戴藝芳 許沐 鐘理英 宋建榕 衣歡 鄭祥欽 林丹玫

宮頸癌是女性第二大常見(jiàn)的惡性腫瘤，手術(shù)是宮頸癌治療最主要的方法[1]。宮頸癌根治術(shù)即是在廣泛或次廣泛子宮切除術(shù)的基礎(chǔ)進(jìn)行腹盆腔的淋巴結(jié)清掃[2]。由于支配膀胱功能的自主神經(jīng)主要走行于骶前盆腔臟層筋膜的內(nèi)側(cè)，在行盆腔淋巴結(jié)清掃時(shí)，常常會(huì)導(dǎo)致該神經(jīng)纖維的損傷而導(dǎo)致排尿功能障礙，故宮頸癌根治術(shù)后都常規(guī)放置尿管導(dǎo)尿[3]。臨床上，許多患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的導(dǎo)尿后仍然發(fā)生排尿功能障礙，二次導(dǎo)尿的情況時(shí)有發(fā)生。故本研究通過(guò)對(duì)施行廣泛性全子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃的105例宮頸癌患者的臨床病例資料進(jìn)行回顧性分析，以探討宮頸癌根治術(shù)后二次導(dǎo)尿的原因及防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2014年1月—2016年12月在福建省婦幼保健院診斷為宮頸癌、并在婦科接受Ⅱ、Ⅲ型廣泛子宮切除術(shù)的105例患者的臨床資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前宮頸惡性腫瘤診斷明確；②按國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分期標(biāo)準(zhǔn)，臨床分期為Ⅰa2～Ⅱb期[4]；③術(shù)前胸部X線(xiàn)、腹部超聲等檢查無(wú)肺、肝、腹腔等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④行廣泛性全子宮切除+盆腔(和/或腹腔)淋巴結(jié)清掃術(shù)并且病理學(xué)證實(shí)切緣陰性和無(wú)肉眼所見(jiàn)陽(yáng)性淋巴結(jié)殘留。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①FIGO分期為Ⅲ和Ⅳ期腫瘤；②術(shù)中見(jiàn)腫瘤腹腔播散或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③病理學(xué)診斷資料不全者。FIGO臨床分期由兩位具有高級(jí)職稱(chēng)的婦科腫瘤醫(yī)師進(jìn)行盆腔檢查，并最終確定分期結(jié)果。

1.2 手術(shù)方式及范圍105例患者在Ⅲ型廣泛子宮切除術(shù)(即宮旁組織、陰道旁組織切除≥3 cm，陰道上段切除≥3 cm)/Ⅱ型廣泛子宮切除術(shù)(宮旁組織切除≥2 cm，陰道上段切除≥2 cm)基礎(chǔ)上，有55例行盆腔淋巴結(jié)清掃，26例行盆腔+骶前或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃，24例行盆腔+骶前+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。有6例患者施行了保留自主神經(jīng)手術(shù)。

1.3 尿管留置情況105例患者均于麻醉后術(shù)前留置導(dǎo)尿管，術(shù)后會(huì)陰護(hù)理2次/d，留置尿管并持續(xù)開(kāi)放5～14 d，繼之夾閉尿管(每2 h開(kāi)放，夜間持續(xù)開(kāi)放)2～3 d以鍛煉膀胱功能。拔除尿管后囑患者盡量排空膀胱后用B超檢測(cè)殘余尿量，若殘余尿量＞100 mL或患者不能自主排尿則予以重置導(dǎo)尿管。

1.4 觀察指標(biāo)患者的一般臨床及病理資料包括：年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、既往手術(shù)史、FIGO分期、術(shù)前治療情況、病理類(lèi)型、深肌層受侵情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、宮旁受侵情況、脈管瘤栓等。手術(shù)情況包括：手術(shù)入路、淋巴結(jié)清掃范圍、卵巢處理、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中是否輸血等。術(shù)后恢復(fù)情況包括：第一次拔尿管時(shí)間、二次導(dǎo)尿情況、術(shù)后其他并發(fā)癥情況及術(shù)后住院天數(shù)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)；在因素分析中首先使用單因素變量分析二次導(dǎo)尿的影響因素，然后將P＜0.1的相關(guān)因素，運(yùn)用logistic回歸模型進(jìn)行相關(guān)性分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般臨床及病理資料情況105例患者平均年齡(47.2±8.9)歲，平均體質(zhì)指數(shù)(BMI)為(22.6±3.1)kg/m2，其中Ⅰa2期3例、Ⅰb1期46例、Ⅰb2期18例、Ⅱa1期16例、Ⅱa2期8例、Ⅱb期14例。38例(36.2%)患者術(shù)前接受化療或放化療。病理診斷：鱗癌者92例；腺癌者10例；腺磷癌者3例。全組平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目為(26±10.1)枚/例，有21例患者伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，84例患者無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。手術(shù)方式：49例患者行腹腔鏡手術(shù)，56例患者行開(kāi)腹手術(shù)；90例患者行卵巢切除術(shù)，15例患者行卵巢移位懸吊術(shù)。有6例患者施行了保留自主神經(jīng)手術(shù)。

