趙旭燕，程 芮，白 皛，杜 勁，張 丹，趙彥功

諸多武警軍事作業(yè)均具有高風(fēng)險性和高應(yīng)激性，不論是作戰(zhàn)演練還是在平時應(yīng)對突發(fā)事件中，武警戰(zhàn)士均要承受強(qiáng)大的體力負(fù)荷及巨大的心理壓力。因此，預(yù)測武警戰(zhàn)士在應(yīng)激狀態(tài)下惡性心律失常發(fā)生的可能，有針對性地給予預(yù)防措施，對減少非戰(zhàn)斗性減員具有重要的意義。微伏級T波電交替(microvolt T wave alternans, MTWA) 與室性心律失常、心源性猝死之間有著極為密切的聯(lián)系[1]。多項(xiàng)研究表明，MTWA預(yù)測惡性心律失常和心臟性猝死與電生理檢查具有高度一致性[2,3]。本研究旨在探討高強(qiáng)度訓(xùn)練這種應(yīng)激狀態(tài)下，受訓(xùn)軍人心律失常和MTWA變化的情況，為部隊(duì)減少過度負(fù)荷訓(xùn)練造成的心律失常及猝死提供預(yù)警依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2017-09武警特種警察學(xué)院戰(zhàn)士學(xué)員272名，年齡19～23歲。入選標(biāo)準(zhǔn)為體檢合格，無器質(zhì)病變者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：急性感染者、3個月內(nèi)有外傷史者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有入選者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 分組 訓(xùn)練組：參加任職強(qiáng)化訓(xùn)練的戰(zhàn)士學(xué)員128名，每人配戴動態(tài)心電圖24 h，分批共7 d完成檢查。對照組：只參加日?；A(chǔ)訓(xùn)練的學(xué)員144名，每人配戴動態(tài)心電圖24 h，分批共8 d完成檢查。剔除電極片脫落導(dǎo)致數(shù)據(jù)脫載或干擾嚴(yán)重?zé)o法分析數(shù)據(jù)者。

1.2.2 儀器 采用北京世紀(jì)今科科技有限公司MIC-12H型動態(tài)心電圖記錄儀及分析系統(tǒng)進(jìn)行分析。

1.2.3 MTWA測定 應(yīng)用MIC-12H型動態(tài)心電圖記錄儀分析系統(tǒng)中MTWA測量軟件，計(jì)算受試者動態(tài)心電圖記錄中最高心率及早晨9:00開始連續(xù)30對竇性心律中T波振幅變化時域值。

2 結(jié) 果

訓(xùn)練組有10名戰(zhàn)士因出汗較多致電極片脫落數(shù)據(jù)脫載和(或)干擾記錄退出研究，118名完成研究；對照組有6名戰(zhàn)士因數(shù)據(jù)脫載和(或)干擾記錄退出研究，138名完成本研究。

2.1 心率分析 兩組總記錄時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。訓(xùn)練組最高心率、最低心率及平均心率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組武警戰(zhàn)士記錄時間與心率變化

注：與對照組相比，①P<0.05

2.2 心律失常發(fā)生情況 訓(xùn)練組房性期前收縮發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但平均房性期前收縮個數(shù)明顯增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；訓(xùn)練組房性心動過速的發(fā)生率(P<0.01)及平均發(fā)生房性心動過速的陣數(shù)均高于對照組(P<0.05)。室性期前收縮的發(fā)生率及平均室性期前收縮數(shù)，訓(xùn)練組明顯高于對照組(均P<0.05，表2)，訓(xùn)練組有1名出現(xiàn)短陣室性心動過速(3個連續(xù)室性期前收縮)，對照組無室性心動過速發(fā)生。

2.3 MTWA的變化 訓(xùn)練組早晨9點(diǎn)及最快心率時，30對竇性心律的MTWA分別為(8.31±1.23)μV和(10.14±1.29)μV；對照組早晨9點(diǎn)及最快心率時，MTWA分別為(5.63±1.40)μV和(7.22±1.09)μV；訓(xùn)練組早晨9：00及最快心率時30對竇性心律的MTWA均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組武警戰(zhàn)士心律失常發(fā)生情況比較

3 討 論

應(yīng)激是機(jī)體在受到體內(nèi)外各種因素刺激后，出現(xiàn)的以神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)為主的全身非特異性反應(yīng)。多項(xiàng)研究表明，各種情緒、行為和軀體的應(yīng)激能顯著增加心電的不穩(wěn)定性，誘發(fā)心律失常[4,5]。軍事應(yīng)激是在軍事活動中產(chǎn)生的一種特殊的應(yīng)激狀態(tài)。軍事應(yīng)激由于具有大強(qiáng)度、大規(guī)模、高風(fēng)險、高應(yīng)激及形式多樣等特點(diǎn)，使軍人不僅要承受強(qiáng)大的體力負(fù)荷，更要承受巨大的心理及行為應(yīng)激，隨之而來生理健康方面的問題進(jìn)一步增多。因此，尋找有效且易于普及的預(yù)測指標(biāo)，對特殊人群針對性篩選，篩查出猝死的高?；颊?，對軍事應(yīng)激損傷醫(yī)學(xué)防護(hù)具有重要意義。

