測胎心變化，及時發(fā)現(xiàn)異常情況，必要時可在水中做陰道檢查了解宮口及胎頭下降等情況。④宮口開全后，第二產(chǎn)程教會孕婦正確應(yīng)用腹壓，準確指導(dǎo)胎頭撥露-著冠時產(chǎn)婦的用力，避免用力過度損傷會陰。充分利用水壓，前肩盡量自娩減少撕裂程度。胎兒完整娩出后予出水，需將其輕柔地抱至產(chǎn)婦胸腹部接觸，常規(guī)清理呼吸道，并斷臍，后再將其移至新生兒處理臺。操作中注意避免新生兒臍帶被過度牽拉導(dǎo)致斷裂，新生兒出水后禁止再次入水。⑤產(chǎn)婦娩出胎兒后需出分娩水缸移至產(chǎn)床，常規(guī)消毒鋪巾，注射縮宮素，待娩出胎盤后，檢查軟產(chǎn)道，如有裂傷常規(guī)縫合，評估出血量。

關(guān)于胎心，胎位，會陰條件等方面的評估都要在分娩過程中進行，需要更改分娩方式的情況包括：①胎方位不正，不能進行正常地內(nèi)旋轉(zhuǎn)；②胎心有頻繁早減，晚期減慢，變異減慢或胎心過速；③宮口開全1 h，短期內(nèi)（30 min內(nèi)）不能分娩；④產(chǎn)婦體力消耗過多，無法忍受繼續(xù)溫水浸泡；⑤羊水污染；⑥陰道大出血；⑦水中鎮(zhèn)痛2 h，產(chǎn)程進展不順利；⑧孕婦發(fā)熱；⑨孕婦血壓發(fā)生異常變化；⑩發(fā)生肩難產(chǎn)等。

3 水中分娩的優(yōu)點

國外對水中分娩的研究較早，大多研究認為，水中分娩可有效緩解疼痛， 降低剖宮產(chǎn)率和會陰側(cè)切率，對產(chǎn)后出血量無影響， 對新生兒無不良反應(yīng)[1-2]。國內(nèi)亦有諸多報道，水中分娩及心理支持的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式能降低產(chǎn)婦兒茶酚胺類激素水平，有效地緩解焦慮情緒； 同時能減輕產(chǎn)婦疼痛感， 縮短產(chǎn)程 ，減少產(chǎn)后出血量，不會對新生兒安全造成危害[3-9]。

3.1 非藥物性鎮(zhèn)痛作用

分娩疼痛可引起機體的重大應(yīng)激反應(yīng)，母親交感神經(jīng)高度興奮，體內(nèi)兒茶酚胺等分泌增加，導(dǎo)致子宮平滑肌收縮功能紊亂、缺乏有效宮縮，產(chǎn)程延長，增加難產(chǎn)率；同時子宮胎盤血流量減少，胎兒宮內(nèi)供血供氧不足，增加了胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生；分娩時的劇烈疼痛亦會誘發(fā)孕婦呼吸性堿中毒和胎兒酸中毒；因此分娩鎮(zhèn)痛具有重要的臨床意義。椎管內(nèi)阻滯目前臨床應(yīng)用廣泛，其鎮(zhèn)痛療效確切，但行硬膜外麻醉是一種有創(chuàng)操作，對于有腰椎問題的或擔(dān)心麻醉藥物對胎兒有影響的產(chǎn)婦，水中分娩不失為一個較好的選擇，通過對照，水中分娩亦可達到其相似的鎮(zhèn)痛效果[10-11]。水中分娩時，溫?zé)岬乃梢允巩a(chǎn)婦肌肉放松，精神穩(wěn)定，降低體內(nèi)應(yīng)激激素的濃度，阻斷交感神經(jīng)活動，從而改善子宮血流灌注，促進協(xié)調(diào)宮縮。另外，溫水接觸皮膚，其產(chǎn)生的感覺信號可經(jīng)快纖維傳導(dǎo)，通過阻斷或減少疼痛信號的傳遞，使大腦產(chǎn)生的痛感減輕，使產(chǎn)婦的分娩滿意度提高，減少催產(chǎn)和鎮(zhèn)痛藥物等人為干預(yù)。

3.2 有利于產(chǎn)程進展

水的浮力、 靜水壓能幫助產(chǎn)婦更容易支撐身體， 有助于產(chǎn)婦肌肉松弛度增加，產(chǎn)婦肌肉松弛可大幅度消除宮頸抵抗的發(fā)生，利于宮口擴張，加速產(chǎn)程進展，盆底和腿部的肌肉放松，使胎兒更容易通過產(chǎn)道。但也有研究及相關(guān) Meta分析認為，水中分娩并不會明顯縮短產(chǎn)程。

3.3 產(chǎn)后出血

宮縮乏力和軟產(chǎn)道裂傷是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的兩大常見原因，水中分娩時產(chǎn)婦浸泡于水中，由于全身肌肉放松及水的浮力作用，可以提高會陰產(chǎn)道彈性，減輕軟產(chǎn)道裂傷的程度；水中能使宮縮更協(xié)調(diào)有效，宮縮間歇期能更好的放松，縮短產(chǎn)程，從而降低了產(chǎn)后出血發(fā)生率。水中分娩難以準確判斷出血量 ，因此第三產(chǎn)程不能在水下進行。

