洪　月，蔡珂丹，徐海珍

(寧波市第二醫(yī)院，浙江 寧波 315000)

人體正常血鉀3.5～5.5mmol/L。當(dāng)血鉀>5.5mmol/L，稱為高鉀血癥。而血鉀>6.5mmol/L可致心律失常，甚至心源性猝死[1-2]。維持性血液透析(maintenance memodialysis,MHD)患者中有10%發(fā)生過高鉀血癥[3]，24%患者因高鉀血癥急診透析[4]。為有效減少高鉀血癥的發(fā)生，本透析中心對MHD高鉀血癥患者實施強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1　對象與方法

1.1　對象

收集2015年3月至2017年1月的MHD患者48例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；規(guī)律行血透>6月的尿毒癥動靜脈內(nèi)瘺患者，透析頻率3次/周，每次透析4h；意識清楚；透析前血鉀>5.5mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：近1月內(nèi)有輸血史或應(yīng)用補鉀類藥物史；2月內(nèi)出現(xiàn)感染、心力衰竭、不穩(wěn)定心絞痛、活動性肝病、創(chuàng)傷、手術(shù)及橫紋肌溶解、惡性腫瘤、溶血性疾病。48例患者按完全隨機(jī)設(shè)計分為對照組24例和干預(yù)組24例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　患者一般資料比較

1.2　方法

透析血流量250～280mL/min，透析液流量500mL/min，濃縮透析液均為康盛公司生產(chǎn)的A液+B干粉。透析器為聚砜膜透析器，膜面積1.5～1.8m2。

對照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施，包括避免高鉀食物攝入等健康宣教、發(fā)放高鉀食物的宣教單等常規(guī)護(hù)理措施。干預(yù)組則在此基礎(chǔ)上實施強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)措施，具體如下。

1.2.1成立強(qiáng)化護(hù)理小組由護(hù)士長、2名護(hù)理骨干、3名護(hù)士組成，護(hù)士長統(tǒng)一培訓(xùn)高血鉀的相關(guān)知識及護(hù)理要點；護(hù)理骨干負(fù)責(zé)制定強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)措施內(nèi)容，每月小組組織討論分析，并提出改進(jìn)意見；每位護(hù)士負(fù)責(zé)8名患者護(hù)理措施的落實。

1.2.2明確干預(yù)對象患者及照顧者為重點干預(yù)對象，進(jìn)行強(qiáng)化護(hù)理，每次10～15min，每月2～3次。確?；颊呒罢兆o(hù)者獲得正確有效的指導(dǎo)。

1.2.3尋找高鉀血癥的因素強(qiáng)化護(hù)理小組成員對干預(yù)組患者發(fā)生高鉀血癥的原因進(jìn)行調(diào)查分析，了解引起患者高鉀血癥因素。干預(yù)組24例患者發(fā)生高鉀血癥的主要原因，75.00%患者透析前24h內(nèi)進(jìn)食高鉀食物，62.50%高鉀食物未進(jìn)行降鉀處理。見表2。

表2　干預(yù)組患者發(fā)生高血鉀原因評估

1.2.4制定強(qiáng)化護(hù)理措施針對高鉀血癥的原因，除宣教減少高鉀食物的攝入外，還制定強(qiáng)化護(hù)理措施：(1)制定個性化干預(yù)健康處方。如有患者特別喜歡吃炒土豆，指導(dǎo)患者先把土豆放在開水里焯一下，去除土豆中2/3鉀，再炒土豆，減少鉀的攝入；(2)團(tuán)體健康教育。護(hù)理骨干每月對患者進(jìn)行集中團(tuán)體健康教育，接受團(tuán)體健康教育患者為5～10人，以PPT的形式進(jìn)行講解，并發(fā)放宣教單，內(nèi)容簡單通俗易懂；請血鉀控制理想者現(xiàn)身說法，分享經(jīng)驗，提高效果；(3)評估護(hù)理干預(yù)方法的有效性。監(jiān)測患者透前血鉀，對持續(xù)血鉀>5.5mmol/L的患者作為重點對象，分析未達(dá)標(biāo)原因，繼續(xù)進(jìn)行個性化指導(dǎo)干預(yù)。并把復(fù)查血鉀結(jié)果反饋給患者及家屬，使其能夠了解血鉀狀況，共同參與治療。

1.3　效果評價

干預(yù)護(hù)理后3個月、6個月進(jìn)行透析前血鉀監(jiān)測，評價強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)結(jié)果。

1.4　統(tǒng)計學(xué)處理

用SPSS19.0軟件統(tǒng)計分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

對照組和干預(yù)組患者干預(yù)前、干預(yù)3個月后、干預(yù)6個月后的血鉀水平，經(jīng)重復(fù)測量方差分析，不同時間的血鉀水平存在差異(F=46.73，P<0.001)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。干預(yù)前后的不同時間與分組存在交互效應(yīng)(F=5.763，P=0.004)；比較患者干預(yù)前、干預(yù)3個月后、干預(yù)6個月后的血鉀平均值，對照組(5.68±0.58mmol/L)與干預(yù)組(5.33±0.78mmol/L)血鉀水平存在差異(F=9.266，P=0.004)。結(jié)合表3所列2組各時段的血鉀水平，可認(rèn)為隨著干預(yù)時間的延長，血鉀水平呈下降趨勢，但干預(yù)組的下降水平比對照組更大。

表3　對照組與干預(yù)組患者護(hù)理干預(yù)前后血鉀水平(mmol/L)比較

3　討論

3.1　飲食管理

飲食管理對MHD高鉀血癥患者很重要。有研究發(fā)現(xiàn)50%患者的血鉀增高主要與HD間期攝入過多含鉀高的食物有關(guān)[5-6]，這與本研究結(jié)果相似。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)75.00%患者在透析前24h內(nèi)進(jìn)食高鉀食物。同時，本研究發(fā)現(xiàn)許多患者熟悉常見的高鉀食物，但對少見的高鉀食物認(rèn)知較少。這些是我們強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)的重點內(nèi)容，根據(jù)具體原因，重點指導(dǎo)飲食不合理的患者，提高患者防范意識，減少高鉀血癥發(fā)生率。

3.2　制訂個性化的健康處方

依從性欠佳者往往缺乏對疾病的正確認(rèn)識，不能積極配合治療[7]。陳圣娟[8]指出不斷強(qiáng)化健康教育可提高患者及家屬對高鉀血癥的認(rèn)知，有效控制鉀攝入量，降低血鉀水平。因此，在進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的時候，充分評估患者的具體情況，如知識水平、疾病的認(rèn)知程度等，制訂個性化的健康處方，最大程度幫助患者，減少高鉀血癥對患者的危害。

3.3　照護(hù)者的教育及監(jiān)管

高鉀血癥的早期臨床表現(xiàn)常不明顯，易被忽視，但容易導(dǎo)致心源性猝死[9]，因此，需早期發(fā)現(xiàn)高鉀血癥，這對照顧者提出更高要求。本研究發(fā)現(xiàn)20.83%照護(hù)者對高鉀血癥的表現(xiàn)及危害不了解，45.83%照顧者不清楚食物降鉀方法。因此，對照顧者進(jìn)行健康宣教對降低高鉀血癥的發(fā)生率，減少猝死風(fēng)險及提高依從性具有重要意義。

綜上所述，客觀分析MHD患者發(fā)生高鉀血癥的原因，采取強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)措施，提高患者依從性，對降低MHD患者的血鉀水平有重要作用。