王乃金

解放軍第148醫(yī)院普外科，山東淄博 255300

近年來(lái)，甲狀腺疾病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，部分患者常實(shí)施全甲狀腺切除術(shù)進(jìn)行治療。但在手術(shù)過(guò)程中若操作不當(dāng)，易導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，以喉返神經(jīng)功能損傷及甲狀旁腺功能損傷多見(jiàn)，喉返神經(jīng)功能受損可導(dǎo)致聲音嘶啞甚至呼吸困難，甲狀旁腺損傷可致低鈣抽搐。因此，在手術(shù)中如何降低患者甲狀旁腺功能損傷以及喉返神經(jīng)功能損傷成為眾多外科工作者關(guān)注和研究的重點(diǎn)[1]。該研究對(duì)該院2015年9月—2017年9月期間收治的86例全甲狀腺切除術(shù)患者根據(jù)手術(shù)方式不同進(jìn)行對(duì)照研究，探討顯露喉返神經(jīng)對(duì)喉返神經(jīng)功能及甲狀旁腺功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取解放軍第148醫(yī)院普外科收治的全甲狀腺切除術(shù)患者86例為研究對(duì)象。該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬均知曉研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②術(shù)前檢查甲狀腺功能正常；③首次接受甲狀腺手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重神經(jīng)疾病患者；②認(rèn)知功能障礙者；③伴有其他影響血鈣水平疾病者；④伴有聲帶囊腫、聲帶麻痹及咽喉炎癥等可能影響聲帶發(fā)聲者；⑤既往有甲狀腺功能亢進(jìn)或減退病史；⑥不愿意參加該研究者。將手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的43例患者設(shè)為觀察組，將手術(shù)中未顯露喉返神經(jīng)的43例患者設(shè)為對(duì)照組。觀察組年齡27～65 歲，平均年齡（41.25±8.16）歲，性別：女 23 例，男20例，疾病類型：甲狀腺癌18例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫21例，多發(fā)性甲狀腺瘤4例；對(duì)照組年齡24～60歲，平均年齡（42.17±9.53）歲，性別：女 24 例，男 19 例，疾病類型：甲狀腺癌17例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫20例，多發(fā)性甲狀腺瘤6例。兩組患者年齡、性別、疾病類型等基本資料比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均由同一組資深醫(yī)師實(shí)施全甲狀腺切除術(shù)，術(shù)前均完善各種常規(guī)檢查，術(shù)后進(jìn)行常規(guī)治療。

1.2.1 對(duì)照組 全組均為氣管插管全身麻醉，仰臥位，顯露頸部術(shù)野，術(shù)中顯露甲狀腺體后，先切斷甲狀腺懸韌帶，貼上極顯露鉗夾切斷甲狀腺上血管，血管近端縫扎，再顯露甲狀腺外側(cè)，顯露切斷結(jié)扎甲狀腺中靜脈，貼腺體向甲狀腺下極分離，顯露甲狀腺下血管，貼腺體鉗夾切斷甲狀腺下動(dòng)脈，血管近端縫扎，再切斷甲狀腺峽部，仔細(xì)分離甲狀腺背側(cè)，將甲狀腺體完整切除，不顯露喉返神經(jīng)，不常規(guī)尋找甲狀旁腺。

1.2.2 觀察組 分離甲狀腺上極及外側(cè)同對(duì)照組，貼甲狀腺下極包膜分離，顯露甲狀腺下血管前后支，暫不切斷，向內(nèi)側(cè)牽引腺體，于甲狀腺下血管深面向氣管旁溝分離，采用精細(xì)化解剖，顯露喉返神經(jīng)，再貼甲狀腺下極切斷結(jié)扎甲狀腺下極血管前后支，沿喉返神經(jīng)向頭側(cè)分離至喉返神經(jīng)入喉處，全程顯露喉返神經(jīng)，分離甲狀腺背側(cè)時(shí)注意保護(hù)喉返神經(jīng)及橘黃色腺體樣組織（甲狀旁腺），將甲狀腺完整切除。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間。

②觀察有無(wú)喉返神經(jīng)損傷情況。喉返神經(jīng)損傷判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，喉鏡檢查顯示聲帶運(yùn)動(dòng)障礙可判斷為喉返神經(jīng)損傷，若術(shù)后3個(gè)月內(nèi)聲音及聲帶運(yùn)動(dòng)障礙恢復(fù)正常為暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷，若術(shù)后3個(gè)月聲音及聲帶運(yùn)動(dòng)均未恢復(fù)正常，則為永久性損傷。