在日常醫(yī)療巡診過程中，雖有官兵主訴心悸等不適癥狀，但持續(xù)時間較短，就診時大多數(shù)癥狀已消失，普通心電圖很難撲捉到心電圖變化。動態(tài)心電圖能有效捕獲一過性的心電圖改變，可以彌補(bǔ)普通心電圖短時靜態(tài)記錄的不足。本研究利用動態(tài)心電圖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，與基礎(chǔ)訓(xùn)練比較，任職強(qiáng)化訓(xùn)練時戰(zhàn)士的平均心率、最高心率和最低心率均加快，房性心動過速、室性心動過速的發(fā)生率和平均數(shù)量均高，提示高強(qiáng)度訓(xùn)練時的應(yīng)激狀態(tài)是參訓(xùn)軍人心律失常產(chǎn)生或加重的原因之一。

由于期前收縮的發(fā)生與生理、環(huán)境和研究人群等諸多條件有關(guān)，存在較大的變異性，因此對心律失常的危險度分層及診斷有一定局限性。1981年Adam報道了動物心房起搏時，在一定條件下，貌似形態(tài)完全一致的T波之間實(shí)際上仍然存在差異，由此提出了T波電交替( T wave alternans, TWA)的概念。TWA是指竇性心律時心電圖上T波的振幅、形態(tài)在相鄰心搏間出現(xiàn)的交替變化，是心肌電活動不穩(wěn)定的標(biāo)志，反映了心肌復(fù)極不一致[6]。目前機(jī)制尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為，支配心臟的交感神經(jīng)活性增高是TWA形成神經(jīng)基礎(chǔ)，經(jīng)細(xì)胞膜鈣內(nèi)流增加可能是TWA形成的離子基礎(chǔ)[7]。越來越多的研究表明，TWA與惡性心律失常關(guān)系密切，是判斷和預(yù)測惡性心律失常的一個非常重要的指標(biāo)[1-3,8]。體表心電圖上可見的TWA十分罕見，目前TWA檢查已發(fā)展為肉眼看不見、幅度為微伏級的電交替，稱為MTWA[9]。動態(tài)心電圖時域分析法檢測MTWA，無需固定心率和時間，被檢查者可自由活動，可通過分析程序來減少噪音、偽差等的干擾，是一項(xiàng)操作簡便、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、高效的方法。

本研究應(yīng)用MIC-12H型動態(tài)心電圖記錄儀分析系統(tǒng)中的MTWA測量軟件，計(jì)算受試者動態(tài)心電圖記錄中早晨9：00及最高心率時連續(xù)30對竇性心律中T波振幅的變化時域值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組在最高心率和早晨9：00的MTWA比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示在高強(qiáng)度訓(xùn)練應(yīng)激狀態(tài)下，參訓(xùn)人員MTWA增強(qiáng)，自主神經(jīng)功能受損，心肌細(xì)胞電活動不穩(wěn)定，心律失常的發(fā)生率增高。

值得關(guān)注的是，本研究中訓(xùn)練組有1人出現(xiàn)短陣室性心動過速(3個連續(xù)室性期前收縮)，綜合其心電指標(biāo)可見，平均心率、最高心率、最低心率及MTWA均明顯高于本組相對應(yīng)指標(biāo)的均值，進(jìn)一步驗(yàn)證了心律失常的發(fā)生與受訓(xùn)軍人的精神緊張、焦慮、疲勞等應(yīng)激密切相關(guān)。

綜上所述，本研究通過探討高強(qiáng)度訓(xùn)練這種應(yīng)激狀態(tài)下，參訓(xùn)武警戰(zhàn)士心律失常發(fā)生的情況及MTWA，證實(shí)了軍事應(yīng)激可使交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，植物神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡，誘發(fā)并促進(jìn)心律失常發(fā)生，MTWA對心律失常的發(fā)生有一定的預(yù)測作用。但MTWA也有一定的局限性，如目前測量方法及陽性值無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，測量時需排除所有異位心搏等；因此，將各種無創(chuàng)評價心律失常發(fā)生的技術(shù)結(jié)合，取長補(bǔ)短，優(yōu)勢互補(bǔ)，有針對性給予相應(yīng)的干預(yù)，對于更高應(yīng)激強(qiáng)度如處置突發(fā)事件、軍事演習(xí)中參訓(xùn)官兵的心律失常預(yù)防及監(jiān)測具有重要的參考價值。

【】

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