李言平 林華軍

[摘要] 目的 促進(jìn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作在三甲?？漆t(yī)院順利進(jìn)行。方法 通過對(duì)該院跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算早期就診工作匯總，對(duì)75例未結(jié)算成功的患者進(jìn)行分析。結(jié)果 其原因：①醫(yī)保信息系統(tǒng)不兼容;②醫(yī)?？ㄎ丛诋?dāng)?shù)貍浒?③備案有效時(shí)間過期;④當(dāng)?shù)貍浒感畔㈠e(cuò)誤;⑤跨省醫(yī)保政策不同。結(jié)論 要加強(qiáng)各部門異地醫(yī)保直接結(jié)算工作的宣傳，增加信息系統(tǒng)支持，統(tǒng)一備案信息及備案的時(shí)效性，推動(dòng)跨省異地醫(yī)保政策中收費(fèi)目錄的統(tǒng)一。

[關(guān)鍵詞] 跨省異地直接結(jié)算;醫(yī)保;?？漆t(yī)院

[中圖分類號(hào)] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）12（c）-0049-02

2016年底國家頒布全國范圍內(nèi)開始實(shí)施異地就醫(yī)直接結(jié)算的政策，目的在于方便群眾就醫(yī)，節(jié)約患者和家屬時(shí)間與精力。異地就醫(yī)直接結(jié)算是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算，即異地參保人員完成就醫(yī)后可持社保卡（國家頒發(fā)的二代社會(huì)保障卡）直接在醫(yī)院結(jié)清應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，無需墊付全部費(fèi)用再返回參保地進(jìn)行報(bào)銷[1]。

上海東方肝膽外科醫(yī)院是世界上最大的肝膽外科專科醫(yī)院，在肝膽胰腫瘤患者手術(shù)方面具有顯著的優(yōu)勢(shì)，每年手術(shù)患者近20 000例，其中70%以上是來自國內(nèi)外該專科的疑難雜癥，患者與家屬往返報(bào)銷存在諸多不便，異地就醫(yī)直接結(jié)算的政策給他們帶來了福音，作為三甲?？频尼t(yī)保部門，如何適應(yīng)新形勢(shì)，幫助更多的異地患者實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算是擺在我們面前的難題和挑戰(zhàn)。為了更好地幫助該類患者實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算，該院經(jīng)信息科、財(cái)務(wù)科等相關(guān)部門仔細(xì)研究，在多方面共同努力下，醫(yī)院于2017年9月1日開始收治異地就醫(yī)直接結(jié)算患者?，F(xiàn)將實(shí)施情況總結(jié)匯總?cè)缦隆?/p>

1 ?對(duì)象與方法

2017年9月—2018年5月9個(gè)月的時(shí)間收治異地就醫(yī)直接近3 000人次，產(chǎn)生醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用達(dá)5 000萬元，對(duì)其中75例異地參保人未能直接異地結(jié)算進(jìn)行分析，具體原因內(nèi)容見表1。