3.4 對會陰的保護作用

水中分娩對陰道前后壁膨出沒有明顯的近期保護作用，但可減少會陰側(cè)切率[12]。會陰切開術(shù)不僅可引起盆底和尿道周圍組織的損傷，還會有盆底神經(jīng)的損傷。研究認為產(chǎn)后尿失禁 、尿潴留及性功能失調(diào)與會陰側(cè)切有關(guān)。會陰裂傷為順肌纖維方向斷裂，損傷血管少，對產(chǎn)后盆底肌群的損傷小、損傷神經(jīng)少，產(chǎn)后恢復(fù)快。水中分娩時不行會陰側(cè)切術(shù)，多數(shù)文獻報道的水中分娩裂傷多為I、II度，Henderson等報道產(chǎn)婦水中分娩發(fā)生廣泛性會陰撕裂傷幾率很低，約為0.3%[13]。水流壓力作用可以提高產(chǎn)道和會陰部彈性及伸展性，但水中分娩產(chǎn)時保護會陰仍是必要的，使用正確的手法保護會陰，重視入水前胎兒體重的估計，胎頭撥露后不急于娩出，以防止嚴重會陰裂傷的發(fā)生[14]。

4 水中分娩的母嬰安全性

分娩本身就是一個高風(fēng)險事件，無論醫(yī)學(xué)如何先進也無法達到絕對的安全，水中分娩也可能發(fā)生極嚴重的裂傷，其他風(fēng)險如產(chǎn)程阻滯，胎兒缺氧，產(chǎn)后出血等和一般的順產(chǎn)風(fēng)險相比，沒有明顯的差異。目前水中分娩的安全性及有效性尚未明確確立，美國婦產(chǎn)科學(xué)會和美國兒科學(xué)會提出： 第二產(chǎn)程水中分娩不應(yīng)該作為一項常規(guī)的醫(yī)療措施，在獲得產(chǎn)婦知情同意后可作為一項臨床試驗進行實施[15]。水中分娩會不會增加母嬰感染的風(fēng)險，會不會增加新生兒呼吸并發(fā)癥及新生兒窒息等發(fā)生率，一直是水中分娩的關(guān)注點。

4.1 母嬰感染

水中分娩時產(chǎn)婦大部分皮膚及肛門完全浸泡暴露于水中，產(chǎn)程進展中產(chǎn)婦會排出大便，由此提出疑問：水中分娩是否會增加母嬰感染率？目前尚無確切證據(jù)表明水中分娩可增加感染機會。國內(nèi)有相關(guān)文獻報道[16-17]，通過分析分娩浴缸內(nèi)水樣的細菌污染率，得出一致的結(jié)論：水中分娩后浴缸內(nèi)取的水樣，檢出的細菌污染率較高，但并未得出水中分娩會增加母嬰感染率的結(jié)論，具體機制并不清楚，報道分析原因可能是因為水中分娩前浴缸常規(guī)行消毒清潔，分娩前水樣能控制不被致病細菌污染，分娩時母體浸泡在溫水中，其本身攜帶的正常菌群種類可污染水樣，但其毒力低，不易造成母嬰感染。國外亦有研究報道，水中分娩和傳統(tǒng)床上分娩兩種分娩方式在新生兒感染率方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義[18]。另有文獻報道水中分娩可以減少新生兒鏈球菌的感染率[19]。入水前排便及孕婦本身做好清洗，分娩用特制浴缸做好消毒清潔，水中減痛分娩過程中，助產(chǎn)士注意規(guī)范操作，掌握好禁忌證（有傳染性疾病，皮膚感染等），就能有效的降低感染幾率。此外，文獻報道，江蘇淮安市婦幼保健院婦產(chǎn)科自制一次性肛門排便袋，通過對照常規(guī)水中分娩與常規(guī)水中分娩的同時肛門口佩戴自制肛門套，對兩組進行母嬰感染率及水樣致病菌培養(yǎng)結(jié)果對比并統(tǒng)計學(xué)分析，得出如下結(jié)論：兩組分娩方法都認為是安全的，并不增加新生兒感染的風(fēng)險，但自制肛門套可明顯降低分娩池水細菌污染率，更有利于降低母嬰感染的潛在風(fēng)險[20]，這一方法可以行進一步的研究探討。

4.2 新生兒呼吸并發(fā)癥及窒息等的發(fā)生率

水中分娩的另一個爭議點是新生兒是否會吸入分娩浴缸內(nèi)的液體造成吸入綜合征，導(dǎo)致不良預(yù)后。部分學(xué)者認為，新生兒在冷暴露前不會出現(xiàn)自主呼吸，因此不會發(fā)生水吸入導(dǎo)致呼吸窘迫，感染，死亡等結(jié)局。但也有動物研究顯示，如果處于缺氧狀態(tài)，出水前胎兒可能出現(xiàn)自主呼吸，導(dǎo)致發(fā)生水吸入。因此水中分娩過程中如出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫征象，需及時離開水中，以避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。另有相關(guān)文獻報道[21]，通過對比水中分娩與傳統(tǒng)分娩新生兒臍動脈血 pH值，發(fā)現(xiàn)前者較后者平均高出0.07，提示水中分娩并不增加新生兒窒息及酸中毒的發(fā)生率。

綜上所述，水中分娩是有別于傳統(tǒng)分娩的一種新的分娩模式，更接近于自然，能減輕分娩疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥的使用，縮短產(chǎn)程，減少不必要的干預(yù)，降低手術(shù)產(chǎn)，減少分娩損傷，且對母兒未增加相關(guān)不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險，對符合條件的孕婦而言，是一種安全，有效的分娩方式，但還需要進行大樣本的對照試驗來進一步研究總結(jié)。

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（收稿日期：2017-12-01）