③術(shù)后1、3 d，分別采用自動(dòng)生化分析儀，檢測(cè)兩組患者血鈣濃度及甲狀旁腺激素水平，觀察有無(wú)低鈣血癥及甲狀旁腺激素水平降低表現(xiàn)，術(shù)后1～3 d出現(xiàn)低鈣血癥及血鈣水平下降和甲狀旁腺激素水平低下判斷為甲狀旁腺功能損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該研究采用SPSS 23.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，術(shù)中出血量、住院時(shí)間等計(jì)量資料用（x±s）表示，組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，疾病類型、性別等計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間數(shù)據(jù)比較采用 χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較

觀察組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）；住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較（x±s）

2.2 兩組甲狀旁腺功能損傷率及喉返神經(jīng)功能損傷率比較

觀察組喉返神經(jīng)功能損傷率6.98%（3/43）（均為暫時(shí)性損傷），明顯低于對(duì)照組25.58%（11/43）（包括8例暫時(shí)性損傷、3例永久性損傷）（P＜0.05）；甲狀旁腺功能損傷率4.65%（2/43），明顯低于對(duì)照組23.26%（10/43）（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者甲狀旁腺功能損傷率及喉返神經(jīng)功能損傷率比較[n(%)]

3 討論

近年來(lái)，隨著現(xiàn)代解剖學(xué)研究的深入及手術(shù)精細(xì)化操作技術(shù)的進(jìn)步，全甲狀腺切除術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用，由于全甲狀腺切除術(shù)中要探查切除兩側(cè)腺體，出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺誤切或損傷幾率增加[3]，一旦發(fā)生喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺功能低下，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，也易引起醫(yī)患糾紛。雖然目前有神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀用于術(shù)中神經(jīng)系統(tǒng)的電生理傳導(dǎo)功能監(jiān)測(cè)，可以幫助手術(shù)操作醫(yī)師更準(zhǔn)確地辨認(rèn)喉返神經(jīng)，從而有效保護(hù)喉返神經(jīng)[4-6]，但因操作繁瑣，費(fèi)用高昂，難以在臨床廣泛推廣應(yīng)用，所以行全甲狀腺切除術(shù)中要高度重視喉返神經(jīng)及甲狀旁腺保護(hù)，避免損傷[7]。該次體會(huì)術(shù)中貼甲狀腺下極、自甲狀腺下動(dòng)脈旁顯露喉返神經(jīng)，采用精細(xì)化技術(shù)，沿甲狀腺背側(cè)背膜與氣管旁溝間隙仔細(xì)解剖分離，盡可能保持術(shù)野無(wú)血化，向頭側(cè)顯露喉返神經(jīng)至入喉處，術(shù)中避免牽拉過(guò)度、大塊結(jié)扎，可明顯減少喉返神經(jīng)損傷，以及避免甲狀旁腺誤切和血運(yùn)障礙；甲狀旁腺功能損傷易導(dǎo)致手足抽搐或麻木的發(fā)生[8]，因此在分離背側(cè)時(shí)盡可能不用電凝及電刀操作，減少因熱傳導(dǎo)致神經(jīng)損傷，以及破壞甲狀旁腺周圍血供，造成甲狀旁腺缺血致功能低下。國(guó)內(nèi)外多個(gè)研究都認(rèn)為顯露喉返神經(jīng)能避免喉返神經(jīng)損傷，降低甲狀旁腺損傷率[9-12]。李繼東[13]在全甲狀腺切除術(shù)中顯露喉返神經(jīng)，并與術(shù)中不顯露喉返神經(jīng)組對(duì)照，研究喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺功能受損情況，結(jié)果顯示，喉返神經(jīng)損傷率為4.0%，甲狀旁腺功能受損率4.0%，明顯低于術(shù)中不顯露喉返神經(jīng)組喉返神經(jīng)損傷率20.0%，甲狀旁腺功能受損率12.0%。該研究結(jié)果表明，觀察組術(shù)中出血量（81.12±12.45)mL，明顯少于對(duì)照組（87.23±10.48)mL（P＜0.05）；住院時(shí)間（6.35±1.47)d，明顯少于對(duì)照組（7.14±1.56)d（P＜0.05）；觀察組喉返神經(jīng)功能損傷率6.98%，明顯低于對(duì)照組 25.58%（P＜0.05）；甲狀旁腺功能損傷率4.65%，明顯低于對(duì)照組23.26%（P＜0.05），與李繼東文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果基本一致，再次驗(yàn)證了術(shù)中顯露喉返神經(jīng)能有效保護(hù)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺功能，減少并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，全甲狀腺切除術(shù)術(shù)中顯露喉返神經(jīng)，能有效降低患者喉返神經(jīng)損傷率，減少甲狀旁腺功能低下發(fā)生率，有利于患者術(shù)后較快康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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