葉　紅，張　璇，鄒菁菁

(衢州市婦幼保健院，浙江 衢州 324300)

近年來，隨著會陰無保護(hù)接生技術(shù)的開展和普及，對胎頭娩出速度的控制和娩出時機(jī)的選擇有了較好的認(rèn)識，在很大程度上降低了產(chǎn)傷的發(fā)生率[1]。但是助娩胎肩方式不當(dāng)，造成的嚴(yán)重會陰裂傷和新生兒鎖骨骨折等，在一定程度上影響著產(chǎn)婦的情緒和生理功能。有效預(yù)防和減輕會陰裂傷，降低新生兒產(chǎn)傷的發(fā)生，是產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量控制的重點(diǎn)，也是產(chǎn)科臨床工作中亟待解決的問題。本研究通過回顧性分析，比較2種不同的娩肩方法對產(chǎn)婦會陰裂傷、新生兒鎖骨骨折、新生兒窒息的影響，探討改良式娩肩法的應(yīng)用價值，以期為助產(chǎn)工作提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2016年7月至2017年6月在我院自然分娩的產(chǎn)婦作為研究對象。2016年7-12月產(chǎn)婦采用常規(guī)自然娩肩法，2017年1-6月產(chǎn)婦采用改良式娩肩法。選擇產(chǎn)婦為初產(chǎn)、孕周37～42周、單胎、頭位，正常女性骨盆，無嚴(yán)重妊娠合并癥及并發(fā)癥，經(jīng)醫(yī)師診斷可經(jīng)陰道分娩，產(chǎn)婦知情同意。剔除早產(chǎn)、非頭位、多胎、經(jīng)產(chǎn)婦、會陰切開者、選擇性剖宮產(chǎn)者。將2016年7 -12月符合上述條件的產(chǎn)婦列為對照組，共435例，孕婦年齡21～37歲，平均(27.6±3.5)歲，平均孕周(38.8±1.1)周，新生兒平均體重(3287.6±353.4)g。將2017年1-6月符合上述條件的產(chǎn)婦列為觀察組，共505例，孕婦年齡20～38歲，平均(29.1±4.4)歲，平均孕周(39.1±1.1)周，新生兒平均體重(3308.4±410.3)g。2組一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組產(chǎn)婦均采用正面拆臺接生。接生的助產(chǎn)士均在產(chǎn)房工作3年以上，2016年12月底進(jìn)行了新式娩肩法培訓(xùn)。

1.2　助產(chǎn)方法

1.2.1對照組助產(chǎn)方法以常規(guī)自然分娩法分娩：待胎頭娩出，助產(chǎn)者右手仍保護(hù)會陰，立即清理呼吸道，協(xié)助胎頭復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)，左手壓前頸協(xié)助前肩從恥骨弓下先娩出，再托胎頸向上使后肩娩出，胎兒娩出后保護(hù)會陰的右手才可以放松。

1.2.2觀察組助產(chǎn)方法胎頭娩出后，首先檢查有無臍帶繞頸，如沒有或可以推下肩部，清理呼吸道，不立即助娩胎肩，而是等待胎頭完成自然復(fù)位(雙肩徑與骨盆出口前后徑相一致)，大概需要1～2次宮縮。復(fù)位完成后，助產(chǎn)者雙手抱胎頭，在宮縮開始時，囑產(chǎn)婦輕用力(如宮縮強(qiáng)則不需要用力并縮唇吹氣)，左手向下輕壓胎頸，胎兒前肩從恥骨聯(lián)合下方滑出，此時無需保護(hù)會陰；繼之左手轉(zhuǎn)到胎兒頸部下，向外并角度稍向上輕牽引緩慢娩出后肩，此時右手轉(zhuǎn)為保護(hù)會陰，不宜過緊甚至無需保護(hù)會陰，胎兒順利娩出。如胎兒有手抱后肩的情況，可在陰道口處發(fā)現(xiàn)胎兒的小手，這時助產(chǎn)者則根據(jù)宮縮的情況給予及時指導(dǎo)，助產(chǎn)者雙手抱胎頭，先角度向上輕牽引緩慢娩出后肩，然后輕壓胎頸娩出前肩，胎兒娩出。

1.3　評價指標(biāo)

(1)會陰裂傷。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版[2]：Ⅱ度裂傷指裂傷已達(dá)會陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜，向陰道后壁兩側(cè)溝延伸并向上撕裂，解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)，出血較多； Ⅲ度裂傷指裂傷向會陰深部擴(kuò)展，肛門外括約肌已斷裂，直腸黏膜尚完整；(2)新生兒窒息。生后 1分鐘 Apgar 評分≤ 7 分為新生兒窒息；(3)新生兒鎖骨骨折診斷。新生嬰兒出生24h內(nèi)由兒科和產(chǎn)科醫(yī)生對其身體實行檢查，觸摸雙側(cè)鎖骨形態(tài)，體會骨擦感，如鎖骨輪廓不清、或兩側(cè)鎖骨不對稱、或移動患兒上肢時哭鬧、或抬舉困難等鎖骨骨折可能，行X線檢查確診。

1.4　統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　2組產(chǎn)婦會陰裂傷程度比較

觀察組會陰Ⅲ度及以上裂傷發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05) ，見表1。

表1　2組產(chǎn)婦會陰裂傷程度比較 [n(%)]