2 ?結(jié)果

從表1中可以看出：（1）醫(yī)保信息系統(tǒng)不兼容是最主要的原因，具體分析如下：①各地區(qū)使用不同的開發(fā)軟件，每個(gè)軟件跟國家平臺(tái)對(duì)接，并嵌入當(dāng)?shù)蒯t(yī)保信息庫，導(dǎo)致信息庫中兼容內(nèi)容多，轉(zhuǎn)換次數(shù)增加，經(jīng)常出現(xiàn)部分地區(qū)異地醫(yī)保斷網(wǎng)的情況。②參保人在就醫(yī)地辦理住院手續(xù)時(shí)出現(xiàn)各式各樣的錯(cuò)誤信息，平臺(tái)中無法準(zhǔn)確顯示參保人的醫(yī)保信息。③參保人用異地社?？ㄞk理住院手續(xù)，而在結(jié)算時(shí)，參保地不能提供正確的醫(yī)保結(jié)算信息，參保人最終只能選擇自費(fèi)結(jié)算。（2）參保人對(duì)醫(yī)保政策不了解，未在參保地備案，亦不能實(shí)施異地醫(yī)保直接結(jié)算，隨著異地醫(yī)保政策的宣傳，此類問題呈下降趨勢(shì)。（3）參保人備案后不曉得備案具有一定的時(shí)效性，就醫(yī)結(jié)算時(shí)發(fā)現(xiàn)備案時(shí)間過期，無法讀取醫(yī)保信息，不能完成異地醫(yī)保直接結(jié)算。（4）當(dāng)?shù)貍浒感畔㈠e(cuò)誤是因?yàn)閭浒笗r(shí)工作人員操作失誤，給參保人轉(zhuǎn)錯(cuò)醫(yī)院，導(dǎo)致參保人就醫(yī)時(shí)無法讀取醫(yī)保信息。（5）跨省異地就醫(yī)原則上執(zhí)行就醫(yī)地的醫(yī)保支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)），醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算（統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額）原則上執(zhí)行參保地政策[2]，增加了參保人的煩惱，不知道使用哪個(gè)報(bào)銷途徑更劃算一些。

3 ?討論

3.1 ?異地就醫(yī)結(jié)算存在的主要問題

3.1.1 醫(yī)保信息系統(tǒng)欠完善 ?異地就醫(yī)直接結(jié)算流程是參保人用社?？ㄞk理住院手續(xù)，結(jié)算時(shí)就醫(yī)地讀卡，將異地就醫(yī)人員住院醫(yī)療費(fèi)用等信息經(jīng)國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)傳送至參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu);參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)大類費(fèi)用按照當(dāng)?shù)匾?guī)定進(jìn)行計(jì)算，區(qū)分參保人員個(gè)人與各項(xiàng)醫(yī)?；饝?yīng)支付的金額，并將計(jì)算結(jié)果通過國家平臺(tái)傳至就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人員直接結(jié)算異地就醫(yī)費(fèi)用[3]。

在整個(gè)結(jié)算過程中，信息支持軟件各不相同，存在多個(gè)兼容模式，并跨越多個(gè)層面，系統(tǒng)不夠完善，穩(wěn)定性欠佳，同時(shí)各地區(qū)均要嵌入當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保信息庫，增加了信息比對(duì)的難度和系統(tǒng)的不穩(wěn)定性，形成一定比例的異地直接結(jié)算失敗率。

3.1.2 備案登記 ?異地就醫(yī)直接結(jié)算的前提是就醫(yī)前在參保地進(jìn)行異地就醫(yī)備案登記。參保人員因突發(fā)疾病來不及預(yù)先辦理備案手續(xù)，或是診斷不明確，疾病疑難程度達(dá)不到轉(zhuǎn)診需要，均可導(dǎo)致患者不能預(yù)先備案登記。而該院大部分為肝膽胰重癥患者，病情相對(duì)較重，疑難程度較高，均符合轉(zhuǎn)診條件。故自開展該政策以來，異地醫(yī)?；颊叱沙掷m(xù)上漲趨勢(shì)。備案登記錯(cuò)誤信息，就醫(yī)地?zé)o法讀取參保人員信息，延長(zhǎng)參保人住院等待時(shí)間，增加了就醫(yī)地醫(yī)院中的醫(yī)患矛盾。

3.1.3 備案時(shí)間的時(shí)效性 ?備案有效時(shí)間不同，部分地區(qū)實(shí)行每次住院均需備案登記，也有部分地區(qū)實(shí)行每月或者每年登記備案。備案有效時(shí)間過短會(huì)導(dǎo)致結(jié)算時(shí)無法讀取醫(yī)保信息，故建議統(tǒng)一備案有效時(shí)間。

3.1.4 當(dāng)?shù)貍浒感畔㈠e(cuò)誤 ?參保人在備案時(shí)無法提供擬就診的醫(yī)院準(zhǔn)確名稱，或者工作人員操作失誤，醫(yī)院名稱登記錯(cuò)誤等，均導(dǎo)致異地就診時(shí)無法讀取患者的醫(yī)保信息。

