梁子亮，王 藩，張 開，李 明，劉海峰

北京市自2017年4月8日正式啟動(dòng)醫(yī)藥分開綜合改革，醫(yī)改后一個(gè)季度的數(shù)據(jù)反映，此次北京市醫(yī)改實(shí)現(xiàn)了總體平穩(wěn)有序、符合醫(yī)改預(yù)期的目標(biāo)，總體呈現(xiàn)“五升五降” 的趨勢(shì)， 即醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)勞動(dòng)收入、可分配收入、基層診療量、醫(yī)保保障和醫(yī)療救助力度上升，藥費(fèi)、藥占比、二三級(jí)醫(yī)院診療量、大型設(shè)備檢查費(fèi)和醫(yī)保患者負(fù)擔(dān)下降[1]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入在保持基本穩(wěn)定的情況下含金量提高，對(duì)成本的補(bǔ)償作用改善。而某部隊(duì)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)改后監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)表明，其在總體一致的情況下，存在個(gè)體化的差異，這為部隊(duì)醫(yī)院管理人員比較分析問題導(dǎo)向、研究發(fā)展態(tài)勢(shì)及管理目標(biāo)提供了政策方向。

1 資料與方法

利用醫(yī)改數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，收集某部隊(duì)醫(yī)院和北京市三級(jí)醫(yī)院2016年、2017年1至6月份(醫(yī)改前2016年1月1日至6月30日，2017年1月至3月31日；醫(yī)改后2017年4月1日至6月30日)服務(wù)量、醫(yī)療收入和費(fèi)用構(gòu)成方面重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)，采用自身同比、環(huán)比對(duì)照法，與北京市三級(jí)醫(yī)院同期數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，分析改革后醫(yī)院與北京市整體情況的差異。

2 結(jié) 果

2.1 門診服務(wù)量及醫(yī)療收入變化 北京市三級(jí)醫(yī)院2017年二季度門急診服務(wù)量同比下降12%，環(huán)比下降5.68%，2016年二季度環(huán)比增長6.25%；門診收入2017年二季度同比下降0.87%，環(huán)比增長1.87%，2016年二季度環(huán)比增長5.93%。某部隊(duì)醫(yī)院2017年二季度門急診服務(wù)量同比下降22.28%，環(huán)比下降9.47%，2016年二季度環(huán)比增長0.58%；門診收入量2017年二季度同比下降14.84%，環(huán)比一季度下降4.26%，2016年二季度環(huán)比增長2.85%。

數(shù)據(jù)顯示，2016年二季度環(huán)比北京市三級(jí)醫(yī)院門診量整體上升，某部隊(duì)醫(yī)院上升不明顯，部分體現(xiàn)出患者向醫(yī)療資源優(yōu)勢(shì)區(qū)域北京及三級(jí)醫(yī)院集中的趨勢(shì)，但某部隊(duì)醫(yī)院在此區(qū)域內(nèi)優(yōu)勢(shì)不明顯，其增長水平未能達(dá)到北京市三級(jí)醫(yī)院門診服務(wù)量增加平均水平，門診醫(yī)療收入與門診服務(wù)量呈相同趨勢(shì)。2017年二季度環(huán)比北京市三級(jí)醫(yī)院門診量明顯下降，某部隊(duì)醫(yī)院下降更為明顯，充分體現(xiàn)出醫(yī)改后分級(jí)診療正在見效。但從門診收入數(shù)據(jù)來看，北京市三級(jí)醫(yī)院基本保持平穩(wěn)，說明增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)費(fèi)能夠彌補(bǔ)取消診療費(fèi)、藥品加成和降低大型設(shè)備檢查費(fèi)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療收入的影響，也起到了本次醫(yī)改價(jià)值導(dǎo)向的作用，但某部隊(duì)醫(yī)院門診收入較北京市三級(jí)醫(yī)院下降明顯。2017年二季度同比數(shù)據(jù)結(jié)果大致同上，趨勢(shì)基本一致，醫(yī)改效果更為明顯。

2.2 出院服務(wù)量及醫(yī)療收入變化 北京市三級(jí)醫(yī)院2017年二季度出院人次變化同比增長2.10%，環(huán)比增長6.20%，2016年二季度環(huán)比增長7.75%；住院收入2017年二季度同比增長4.96%，環(huán)比增長7.38%，2016年二季度環(huán)比增長10.43%；平均住院日2017年二季度同比下降0.70%，環(huán)比下降0.04%，2016年二季度環(huán)比增長0.29%。某部隊(duì)醫(yī)院2017年二季度出院人次變化同比下降15.02%，環(huán)比增長2.22%，2016年二季度環(huán)比增長4.07%；住院收入2017年二季度同比下降11.96%，環(huán)比增長12.22%，2016年二季度環(huán)比增長2.75%；平均住院日2017年二季度同比下降26.24%，環(huán)比下降24.13%，2016年二季度環(huán)比增長4.14%。

