曾莉

（四川省宜賓川南體育骨科醫(yī)院 四川 宜賓 644007）

當(dāng)前，隨著高危病人接受下肢手術(shù)的情況不斷增加，麻醉選擇及管理的難度也不斷提升。高危病人本身病情嚴(yán)重，對(duì)手術(shù)及麻醉的耐受力往往不佳，因此選擇確切有效的麻醉方法非常關(guān)鍵[1]。近幾年，隨著神經(jīng)刺激器在臨床麻醉的廣泛使用，借助刺激器可以定位腰叢（股神經(jīng)）——坐骨神經(jīng)阻滯，這樣可以取得下肢完全麻醉，并且還可以避免全身麻醉對(duì)循環(huán)呼吸系統(tǒng)的影響，有效避免椎管內(nèi)麻醉出血情況，這樣使得高危病患手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大降低[2]。本研究就具體探討了神經(jīng)刺激器定位腰叢（股神經(jīng)）——坐骨神經(jīng)阻滯在高危病人下肢手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月—2018年1月本院收治的210例行下肢手術(shù)的患者為研究對(duì)象，依據(jù)患者疾病嚴(yán)重程度在手術(shù)時(shí)使用不同的麻醉方法，其中125例行傳統(tǒng)硬膜外穿刺麻醉，85例為高危病患，行神經(jīng)刺激器定位腰叢（股神經(jīng)）——坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的方法。210例患者中有男132例，女78例；年齡57～94歲，平均年齡（65.7±4.5）歲。所有患者均符合下肢手術(shù)適應(yīng)癥，且在術(shù)前患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

125例行傳統(tǒng)硬膜外穿刺麻醉，主要以L2-3，L3-4作為穿刺點(diǎn)，使用的麻醉藥物為2%的利多卡因試探，0.894%的甲磺酸羅哌卡因維持，在麻醉過程中，采取連續(xù)硬膜外的麻醉方法，根據(jù)患者術(shù)中情況追加藥物以維持麻醉。

85例高危病患在下肢手術(shù)時(shí)應(yīng)用神經(jīng)刺激器定位腰叢（股神經(jīng)）—坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的方法，主要麻醉方法如下：患者均禁食8h，在患者如手術(shù)室后開放靜脈通道，輸注8ml/（kg·h）的乳酸鈉林格氏液，并應(yīng)用多功能檢測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)患者心電圖、平均動(dòng)脈壓、心率基本情況。面罩吸氧并且給予患者靜脈注射0.01～0.03mg/kg的咪達(dá)唑侖、0.5～1μg/kg的枸櫞酸芬太尼后開始進(jìn)行神經(jīng)阻滯操作。

定位方法：患者患肢向上側(cè)臥，收腹屈膝，放松肢體。腰叢定位主要以兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線相交，向尾側(cè)0.5cm～1cm，向患側(cè)旁開3.5～4.5cm，垂直進(jìn)針5.0～8.0cm，以此作為腰叢阻滯穿刺點(diǎn)；坐骨神經(jīng)定位為患肢髂后上棘突向腳端，觸摸骨感消失處（同臀裂頂端水平）為穿刺點(diǎn)，在此處垂直進(jìn)針5.0～8.0cm；股神經(jīng)定位主要在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方捫及股動(dòng)脈搏動(dòng)，于股動(dòng)脈外側(cè)1.0～2.0cm處為股神經(jīng)阻滯穿刺點(diǎn)，穿刺深度無需過深（1cm～3cm）。

