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        體外循環(huán)心臟手術(shù)后發(fā)生胸骨深部切口感染21例治療體會

        2018-06-08 02:08:06姜曉曉
        關(guān)鍵詞:肌瓣胸骨清創(chuàng)

        姜曉曉

        胸骨正中切口是心臟外科最常用的手術(shù)入路,深部胸骨感染是體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥,甚至可以致死,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,延長住院時間、增加住院費(fèi)用。本研究回顧性分析我院近6年21例發(fā)生胸骨深部切口感染患者相關(guān)臨床資料,總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)?,F(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料2010年3月—2016年3月在我院共有1 907例年齡>17歲的患者行經(jīng)胸骨正中切口心臟手術(shù)治療,其中有21例(1.1%)發(fā)生累及胸骨的深部切口感染,對該21例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中男8例(38.1%)、女13例(61.9%);平均年齡(45.40±17.23)歲;平均體質(zhì)量(61±17)kg;行單一瓣置換術(shù)3例、二尖瓣置換+主動脈瓣置換術(shù)7例、二尖瓣置換+冠狀動脈旁路移植術(shù)4例、冠狀動脈旁路移植術(shù)5例,Bentall手術(shù)及升主動脈+全弓置換+象鼻支架隔絕術(shù)各1例。21例心臟手術(shù)后發(fā)生胸骨深部切口感染患者的具體臨床資料見表1。

        1.2 治療方法所有患者首先均采取保守治療,廣譜抗生素抗炎,部分或全部開放手術(shù)切口,充分引流,定期切口換藥清除壞死組織,保持創(chuàng)面干燥,留取拭子和采集標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測,創(chuàng)面清潔,肉芽鮮紅后可進(jìn)一步清創(chuàng)縫合。外科治療:開胸探查術(shù),采集標(biāo)本送檢病原學(xué)檢查;徹底清除感染組織,拆除鋼絲、縫線等可取異物,鋼絲擰緊再固定;清創(chuàng)后胸骨鋼絲原位“井”字再固定;胸骨壞死損傷嚴(yán)重者行胸大肌肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù),術(shù)中縱隔及皮下均留置3~5根引流管。

        2 結(jié)果

        由臨床資料可知,對于有合并癥者,如糖尿病、高血壓等,易發(fā)生切口感染,而行二次開胸手術(shù)者也易發(fā)生切口感染。21例患者的手術(shù)切口均出現(xiàn)不同程度的滲出液,伴胸骨松動等,均需行清創(chuàng)手術(shù)。緊固鋼絲后間斷縫合傷口3例,清創(chuàng)后鋼絲間斷縫合固定8例,清創(chuàng)后鋼絲“井”字縫合固定6例,胸大肌肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)4例。兩次清創(chuàng)手術(shù)2例,三次清創(chuàng)手術(shù)1例。21例患者經(jīng)相應(yīng)治療,除3例死亡外,均治愈出院。

        3 討論

        對于發(fā)生心臟外科切口感染者,可經(jīng)切口換藥、切口壓迫、再次縫合等方式治愈。但術(shù)后發(fā)生胸骨深部切口感染是一種嚴(yán)重并發(fā)癥,發(fā)生率約為1.8%[1]。研究表明,手術(shù)傷口發(fā)生深部感染的常見風(fēng)險因素包括高齡、肥胖、糖尿病、吸煙、長手術(shù)時間等[2];在非冠狀動脈搭橋手術(shù)、長時間體外循環(huán)、低體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病、術(shù)前S-肌酐升高病例中,胸骨深部切口感染發(fā)生率及其死亡率明顯增高[3]。Lander等[4]研究發(fā)現(xiàn),萬古霉素膏在術(shù)中胸骨切面的使用不能明顯降低感染率。因此,對有高危因素的患者,術(shù)前應(yīng)充分采取預(yù)防措施,包括改善患者的一般情況、控制心衰、嚴(yán)格無菌操作、正中劈開胸骨切開,盡量減少骨蠟應(yīng)用、仔細(xì)止血,盡量減少手術(shù)及體外循環(huán)時間,避免二次開胸止血及預(yù)防性應(yīng)用抗生素,術(shù)后使用胸帶固胸骨等。

        表1 21例心臟手術(shù)后發(fā)生胸骨深部切口感染患者的臨床資料

        對于深部胸骨感染的治療,應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早治療,采取增加換藥頻率、敞開引流等措施。手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)胸骨損傷情況而定,如鋼絲擰緊再固定、清創(chuàng)后胸骨鋼絲原位再固定等,胸骨壞死嚴(yán)重者行胸大肌肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)[5]。研究表明,嚴(yán)重胸骨骨髓炎及胸骨后感染者行胸大肌肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)是首選,效果良好[6]。

        本研究對于發(fā)生胸骨深部切口感染的病例,雖然采取一系列治療措施,但仍有3例死亡,死亡原因主要是并發(fā)全身嚴(yán)重敗血癥及反復(fù)心衰。綜上所述,心臟手術(shù)后發(fā)生胸骨深部切口感染者,病情一般較復(fù)雜,并存有多種不良因素,臨床治療比較棘手。因此,對于有術(shù)后發(fā)生感染的高?;颊?,在術(shù)前要有充分的認(rèn)識,做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療,以減少或避免其術(shù)后發(fā)生感染的可能。

        [1] 馬加貴,李喜元,安建雄,等.基于臨床分型的心臟外科術(shù)后深部胸骨切口感染臨床特點(diǎn)[J].中華胸心血管外科雜志,2016,32(5):294-295.

        [2] MATROS E, ARANKI SF, BAYER LR, et al. Reduction in incidence of deep sternal wound infections: random or real[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2010, 139(3): 680-685.

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        [4] LANDER HL, EJIOFOR JI, McGURK S, et al.Vancomycin paste does not reduce the incidence of deep sternal wound infection after cardiac operations[J]. Ann Thorac Surg, 2017, 103(2): 497-503.

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        [6] SPINDLER N, ETZ CD, MISFELD M, et al. Omentum flap as a salvage procedure in deep sternal wound infection[J]. Therapeutics and Clinical Risk Manage ment,2017, 13: 1077-1083.

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