數(shù)據(jù)顯示，2016年二季度環(huán)比北京市三級(jí)醫(yī)院和某部隊(duì)醫(yī)院出院患者服務(wù)量均呈增長趨勢(shì)，出院患者住院收入也呈增長趨勢(shì)，平均住院日略有增加。2017年二季度環(huán)比，出院人次及出院患者住院收入均增長明顯，平均住院日略有下降，其中某部隊(duì)醫(yī)院出院人次增長速度放緩趨勢(shì)更為顯著。2017年二季度同比數(shù)據(jù)顯示，北京市三級(jí)醫(yī)院出院人次及出院患者住院收入基本平穩(wěn)，略有增加，但某部隊(duì)醫(yī)院降幅均超過10%，突出反映醫(yī)改后對(duì)某部隊(duì)醫(yī)院收容影響嚴(yán)重。從整體看，2017年二季度環(huán)比北京市三級(jí)醫(yī)院出院患者服務(wù)量增加6.20%，某部隊(duì)醫(yī)院增加2.22%，但出院患者住院醫(yī)療收入北京市三級(jí)醫(yī)院增長7.38%，而某部隊(duì)醫(yī)院增長12.22%，服務(wù)量的增長與收入增長比例嚴(yán)重失調(diào)，突出反映醫(yī)改后醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)構(gòu)成上需要進(jìn)一步認(rèn)真研究，尋找破解對(duì)策。

2.3 醫(yī)院醫(yī)療收入變化 北京市三級(jí)醫(yī)院2017年二季度醫(yī)療收入同比增長2.27%，環(huán)比增長4.85%，2016年二季度環(huán)比增長8.31%。某部隊(duì)醫(yī)院2017年二季度醫(yī)療收入同比下降12.96%，環(huán)比增長4.91%，2016年二季度環(huán)比增長2.78%。

數(shù)據(jù)顯示，2016年二季度環(huán)比醫(yī)療收入，某部隊(duì)醫(yī)院增長水平低于北京市三級(jí)醫(yī)院平均水平，2017年二季度同比數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院整體收入明顯下降，嚴(yán)重低于北京市三級(jí)醫(yī)院平均增長水平。2017年二季度環(huán)比數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)改后醫(yī)院整體收入與北京市三級(jí)醫(yī)院平均水平一致，說明影響醫(yī)院醫(yī)療收入的主要原因并非醫(yī)改直接造成的，更多的是來自于醫(yī)院自身發(fā)展的階段特征。

2.4 門診醫(yī)師服務(wù)變化 如表1可見，2016年二季度環(huán)比，北京市三級(jí)醫(yī)院各級(jí)醫(yī)師服務(wù)量均呈增長趨勢(shì)，而某部隊(duì)三級(jí)醫(yī)院副主任醫(yī)師和知名專家醫(yī)師服務(wù)量呈下降趨勢(shì)。2017年二季度環(huán)比數(shù)據(jù)顯示，北京市三級(jí)醫(yī)院各類醫(yī)師服務(wù)量環(huán)比均呈下降趨勢(shì)，某部隊(duì)醫(yī)院下降更為明顯，但副主任醫(yī)師服務(wù)量呈明顯增長趨勢(shì)。2017年二季度同比，北京市各級(jí)醫(yī)院各類醫(yī)師服務(wù)量同比均呈下降趨勢(shì)，某部隊(duì)醫(yī)院下降更為明顯。

2.5 CT檢查人次變化 醫(yī)改后門急診和住院患者的CT、核磁檢查量均較醫(yī)改前有顯著增加，其中門診較住院增長更為明顯，這與大型設(shè)備檢查費(fèi)用降低有直接的關(guān)系，見表2、表3。但某部隊(duì)醫(yī)院存在個(gè)體差異，其中CT檢查門急診及住院患者均較北京市增長明顯，而核磁檢查較北京市三級(jí)醫(yī)院整體相比增長緩慢，住院患者核磁檢查與2016年同期相比出現(xiàn)負(fù)增長，這可能與收容的下降密切相關(guān)，見表3。而2017年二季度CT檢查的環(huán)比數(shù)據(jù)顯示，CT住院檢查增長率顯著高于門急診患者，這一增長趨勢(shì)與北京市三級(jí)醫(yī)院正好相反，提示科室需要進(jìn)一步加強(qiáng)住院患者的院前檢查，提高收容質(zhì)量。