麻醉方法：定位完成后，將神經(jīng)刺激器的正極同患側(cè)下肢心電圖電極片相連，負(fù)極同神經(jīng)刺激針相連，調(diào)節(jié)刺激器的輸出電流頻率為2Hz、電流大小為1mA。對(duì)皮膚進(jìn)行消毒后垂直進(jìn)針，針尖接近神經(jīng)干時(shí)可引起神經(jīng)支配區(qū)肌肉的收縮，此時(shí)將刺激器輸出電流調(diào)小至0.1～0.3mA，如果依舊可見明顯肌肉收縮運(yùn)行，回抽與穿刺針相連的注射器，無出血后各點(diǎn)緩慢注入（0.447%～0.5%）15ml～30ml的甲磺酸羅哌卡因。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）評(píng)價(jià)兩種麻醉方式的麻醉效果。優(yōu)秀：手術(shù)時(shí)完全無痛；良好：手術(shù)時(shí)有輕微疼痛，需要追加適量的芬太尼及咪唑安定；差：手術(shù)時(shí)劇烈疼痛，需要改為全麻進(jìn)行手術(shù)。（2）計(jì)量?jī)山M患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0軟件做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 麻醉效果比較

神經(jīng)刺激器定位腰叢（股神經(jīng)）——坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的麻醉優(yōu)秀率要高于傳統(tǒng)硬膜外穿刺麻醉（P＜0.05），見表1。

表1 不同麻醉方式的麻醉效果比較[n（%）]

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

在術(shù)后使用不同麻醉方法的患者均未出現(xiàn)局麻藥物中毒、神經(jīng)并發(fā)癥等情況。其中硬膜外麻醉出現(xiàn)尿儲(chǔ)留37例，給予肌注新斯的明0.5mg～1.0mg或?qū)蛱幚砗竽騼?chǔ)留得以解決。

3.討論

在臨床中，因?yàn)楦鞣N原因需要行下肢手術(shù)治療的患者越來越多，但是很多的患者屬高危病患，本身疾病嚴(yán)重，因此對(duì)麻醉的要求較高[3]。對(duì)于普通行下肢手術(shù)的患者，采取常規(guī)硬膜外穿刺麻醉的方式就可以進(jìn)行手術(shù)治療，但是對(duì)于高危病患，為了降低麻醉及手術(shù)對(duì)患者的影響，臨床中常常采取腰叢（股神經(jīng)）—坐骨神經(jīng)阻滯麻醉[4]。為了保證麻醉效果，在實(shí)際操作中常用神經(jīng)刺激器輔助定位，通過準(zhǔn)確定位將麻醉藥物注入，這樣可以使得麻醉藥物的藥效充分發(fā)揮，使得患者在手術(shù)過程中的疼痛刺激降低，無術(shù)后尿儲(chǔ)留的并發(fā)癥，也降低了硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后抗凝治療沒有時(shí)間上的限制，使的術(shù)后預(yù)防血栓的治療更積極，有效。

本次研究結(jié)果顯示，相比常規(guī)硬膜外穿刺麻醉，采取神經(jīng)刺激器定位腰叢（股神經(jīng)）—坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的麻醉優(yōu)秀率更高，患者術(shù)中疼痛感明顯降低，因此該方法對(duì)高危病人行下肢手術(shù)治療的作用突出，可以盡可能減少手術(shù)及麻醉藥物對(duì)患者的刺激，進(jìn)而改善患者的癥狀。并且研究結(jié)果還顯示，采取兩種不同麻醉方式輔助下肢手術(shù)治療的患者，術(shù)后也無明顯并發(fā)癥發(fā)生，這也表明神經(jīng)刺激器定位腰叢（股神經(jīng)）—坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的安全性較高，因此值得在臨床中推廣應(yīng)用。

[1]朱貴芹,朱霞,鄭閩江,等.超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀定位腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯在危重患者下肢手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29(11):1091-1093.

[2]王香梅,董雨.外周神經(jīng)刺激器定位行腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉在下肢手術(shù)中的效果觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,v.24(5):545-547.

[3]古志強(qiáng),周玉,李有哲,等.神經(jīng)刺激器定位阻滯麻醉在老年患者單側(cè)下肢手術(shù)中的應(yīng)用分析[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2015,22(s1).

[4]董嬌嬌,趙施施,林勝仙,等.年齡因素對(duì)患者腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯時(shí)羅哌卡因藥代動(dòng)力學(xué)的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,2016,36(7):839-842.