2.2 二次導(dǎo)尿發(fā)生情況全組術(shù)后需二次導(dǎo)尿患者59例(56.2%)，稱(chēng)二次導(dǎo)尿組；無(wú)需二次導(dǎo)尿患者46例(43.8%)，稱(chēng)無(wú)二次導(dǎo)尿組。其中術(shù)后≤7 d拔除尿管需再次導(dǎo)尿者達(dá)71.4%(25/35)，8～14 d拔除尿管需再次導(dǎo)尿者為55.0%(33/60)，15 d以后拔除則為10%(1/10)。見(jiàn)圖1。

圖1 不同尿管拔除時(shí)間人數(shù)與二次導(dǎo)尿人數(shù)情況

2.3 兩組患者一般臨床及病理資料對(duì)比與無(wú)二次導(dǎo)尿組患者比較，二次導(dǎo)尿組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，伴有脈管瘤栓病例更多，行保留自主神經(jīng)病例較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者在年齡、BMI、既往手術(shù)史、FIGO分期、術(shù)前治療、病理類(lèi)型、深肌層受侵、宮旁受侵、手術(shù)入路、淋巴結(jié)清掃范圍和卵巢處理方面比較，組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 一般臨床及病理資料在無(wú)二次導(dǎo)尿組與二次導(dǎo)尿組中的比較[例(%)]

2.4 兩組患者圍術(shù)期情況比較二次導(dǎo)尿組手術(shù)時(shí)間比無(wú)二次導(dǎo)尿組長(zhǎng)，第一次拔除尿管時(shí)間、尿路感染例數(shù)兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中失血量、術(shù)中輸血例數(shù)、術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后住院天數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

2.5 影響患者術(shù)后二次導(dǎo)尿的多因素回歸分析對(duì)于兩組單因素對(duì)比分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管瘤栓、保留自主神經(jīng)手術(shù)、手術(shù)時(shí)間、第一次尿管拔除時(shí)間和尿路感染等，運(yùn)用logistic回歸分析顯示，脈管瘤栓(P=0.035)、手術(shù)時(shí)間(P=0.032)及第一次拔除尿管時(shí)間(P=0.005)是影響宮頸癌根治術(shù)后二次導(dǎo)尿的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

3 討論

術(shù)后尿潴留是宮頸癌根治術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。有研究報(bào)道，宮頸癌根治術(shù)后有30%～70%的患者由于膀胱自主排尿功能障礙需在2周內(nèi)再次留置尿管[5]，本研究中需二次導(dǎo)尿患者比例也達(dá)56.2%。術(shù)后二次導(dǎo)尿不僅給患者帶來(lái)軀體和精神上的負(fù)擔(dān)，也明顯降低了患者的生活質(zhì)量。因此，如何在提高手術(shù)治愈率的前提下，降低術(shù)后二次導(dǎo)尿情況的發(fā)生，一直是婦科醫(yī)師所關(guān)注的焦點(diǎn)。目前許多研究認(rèn)為，宮頸癌根治術(shù)后早期尿潴留主要與手術(shù)操作明顯相關(guān)。行廣泛性子宮切除術(shù)中切除宮頸旁和陰道旁組織以及行盆腔淋巴結(jié)清掃時(shí)，支配膀胱的神經(jīng)不可避免的可能被傷及[6-7]。本研究中，二次導(dǎo)尿相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，如脈管瘤栓和手術(shù)時(shí)間是與手術(shù)直接相關(guān)的因素，脈管瘤栓患者大多數(shù)處于腫瘤進(jìn)展期，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性較大，為了實(shí)現(xiàn)根治性手術(shù)，其淋巴結(jié)清掃范圍更大，手術(shù)損傷膀胱支配神經(jīng)的可能性就越大。而對(duì)于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的患者，術(shù)野暴露時(shí)間長(zhǎng)，增加了術(shù)中對(duì)膀胱的牽拉刺激或是器械導(dǎo)致的膀胱肌損傷的幾率，使術(shù)后膀胱功能障礙的發(fā)生率也增加。此外，在單因素分析中我們發(fā)現(xiàn)保留自主神經(jīng)手術(shù)在無(wú)二次導(dǎo)尿組中的比例明顯較多，顯示其能減少術(shù)后尿潴留的發(fā)生，其多因素分析中未顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較少有關(guān)。因此，針對(duì)這些導(dǎo)致的術(shù)后排尿功能障礙的原因，在規(guī)范、根治手術(shù)的基礎(chǔ)上盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中對(duì)膀胱的牽拉刺激，對(duì)于合適的病例可采取保護(hù)盆腔自主神經(jīng)的根治手術(shù)[8]，以減少術(shù)中神經(jīng)損傷，改善患者術(shù)后排尿功能。