3.1.5 跨省異地醫(yī)保政策不同 ?跨省異地就醫(yī)原則上執(zhí)行就醫(yī)地的醫(yī)保支付范圍及有關(guān)規(guī)定，例如該院涉及一種高價(jià)進(jìn)口耗材，上海地區(qū)屬于自費(fèi)，而在浙江部分地區(qū)屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的，故多次就診的腫瘤患者均會(huì)放棄異地就醫(yī)直接結(jié)算，作為醫(yī)院是無法區(qū)分各參保地對(duì)某個(gè)材料是否報(bào)銷，不能給參保人明確的答復(fù)，增加了參保人的困惑和醫(yī)保辦工作人員解釋的難度。

3.2 ?對(duì)策

3.2.1 各部門加強(qiáng)政策宣傳 ?在門診顯著位置設(shè)置宣傳欄，告知異地就醫(yī)流程;在出院結(jié)算窗口設(shè)置意見箱，收集異地就醫(yī)結(jié)算投訴意見和建議;工作人員不定期的到門診進(jìn)行政策問題解答，與患者進(jìn)行面對(duì)面溝通，收集異地就醫(yī)具體問題，更好地為異地就醫(yī)患者和家屬提供幫助。對(duì)該院所有服務(wù)窗口人員進(jìn)行培訓(xùn)，讓她們都了解異地就醫(yī)直接結(jié)算的政策。通過召開科室質(zhì)管員和護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議，宣講跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算相關(guān)政策，做到人人皆知，確?？缡‘惖鼐歪t(yī)政策落實(shí)到每位參保人。

3.2.2 信息系統(tǒng)支持 ?跨省異地醫(yī)保直接結(jié)算是建立在省級(jí)與國家平臺(tái)信息庫的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，優(yōu)化異地就醫(yī)操作系統(tǒng)，在保證信息安全的情況下，提高系統(tǒng)穩(wěn)定性;簡(jiǎn)化異地結(jié)算的中間流程，減少信息傳遞的環(huán)節(jié)，提高異地就醫(yī)直接結(jié)算的成功率。該院信息科將異地醫(yī)保作為單獨(dú)內(nèi)容，在信息系統(tǒng)搭建完成后，由專人負(fù)責(zé);在碰到各類信息問題時(shí)，立即聯(lián)系專員，以最短的時(shí)間內(nèi)解決問題，滿足參保人需求，減少參保人等待時(shí)間，大大提高了患者的滿意度。

3.2.3 備案信息與時(shí)效性 ?建議有關(guān)部門公開全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院名稱，方便工作人員查找，提高工作人員工作態(tài)度，確保轉(zhuǎn)診的準(zhǔn)確性，提高參保人的滿意度。各地醫(yī)保備案的有效時(shí)間建議一致，特殊的政策及時(shí)宣講。

3.2.4 跨省異地醫(yī)保政策 ?完善異地就醫(yī)的政策必須自上而下，減少各地政策差異，適度提升統(tǒng)籌層次[4]，整合報(bào)銷目錄，實(shí)現(xiàn)跨信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相關(guān)政策的銜接[5]。異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)的實(shí)施不僅有利于確保人們享受基本醫(yī)保待遇不受戶籍與地域限制，而且對(duì)于推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)全國統(tǒng)籌具有重要意義[6]。

綜上所述，異地就醫(yī)直接結(jié)算是一項(xiàng)惠民工程，各地政府應(yīng)加大異地醫(yī)保政策的推動(dòng)與宣傳。作為肝膽外科?？漆t(yī)院，面對(duì)全國肝膽疾病的就醫(yī)者，我們會(huì)更好地引導(dǎo)就醫(yī)者合理就醫(yī)，做好異地就醫(yī)政策宣教并滿足就醫(yī)者異地結(jié)算需求，同時(shí)做好異地醫(yī)保費(fèi)用使用的監(jiān)督和管理工作。

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（收稿日期：2018-09-21）