2.6 醫(yī)療服務(wù)收入結(jié)構(gòu)變化 從醫(yī)療服務(wù)收入結(jié)構(gòu)變化來看，醫(yī)改后門診和住院醫(yī)療服務(wù)收入中醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的結(jié)構(gòu)占比明顯增加，檢查收入和藥品收入占比均有所下降，見表4、表5。其中門急診檢查收入降低更明顯，而門急診CT、核磁的檢查量均呈增長趨勢(shì)，說明調(diào)整大型設(shè)備檢查價(jià)格對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生較大影響，工作量增加而收入降低，這對(duì)醫(yī)院內(nèi)部管理及績效考核提出挑戰(zhàn)?；?yàn)、中草藥的收入占比略有增加，這可能與醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入降低帶來的結(jié)構(gòu)性變化有關(guān)。住院患者的護(hù)理收入明顯增加，體現(xiàn)出醫(yī)改向勞動(dòng)價(jià)值的轉(zhuǎn)變，其余項(xiàng)目變化并不明顯。

表1 門診醫(yī)事服務(wù)增長量 (%)

表2 CT檢查人次變化 (%)

表3 核磁檢查人次變化 (%)

表4 門急診醫(yī)療服務(wù)收入結(jié)構(gòu)占比 (%)

表5 住院醫(yī)療服務(wù)收入占比 (%)

3 討 論

3.1 醫(yī)改對(duì)某部隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)量的影響及啟示 醫(yī)改后某部隊(duì)醫(yī)院門急診服務(wù)量呈下降趨勢(shì)，這與北京市三級(jí)醫(yī)院整體情況一致，突出說明通過取消藥品加成，擴(kuò)大基層、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品目錄，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)起到了就診分流的效果，緩解了三級(jí)醫(yī)院門急診量持續(xù)爬升的趨勢(shì)和壓力，但某部隊(duì)醫(yī)院下降趨勢(shì)更為明顯，筆者分析，這一方面與部隊(duì)編制體制調(diào)整有關(guān)，戰(zhàn)區(qū)聯(lián)勤保障、區(qū)域轉(zhuǎn)診、體系外就診等制度逐漸發(fā)揮效應(yīng)；另一方面，北京市在醫(yī)藥分開綜合改革期間，同時(shí)推行醫(yī)聯(lián)體工作，社區(qū)-基層醫(yī)院-三級(jí)醫(yī)院之間形成了區(qū)域性的上下轉(zhuǎn)診體系，但某部隊(duì)醫(yī)院并未納入?yún)^(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。門急診量的下降傳導(dǎo)至住院收容上，也表現(xiàn)出明顯的下降趨勢(shì)，但北京市三級(jí)醫(yī)院住院收容醫(yī)改后整體并未下降，且略有增長，在門急診量下降12%的情況下，住院收容尚增長2.27%，充分說明北京市三級(jí)醫(yī)院醫(yī)改前處于嚴(yán)重的過飽和狀態(tài)，醫(yī)改后明顯緩解，但尚處于飽和狀態(tài)，資源相對(duì)集中，也側(cè)面反映出醫(yī)改前北京市三級(jí)醫(yī)院看病住院難度大。而某部隊(duì)三級(jí)醫(yī)院門急診量較同期下降22.28%，收容同時(shí)下降15.02%，趨勢(shì)趨同，說明某部隊(duì)醫(yī)院在此次醫(yī)改后已處于半飽和狀態(tài)。這對(duì)醫(yī)院下一步在增加住院收容方面的啟示有以下幾點(diǎn)：一是立足三級(jí)醫(yī)院功能定位，應(yīng)對(duì)分級(jí)診療加強(qiáng)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，提升急危重癥診收治能力。二是順應(yīng)部隊(duì)編制體制調(diào)整，增強(qiáng)姓軍為兵服務(wù)能力水平，建設(shè)適應(yīng)部隊(duì)病種特點(diǎn)的科室規(guī)模。三是提升內(nèi)涵服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)收治服務(wù)水平，創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)發(fā)展[2]。

