周劍平，陳 巍，項 軼，高蓓莉，周 敏，李慶云

(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，上海 200025)

纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)教學覆蓋扎實的理論知識和反復的臨床實踐，學習過程中應熟悉呼吸道的解剖結(jié)構(gòu)，了解纖支鏡的結(jié)構(gòu)和性能，同步加強胸部影像閱讀水平，明確纖支鏡檢查的適應癥、禁忌癥以及可能的并發(fā)癥[1-2]。在系統(tǒng)性教學基礎上，針對不同特點受訓醫(yī)生進行個體化指導，著力探索進一步改良和提高纖支鏡教學的方法和效率。

一、研究對象與方法

(一)研究對象。

選取2011年1月-2015年12月期間在本科室接受纖支鏡培訓的10名呼吸科住院醫(yī)生。由科內(nèi)6名副主任醫(yī)生職稱以上的醫(yī)生擔任培訓老師，每名受訓醫(yī)生均指定一位固定的培訓老師。

(二)研究方法及教學實施。

系統(tǒng)性培訓內(nèi)容包括三個步驟：理論學習，現(xiàn)場觀摩和模擬人操作以及在培訓老師指導下參與真實患者操作。培訓老師參考受訓醫(yī)生在不同階段的學習表現(xiàn)，針對各自薄弱環(huán)節(jié)進行個體化指導。

1．理論學習。參考現(xiàn)有纖支鏡相關教材和資料[3-4]，培訓老師對住院醫(yī)進行理論輔導；內(nèi)容包括熟悉呼吸道的正常解剖結(jié)構(gòu)，提高胸部影像學的閱讀水平，清楚纖支鏡的結(jié)構(gòu)和性能以及掌握纖支鏡的適應癥和禁忌癥。

2．現(xiàn)場觀摩和模擬人練習。在培訓老師講解下，10名住院醫(yī)生首先現(xiàn)場觀摩20例以上真實患者的纖支鏡操作，后在培訓老師的指導下，使用光纖電子支氣管鏡(BF-1T-260)在模擬人(Nakhosteen Bronchoscopy Model)上進行模擬練習。每名醫(yī)生至少獨立完成30次以上全程操作(經(jīng)口進入，進入聲門后，沿氣管走行逐步探索，了解各支氣管及其亞段開口位置)，并由培訓老師根據(jù)操作熟練程度決定是否可以參與真實患者操作。

3．個性化指導。所有受訓醫(yī)生均接受個體化指導，培訓過程中可以隨時向培訓老師提問或求助，培訓老師則根據(jù)所帶教住院醫(yī)生存在的問題予以現(xiàn)場指導和要領點撥。

(三)統(tǒng)計學分析。

二、結(jié) 果

在為期五年的培訓期內(nèi)，受訓醫(yī)生總計參與882例真實患者操作，年均每人操作(23.6±15.6)次。在操作技能的評價方面，隨著培訓時間增加，受訓醫(yī)生各項技能水平明顯改善，單次全程操作時間減少(F=135.086,P=0.000,P<0.001)；聲門通過率明顯提高(F=115.910,P=0.000,P<0.001)；段支氣管到達率也成顯著上升(F=91.618,P=0.000,P<0.001)；同步操作過程中利多卡因用量逐步減少(F=24.611,P=0.000,P<0.001)。

所有受訓醫(yī)生在各方面評價均達到合格標準，總體評價方面，全體受訓醫(yī)生平均成績?yōu)?3.7±0.7)分，并以此分為總體評價較高組(≥3.7)和總體評價較低組(<3.7)。在兩組受訓醫(yī)生的比較中，性別(χ2=1.667，P=0.197)、年齡(t=1.564,P=0.156)、學歷(χ2=0.625,P=0.429)和研究生類別(χ2=0.104,P=0.747)等方面均無顯著性差異(P>0.05)。評價較高組醫(yī)生在理論學習(t=3.192,P=0.013)、模擬人練習(t=3.651,P=0.006)以及真實患者操作(t=2.508,P=0.037)方面均顯著優(yōu)于評價較低組醫(yī)生(P<0.05)。然而，兩組醫(yī)生在實戰(zhàn)心理素質(zhì)方面(t=2.009,P=0.079)均存在不穩(wěn)定表現(xiàn)。

三、討 論

纖維支氣管鏡應用于臨床是二十世紀肺部疾病診療技術的一項革命，現(xiàn)已成為呼吸科醫(yī)生診斷和治療疾病的重要工具[5]。當前如何提高呼吸?？漆t(yī)生操作技能的教學質(zhì)量越來越得到討論和重視[6]。通過規(guī)范化培訓，將纖支鏡檢查納入到?？婆嘤栱椖恐校黾幼≡横t(yī)生的操作機會，同時采用個體化指導與系統(tǒng)性教學相結(jié)合的方式有助于提高呼吸科住院醫(yī)師的纖支鏡操作技能。在扎實的理論基礎上，掌握纖支鏡技術動作要領需要大量臨床實踐[7]，美國胸科協(xié)會建議纖支鏡初學者至少應在指導下完成100例支氣管鏡操作才能勝任這項技術[8]。本研究中，受訓醫(yī)生參與纖支鏡操作的例數(shù)隨著時間的推移而逐步增加。但不同的呼吸科住院醫(yī)生獲得的操作機會并不相同，彼此之間的差距仍然較大。

每位受訓醫(yī)生在每次操作結(jié)束后均需進行自我分析和總結(jié)，并接受培訓老師的評價和指導，就操作中的難點和疑點與培訓老師充分交流。在臨床實踐中，在培訓老師現(xiàn)場針對性指導下，受訓醫(yī)生不斷提高鏡頭調(diào)整方向、握鏡手勢、手腕與鏡體的協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)動等技術水平。隨著經(jīng)驗不斷積累，受訓醫(yī)生所需操作時間，局麻藥物用量以及操作技術的嫻熟程度均有顯著改善。

纖支鏡教學的基礎應保證受訓醫(yī)生獨立完成纖支鏡的數(shù)量以及注重心理素質(zhì)的評價和指導。此外，在現(xiàn)有系統(tǒng)教學基礎上，纖支鏡相關的教學方法應注重多元化和豐富化教學以及個體化的指導。近年來，國內(nèi)外采用模型模擬或虛擬支氣管鏡設備訓練初學者，教學形式多樣，內(nèi)容形象生動，效果值得肯定[9-10]。虛擬模擬器或高仿真模擬人可提供相對真實的臨床環(huán)境，卻無任何臨床風險，既可消除初學者的緊張，便于反復訓練，又可以通過模擬系統(tǒng)對操作者的各項技能水平進行客觀評價，從而幫助受訓者短時間內(nèi)得到強化訓練并有所提高[11-12]。需要指出的是，計算機無法模擬各種疾病的特點，需要同步提高自身臨床專業(yè)知識和閱片能力，在實踐中加以對照總結(jié)，從而不斷積累經(jīng)驗，進而提高纖支鏡技術水平[13]。同步還應制訂科學的纖支鏡考核標準，對于受訓醫(yī)生而言，學習效果得到認可，可以使他們獲得學習的成就感，增加學習的主動性、積極性和創(chuàng)造性。

四、展 望

個體化指導下的系統(tǒng)性教學方式賦予纖支鏡教學更多的多元化和創(chuàng)新性，這也將為更多的呼吸?？谱≡横t(yī)師提供良好的學習環(huán)境和氛圍。

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