表2 圍手術(shù)期情況在無(wú)二次導(dǎo)尿組與二次導(dǎo)尿組中的比較[例(%)]

表3 術(shù)后二次導(dǎo)尿多因素回歸分析

另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，第一次導(dǎo)尿時(shí)間的長(zhǎng)短與二次導(dǎo)尿的發(fā)生密切相關(guān)。但是目前有關(guān)第一次拔尿管時(shí)間與二次導(dǎo)尿發(fā)生率的研究尚未見(jiàn)報(bào)道。大多數(shù)研究報(bào)道建議宮頸癌根治術(shù)后留置尿管應(yīng)持續(xù)開(kāi)放7～10 d，而后定期開(kāi)放3～5 d后停尿管[9]。也有研究認(rèn)為，可更早進(jìn)行定期開(kāi)放膀胱功能鍛煉，可以促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)[10]。本研究中我們根據(jù)患者第一次留置尿管時(shí)間的不同，觀察二次導(dǎo)尿發(fā)生的情況發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1周內(nèi)拔除尿管的患者，二次導(dǎo)尿的發(fā)生率可高達(dá)71.4%，隨著第一次尿管拔除時(shí)間的延長(zhǎng)，其二次導(dǎo)尿的發(fā)生率也逐漸下降，兩周后拔除尿管者其二次導(dǎo)尿率僅為10%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而且多因素分析顯示，第一次尿管拔除時(shí)間是影響二次導(dǎo)尿的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)于腫瘤較大、手術(shù)范圍較廣、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者，適當(dāng)延長(zhǎng)第一次留置尿管時(shí)間，可以減少二次導(dǎo)尿的發(fā)生。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)宮頸癌根治術(shù)后膀胱功能障礙需二次導(dǎo)尿的發(fā)生率較高；為了減少二次導(dǎo)尿的發(fā)生，在保證根治手術(shù)的基礎(chǔ)上應(yīng)盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)中注意保護(hù)盆腔自主神經(jīng)及膀胱、輸尿管等周?chē)K器，術(shù)后適當(dāng)延長(zhǎng)留置尿管時(shí)間，可以減少二次導(dǎo)尿的發(fā)生。

[1] TOGAMI S, KAMIO M, YANAZUME S, et al. Can pelvic lymphadenectomy be omitted in satge Ⅰa2 to Ⅱb uterine cervical cancer[J]. Int J Gynecol Cancer, 2014, 24(6): 1072-1076.

[2] 楊露，楊萍，李東林，等.腹腔鏡與開(kāi)腹行子宮廣泛性切除術(shù)治療Ⅰa2-Ⅱb期子宮頸癌安全性及有效性的比較[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2015，50(12)：915-922.

[3] 宋一一，魏旭芳，鄭惠英，等.121例宮頸癌根治術(shù)近期并發(fā)癥分析[J].腫瘤學(xué)雜志，2004，10(2):31-32.

[4] 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：291.

[5] 彭正燕，趙鋒.宮頸癌根治術(shù)后恢復(fù)自主排尿功能的護(hù)理干預(yù)[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2007，5(12)：93-94.

[6] 盛昕玫，趙衛(wèi)東，陳曦曦，等.宮頸癌腹腔鏡根治術(shù)術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及影響因素的對(duì)比研究[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2017，23(1)：20-24.

[7] 張北華，張有忠.宮頸癌手術(shù)治療及并發(fā)癥的處理[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011，17(2)：65-67.

[8] MANESCHI F, IANIRI P, SARNO M, et al. Nerve-sparing class Ⅲ-Ⅳ radical hysterectomy: urodynamic study and surgical technique[J]. Int J Gynecol Cancer, 2012, 22(4):675-680.

[9] 關(guān)珊，王楠，楊英捷.宮頸癌根治術(shù)后尿潴留臨床分析[J].貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，38(6)：641-642.

[10] 吳艷霞，楊波，郝明，等.宮頸癌根治術(shù)后留置尿管相關(guān)性泌尿系感染的臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(21)：4503-4505.