3.2 醫(yī)改對(duì)某部隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入的影響和啟示 從門急診醫(yī)療服務(wù)收入來看，醫(yī)改后，北京市三級(jí)醫(yī)院門急診醫(yī)療服務(wù)收入環(huán)比增長較2016年相比明顯放緩，由2016年二季度的環(huán)比增長5.93%調(diào)整到2017年二季度的環(huán)比增長1.87%，同比下降0.87%，基本持平，這說明通過取消藥品加成，降低大型設(shè)備檢查費(fèi)，實(shí)行藥品陽光采購，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，在有效緩解北京市三級(jí)醫(yī)院門急診量的同時(shí)，有效的控制了三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的增長，同時(shí)也反映通過增設(shè)醫(yī)師服務(wù)費(fèi)，有效的彌補(bǔ)了藥品加成對(duì)醫(yī)院收入帶來的損失，可以說，通過此次改革，有效的對(duì)患者進(jìn)行了分流，成功的控制住了患者持續(xù)向大醫(yī)院集中的趨勢(shì)，同時(shí)保持三級(jí)醫(yī)院收入穩(wěn)定，對(duì)于醫(yī)改成功實(shí)施起到關(guān)鍵作用。從住院收入來看，2016年二季度環(huán)比增長10.43%，2017年二季度環(huán)比增長7.38%，增幅明顯降低，2017年二季度同比增長4.96%，醫(yī)院總收入由2016年二季度的環(huán)比8.31%的增長率降低到4.85%，同比總收入增長僅2.27%，充分反映出北京市三級(jí)醫(yī)院在住院收容由過飽和狀態(tài)向飽和狀態(tài)調(diào)整的同時(shí)，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療總費(fèi)用也得到有效控制。某部隊(duì)醫(yī)院住院醫(yī)療收入2017年二季度同比明顯下降，但2017年二季度環(huán)比增長明顯，超過北京市三級(jí)醫(yī)院整體漲幅，筆者分析，這可能與醫(yī)改前后醫(yī)院為確保數(shù)據(jù)有效對(duì)接，針對(duì)住院患者集中辦理出入院的原因，這也是為確保同一患者一次住院期間藥品等檢查治療費(fèi)用前后一致的普遍做法，后期還需要密切關(guān)注第三、四季度的數(shù)據(jù)變化。某部隊(duì)醫(yī)院的總收入已成負(fù)增長，說明醫(yī)改后以價(jià)格調(diào)整為主導(dǎo)的分級(jí)診療模式對(duì)醫(yī)院“量”的影響，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的補(bǔ)償作用，這對(duì)醫(yī)院下一步確保收入運(yùn)營的啟示有以下幾點(diǎn)：一是轉(zhuǎn)變發(fā)展理念，內(nèi)部績效考核由收入效益型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變；二是認(rèn)清“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式，由過去簡單規(guī)模經(jīng)濟(jì)向未來復(fù)雜成本經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)變。三是大力發(fā)展特色優(yōu)勢(shì)學(xué)科，打造“品牌”知名度，擴(kuò)大區(qū)域覆蓋保障范圍，提升邊際效益[3,4]。

3.3 醫(yī)改對(duì)某部隊(duì)醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的影響和啟示 從門急診醫(yī)療收入來看，藥品收入占比在50%以上，其次是檢驗(yàn)、檢查和治療，每項(xiàng)占比在10%左右。醫(yī)改后，門診藥占比和檢查收入明顯下降，醫(yī)師服務(wù)費(fèi)取代原掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)，收入增長明顯。住院醫(yī)療服務(wù)收入中，藥品和耗材收入占比均分別在35%以上，檢查、化驗(yàn)、治療占比在5%左右，手術(shù)收入占比在3%左右，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)取代原掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)后，在住院收入的占比由原先的不足0.3%，增長到2.69%。從整體收入結(jié)構(gòu)來看，醫(yī)院藥品、耗材收入是其主要經(jīng)濟(jì)來源，其次是檢查、檢驗(yàn)和治療，最后才是手術(shù)、護(hù)理、醫(yī)事服務(wù)費(fèi)收入。隨著取消藥品加成及下一步高值耗材加成的取消，醫(yī)院主要經(jīng)濟(jì)來源中的藥品、耗材收入將為負(fù)效益；大型設(shè)備檢查、檢驗(yàn)的降價(jià)，將使這部分的收入效益大幅下降；占收入比重較小的治療、手術(shù)、護(hù)理等技術(shù)操作性服務(wù)價(jià)格隨著下一步醫(yī)改對(duì)于診療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格的調(diào)整，占比會(huì)有所增加。因此，醫(yī)改后醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的變化給醫(yī)院管理帶來的啟示有以下幾點(diǎn)：一是認(rèn)清醫(yī)改形式，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)改要求，降藥降耗優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)。二是提高檢查等大型設(shè)備使用率，創(chuàng)新開展新

技術(shù)新業(yè)務(wù)，擴(kuò)展診療服務(wù)范圍。三是優(yōu)化病種收治，鼓勵(lì)外科微創(chuàng)化，內(nèi)科外科化[5]。

通過對(duì)醫(yī)改前后各項(xiàng)醫(yī)療數(shù)據(jù)的比較對(duì)照，筆者從醫(yī)療服務(wù)量、醫(yī)療服務(wù)收入及收入結(jié)構(gòu)變化三個(gè)方面進(jìn)行了深入探討。同時(shí)，研究分析某部隊(duì)醫(yī)院與北京市三級(jí)醫(yī)院醫(yī)改后各項(xiàng)指標(biāo)差異，從三個(gè)方面就醫(yī)院面臨深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革挑戰(zhàn)提出意見建議，相信為下一步醫(yī)院內(nèi)部加強(qiáng)管理、優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)、更好的迎接軍改、醫(yī)改具有重要的指導(dǎo)意義。

【】

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