2.2　2組產(chǎn)婦生產(chǎn)時新生兒鎖骨骨折率、新生兒窒息率比較

觀察組新生兒鎖骨骨折發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組新生兒窒息發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　2組產(chǎn)婦生產(chǎn)時新生兒鎖骨骨折、新生兒窒息發(fā)生率比較[n(%)]

3　討論

3.1　改良式娩肩法可降低產(chǎn)婦嚴(yán)重會陰裂傷的發(fā)生率

會陰裂傷是自然分娩過程中最為常見的損傷之一，在臨床婦產(chǎn)科極為常見[3]，而Ⅲ度內(nèi)層肛門括約肌損傷可導(dǎo)致糞失禁的發(fā)生。一項對531例患者的前瞻性研究指出,與Ⅲa、Ⅲb度會陰裂傷的患者相比，Ⅲc、Ⅳ度會陰裂傷的患者更易發(fā)生糞失禁(P<0.05)，且遠(yuǎn)期生活質(zhì)量更低[4]。助產(chǎn)士的技術(shù)與操作水平可直接影響母嬰的生命健康，自然分娩的創(chuàng)傷保護(hù)技術(shù)是助產(chǎn)士必備的技能之一，故助產(chǎn)士對于自然分娩產(chǎn)婦會陰裂傷的減輕至關(guān)重要[5]。隨著會陰無保護(hù)接生技術(shù)的開展和普及，很大程度上降低了會陰裂傷的發(fā)生，但是在助娩胎肩時，發(fā)現(xiàn)胎兒手抱肩，使肩徑相對增大，如果按常規(guī)方式壓胎頸先娩前肩，會使產(chǎn)婦會陰更加擴(kuò)張，加之胎兒肘部對會陰的沖擊，相對來說使產(chǎn)婦更加痛苦，會陰損傷更加嚴(yán)重。而改良的先娩后肩法，借助于宮縮力、肛提肌收縮力及胎兒上肢的自然伸展力，只需輕抬胎頸，后肩就可娩出，待后肩娩出后再輕壓胎頸就可使胎兒順利娩出。這樣可以盡早解除產(chǎn)婦的痛苦，使產(chǎn)婦的會陰損傷程度更小，相比較而言是一種更科學(xué)的助產(chǎn)方法。本組研究表明，改良式娩肩助產(chǎn)法的會陰Ⅲ度以上裂傷發(fā)生率低于自然分娩法(P<0.05)。

3.2　改良式娩肩法有效預(yù)防新生兒鎖骨骨折

大量的文獻(xiàn)資料顯示[6-7]，產(chǎn)程過快、胎肩未轉(zhuǎn)至與骨盆出口前后徑一致即助娩胎肩、不當(dāng)?shù)臋C(jī)械外力等是發(fā)生新生兒鎖骨骨折的重要原因。WHO的分娩指南要求[8]，胎頭娩出后自然外旋轉(zhuǎn)之前，只要胎兒無缺血征象，要至少等待1～2min，等待下一次宮縮，讓胎肩自然娩出，避免產(chǎn)程加快。本研究采用改良式娩肩法，等待胎頭完成自然復(fù)位，使胎兒雙肩徑與骨盆出口前后徑相一致，再娩胎肩可有效地預(yù)防新生兒鎖骨骨折的發(fā)生。再者，娩肩時強(qiáng)調(diào)保護(hù)會陰力度不宜過大，只是輕輕扶住會陰，甚至可以無保護(hù)會陰，給予胎兒有足夠的空間娩出。如在娩前肩時過于用力保護(hù)會陰，將使后肩受到一定程度的擠壓，使胎兒前肩鎖骨撞擊恥骨下方，這些機(jī)械外力均可引起鎖骨骨折。本組改良式娩肩助產(chǎn)法505名產(chǎn)婦的新生兒無一例發(fā)生鎖骨骨折，自然分娩法435例產(chǎn)婦的新生兒有7例發(fā)生鎖骨骨折，改良式娩肩助產(chǎn)法的新生兒鎖骨骨折發(fā)生率低于自然分娩法(P<0.05)。

3.3　改良式娩肩法不增加新生兒窒息發(fā)生率

在分娩過程中，胎頭娩出后娩肩時間長短是否造成胎兒缺氧一直存在爭議。何慧芳[9]等指出，在胎頭娩出后，等待 1～2min娩胎肩不會增加新生兒窒息的發(fā)生率。也有研究發(fā)現(xiàn)[10]，臍動脈血pH能直接揭示窒息的病理生理本質(zhì)和反映缺氧嚴(yán)重程度。胎頭娩出后，臍動脈血的pH值每分鐘下降0.14，據(jù)此估算，頭到肩娩出時間為4min是安全的時間段。但也有研究發(fā)現(xiàn)[11]，<8min的頭到肩娩出時間是安全的，并沒有使臍動脈血的pH值降至低于7.24的危險水平。從本組研究結(jié)果來看，改良式娩肩助產(chǎn)的新生兒窒息發(fā)生率與自然分娩法差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，采用改良式娩肩助產(chǎn)法能有效降低會陰裂傷的程度和新生兒產(chǎn)傷的發(fā)生，但不增加新生兒窒息的風(fēng)險，在臨床上值得推廣應(yīng)用。

2017年6月26日，蘇州某地鐵線路部分列車在ATO模式下，出現(xiàn)司機(jī)界面顯示時間不正確，以及在站臺停站時間過短的現(xiàn)象。